11.06.2022
Сравнение отдаленных результатов лечения детей с косолапостью
Существует множество вариантов лечения, а также вариантов оценки результатов, что не позволяет достоверно сравнивать эффективность различных подходов в лечении косолапости
ВВЕДЕНИЕ
Косолапость занимает одно из первых мест среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости врожденной косолапости у детей в России, по данным различных авторов, составляет 1-3 на 1000 новорожденных. В структуре врожденных пороков развития нижних конечностей удельный вес косолапости составляет около 40 % деформаций [1, 7, 10, 12, 13].
Большое количество мнений и теорий об этиопатогенезе врожденной косолапости затрудняет выбор раци-онального подхода к принципам лечения данной патологии. В отечественной практике существует множество консервативных (массаж и парафин, бинтование, этапное гипсование) и оперативных (тенолигаментокапсулотомии, аппаратную коррекцию по Илизарову [11, 15], артро-дезирующие операции) методов лечения деформации, что свидетельствует об отсутствии единого мнения о данной патологии. После появления метода Понсети постепенно ортопеды со всего мира начинают его использовать.
На данный момент данная техника является стартовым«золотым стандартом» лечения врожденной косолапости [8, 13, 14].
С него начинают, в большинстве случаев добиваясь удовлетворительных и хороших результатов даже в случае синдромальной косолапости [6]. При этом отечественных работ, имеющих отдаленные результаты в достоверных группах наблюдений, мы не встретили.
При высокой эффективности лечения в группе пациентов младшего возраста при несоблюдении протокола ношения брейсов увеличивается число рецидивов деформации, что требует повторного курса гипсования [2, 3].
В нашей стране в течение многих лет гипсование по В.Я. Виленскому и операция Т.С. Зацепина являются основными техниками консервативного и хирургического лечения детей с тяжелой врожденной косолапостью [5]. При этом, наблюдая результаты гипсования по Виленскому при тяжелой косолапости, приходится констатировать необходимость в последующей оперативной коррекции [4]. По данным автора (Зацепин Т.С., 1956), операция дает благоприятные результаты в 95 % наблюдений. Однако последующие исследования показали, что рецидивы деформации стопы после этой операции достигают от 33,5 до 56,8 % [3, 9]
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1993 по 2014 год в нашей клинике пролечен 741 ребенок с врожденной косолапостью. Возраст детей составил от 7 дней до 18 лет. С 1993 по 2006 год всем пациентам с врожденной косолапостью проводилась этапная коррекция по методу В.Я. Виленского, а при отсутствии положительного результата или рецидиве на фоне роста использовалось оперативное лечение по методу Т.С. Зацепина. Начиная с 1999 года мы стали применять технику плантарно-медиального и заднего релизов по N. Carroll. Данный метод использовался нами как по поводу рецидивов после лечения, так и как первичная операция. На третьем этапе работы, с 2006 года по настоящий момент, произошла смена тактики консервативного лечения с гипсования по В.Я. Виленскому на гипсование по И. Понсети. В случае рецидива компонентов деформации после лечения по И. Понсети у детей старше 3-х лет мы проводили повторное этапное гипсование и последующей пересадкой дистальной инсерции m. tibialis anterior на 3-ю клиновидную кость. В некоторых случаях при отсутствии эффекта от этапного гипсования (сохраняющийся подвывих в таранно-ладьевидном суставе, ригидный эквинус) пересадка сухожилия ПББМ дополнялась различными по объему тенолигаментокапсулотомиями. У детей старшей возрастной группы с сопутствующими тяжелыми системными заболеваниями, имеющих в анамнезе в среднем 2, 3 операции, не приведшие к успеху, выполнялись артро-дезирующие операции. Количество детей, пролеченных с использованием различных вариантов лечения, представлено в таблице 1.
Для оценки эффективности всех вышеуказанных методов лечения мы использовали три 100-балльные международные шкалы - две шкалы Американского общества хирургов стопы и голеностопного сустава (АО FAS) для заднего и среднего отделов стопы (Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO) и шкала Laaveg-Ponseti, учитывая преобладающее количество пациентов, пролеченных по методу Понсети. Из общего пролеченного нами количества пациентов проведен анализ у 329 (44,4 %). Средний срок наблюдения составил 8,6 года.
Критериями оценки было набранное количество баллов. Отличными результаты признавались при количестве набранных баллов от 90 до 100, хорошими -75-89, удовлетворительными - 50-74 и неудовлетворительными признавались оценки ниже 50 баллов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результат исследования по международным шкалам Laaveg-Ponseti, AOFAS для заднего и среднего отдела стопы представлены в таблицах 2-5
ДИСКУССИЯ
Анализ анкет показывает, что отдаленные результаты лечения врожденной косолапости по методу Понсе-ти позволяют их расценить как «хорошие» по всем трём шкалам. Другие методы в среднем расцениваются как «удовлетворительные» и «неудовлетворительные», что в большинстве случаев связано с жалобами на боли в стопах при ходьбе, ограничением движений в суставах стопы и голеностопном суставе, сохранением некоторых компонентов деформации. Все вышеперечисленное требовало использования ортопедической обуви и стелек, а также курсов физиотерапевтического лечения. Так, например, после гипсования по Виленскому, которое в последующем было дополнено операцией по Зацепину, в подавляющем большинстве анкет выяснилось, что дети жаловались на умеренную боль при ходьбе на расстояние менее 1 км, хромоту при быстрой ходьбе и беге, трудности при движении по неровной поверхности, а также при занятии спортом, необходимость использования специальной ортопедической обуви. Клинически родители отмечали ригидное варусное положение пяточной кости и тугоподвижность суставов стопы и голеностопного сустава. После артродезирования суставов заднего отдела стопы дети часто жаловались на боль в стопе при ходьбе на расстояние менее 1 км, что мы связываем с возрастающей нагрузкой на смежные суставы и постепенными их артрозными изменениями. В зависимости от тяжести релиза стопы, который мог быть локальным медиальным (капсулотомия таранноладьевидного сустава), дополняющим транспозицию сухожилия ПББМ, или включать в себя плантарно-медиальный и задний релизы, выясняется, что меньшее вмешательство на сухожильно-связочном аппарате стопы легче переносится детьми и несет в себе минимум ограничений в послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метод Понсети, отличающийся от остальных методов своей малой агрессивностью в отношении сухожильносвязочного и костно-суставного аппарата стопы, короткими сроками лечения и отсутствием необходимости пользоваться специализированной обувью, минимизирует необходимость проведения физиотерапевтического лечения, более адаптивен в отношении данной патологии и позволяет уменьшить процент инвалидности среди детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лечение детей с врожденной косолапостью методом I. Ponseti / В.Ф. Бландинский, М. Вавилов, Т.Э. Торно, А.Л. Складнева // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. С. 32-36.
2. Лечение атипичной врожденной косолапости методом Понсети / В.Ф. Бландинский, М.А. Вавилов, Т.Э. Торно, А.В. Донской // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1. С. 75-79.
3. Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Громов И.В. Рецидивы косолапости у детей после лечения по методу Понсети // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1 (67). С. 99-103.
4. Виленский В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 7. С. 36-40.
5. Зацепин ТС. Ортопедия детского и подросткового возраста. М. : Медгиз, 1956. 319 с.
6. Кенис В. М., Клычкова И.Ю., Степанова Ю.А. Метод Понсети в лечении сложных и нейрогенных форм косолапости у детей // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011. № 4. С. 67-70.
7. Клычкова И.Ю. Комплексное лечение детей старшей возрастной группы с врожденной косолапостью // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2(60). С. 125-131.
8. Клычкова И.Ю., Кенис В.М., Степанова Ю.А. Консервативное лечение врожденной косолапости: анализ результатов и перспективы // Травматология и ортопедия России. 2011. № 3 (61). С. 45-49.
9. Крестьяшин И. В. Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врожденной косолапости у детей : автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2011. 21 с.
10. К вопросу об обезболивании у детей первых месяцев жизни при выполнении чрескожной ахиллотомии в лечении врожденной косолапости по методу Понсети / В.М. Крестьяшин, С.М. Степаненко, А.О. Домарев, А.В. Исаков, И.В. Крестьяшин, О.Ю. Литенецкая, В.В. Индиенко // Дет. хирургия. 2013. № 3. С. 37-42.
11. Correction of complex foot deformities using the Ilizarov external fixator/ M. Kocaoglu, L. Eralp, A.C. Atalar, F.E. Bilen // J. Foot Ankle Surg. 2002. Vol.41, N 1. P 30-39.
12. Nogueira M.P, A.M. Ey Batlle, C.G. Alves. Is it possible to treat recurrent clubfoot with the Ponseti technique after posteromedial release ?: a preliminary study // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 5. P 1298-1305.
13. Radler C. The Ponseti method for the treatment of congenital club foot: review of the current literature and treatment recommendations // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, N 9. P 1747-1753.
14. Ponseti method for untreated idiopathic clubfeet in Nepalese patients from 1 to 6 years of age / D.A. Spiegel, O.P Shrestha, P. Sitoula, T Rajbhandary, B. Bijukachhe, A.K. Banskota // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol.467, N 5. P.1164-1170.
15. Wallander H., Hansson G., Tjernstrom B. Correction of persistent clubfoot deformities with the Ilizarov external fixator. Experience in 10 previously operated feet followed for 2-5 years // Acta Orthop. Scand. 1996. Vol. 67, N 3. P. 283-287.
Сведения об авторах:
1. Вавилов Максим Александрович - ГБУЗ ЯО «ОДКБ», г. Ярославль, врач травматолог-ортопед, к. м. н.
2. Бландинский Валерий Федорович - ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, заведующий кафедрой детской хирургии, д. м. н., профессор.
3. Громов Илья Валерьевич - ГБУЗ ЯО «ОДКБ», г. Ярославль, врач травматолог-ортопед
4. Баушев Максим Александрович - ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, студент VI курса педиатрического факультета.
Теги: косолапость
234567 Начало активности (дата): 11.06.2022 18:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: метод Виленского, операция Зацепина, метод Понсети, косолапость, шкала Midfoot Scale АО, шкала Hindfoot Scale AO, шкала Laaveg-Ponseti
12354567899
