Без решеток... Психология работы с психически больными
Несмотря на развитие науки, и в наши дни все еще продолжает существовать множество предрассудков, не совместимых с научными достижениями века. Именно старые стереотипные представления о душевнобольных привели и продолжают приводить к общественной изоляции этих больных, к интенсивному контролю за ними. Неглигация психиатрических больных, замалчивание проблем этой области медицины, более того отрицание психиатрии теперь уже ни для кого не тайна: такие явления характерны повсеместно и не раз отмечались в документах и публикациях Всемирной Организации Здравоохранения. В то же время международный опыт свидетельствует о необходимости психиатрических отделений и других лечебных заведений этого профиля, все более решительно доказывая, насколько они полезны. В больницах создаются уже не только психиатрические отделения, но и специальные психологические, психосоматические и психотерапевтические службы.
За рубежом уже существуют такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевтические отделения такого профиля), внутри которых действуют и кабинеты психиатрического профиля. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отделений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны быть разбиты и оковы еще существующих предрассудков.
Морализирующе-кодифицирующий подход - защитная реакция общества. Душевная болезнь для сторонников этого подхода сопряжена, согласно их излюбленному выражению, "с личной и общественной опасностью", естественно, что средством против такой опасности стала решетка. Такой подход стал спорным еще в эпоху появления первых законов относительно психических заболеваний и страдающих ими людей, хотя в то время возможности лечения душевных болезней были еще весьма ограниченными. Такое поведение общества, защищающегося от опасности психиатрических заболеваний решетками, приводит не только к тому, что психиатрические учреждения становятся неприступными крепостями, оно является серьезной помехой на пути выздоровления, реабилитации душевнобольных, их возвращения в коллектив, к нормальной жизни. Такой подход порождает и "психиатрию вращающихся дверей": в результате такого отношения общества, предрассудков, подозрительности душевнобольные не находят места в нормальной жизни и очень часто вскоре после выписки из психиатрических учреждений вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их постоянными жильцами.
Различие подхода отдельных народов, общественных слоев к психическим страданиям, психиатрическим заболеваниям (в одних условиях определенные болезни принимают лучше, других - хуже) указало на то, что подчас такие заболевания являются порождением лишь своеобразного подхода. Некоторые представители этой теории зашли настолько далеко, что поставили под сомнение право на существование и самого названия "психиатрические заболевания, они считают, что настало время забыть о прежнем нозологическом делении душевных болезней, стремятся оторвать психиатрию от медицинской науки в целом, говоря о
том, что между ними нет ничего общего. Такое направление получило название "антипсихиатрии", конечно, многие критические замечания сторонников этого направления правильны, но в целом оно, естественно, неприемлемо.
Устаревшие взгляды, предрассудки и предубежденность могут быть преодолены только в ходе широкой просветительной работы. Нужно всеми силами стремиться к формированию гуманного подхода, основанного на глубоком понимании, правильной оценке и уважении человеческой личности. (Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука.) Если общественное мнение станет относиться к душевнобольным не с позиций энергичной самозащиты от "опасности", а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи будут достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.
В наши дни психиатрия располагает многими возможностями благотворного влияния не только на психически больных, но и на больных совсем иных профилей.
Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, "тюремные" коридоры. Появляются новые формы, хотя поиски в этой области еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются специфические запросы данной отрасли медицины. В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него приятную, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личного платья, высокая культура питания, радио, телевидение, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полнейшая несостоятельность такого подхода, поскольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, именно оно способствует их возвращению к действительности. Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов медикаментозного лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Среди этих возможностей следует, прежде всего, подчеркнуть мысль о свободе. Глубоко ошибаются те, кто думают, что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. "Ключевая" проблема - психологическая: на свободе при хорошей постановке работы и хорошем обращении с ним психически больной человек сумеет выразиться и выразить себя. Система открытых дверей порождена требованиями не только гуманизма, но и эффективного лечения больных. Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется состоянием больного и условиями его лечения. Например, можно способствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой, если обстановка и условия жизни в семье хорошие, члены семьи проявляют глубокое внимание к больному, к его болезни. Если же близкие больного настроены враждебно, нужно всеми силами препятствовать встречам больного с ними. Очень важно понимать стремление больного к деятельности, способствовать проявлению им необходимой активности, создавать условия для этого и соответственно оценивать результаты такой активности больного. Все это входит в задачи хорошо работающего лечащего коллектива. Иными словами: благотворное влияние среды осуществляется при хорошем контакте лечащего персонала с больными, при хорошем обращении и целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным, санитаром, сестрой и больным, психиатром, сестрой и больным.
В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздействии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в психиатрических учреждениях такого метода лечения, который получил название "лечебного коллектива": при этом в результате осуществления принципов социальной психологии и групповой психотерапии продолжает улучшаться атмосфера, окружающая больных, актуализируются возможности их возвращения в общество. Работа такого коллектива базируется на нескольких важных принципах. Старой больничной иерархии противостоит демократизм лечащего коллектива, который составляет единое целое со своими подопечными - больными людьми: в таких условиях есть все необходимое для обеспечения активности, свободы, запросов больных, для проявления особенностей их личности. Конечно, ответственность по-прежнему ложится на врачей, обладающих должной подготовкой, специальными знаниями. Существенным является и принцип воздействия больных друг на друга в ходе групповых занятий, трудотерапии их сотрудничество, способствующее реабилитации. "Лечебный коллектив" стремится способствовать такому поведению больных, которое дало бы им возможность приспособиться к жизни в обществе. Третьим существенным фактором, базирующимся на двух указанных принципах, является целебная атмосфера, в которой - в противовес пассивности и полному безделью больных в прежних психиатрических учреждениях - прилагаются все усилия для активизации личности больного, благодаря чему он получает возможность вернуться в общество.
Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, впервые возникшие в Советском Союзе в 30-е годы. Здесь больных лечат, в ходе дня проводят с ними психотерапевтические занятия, а на ночь их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество вариантов этой формы лечения.
Важнейшим видом амбулаторных психиатрических учреждений в Венгрии являются неврологические диспансеры. Они предоставляют возможность лечить больных, не отрывая их от привычной среды. Свобода передвижения, обыденные ситуации, глубокое знакомство со средой, окружающей больного, сотрудничество с представителями окружения больного - все это благоприятствует успеху лечения. Значительная часть психически больных, как показывает и международный опыт, благодаря такой форме лечения никогда не попадает в больницу, излечиваясь в диспансере.
Огромное количество больных, состоящих на учете в городских и областных неврологических диспансерах, показывает, какая огромная работа ведется в интересах поддержания душевного здоровья. Диспансеры выполняют и важные общественные задачи, связанные с опекунскими делами, с проблемами определения способности больных участвовать в воспитании детей и пр. Важное значение имеет и разрешение острых, кризисных ситуаций, что позволяет предупредить тяжелые последствия. Развитие неврологических диспансеров означает и широкое распространение все более обогащающихся возможностей психиатрии. Наряду с лечением психически больных эти лечебные учреждения постепенно все более будут служить целям предупреждения психических заболеваний, охране душевного здоровья.
Различным может быть и подход к больным самого психиатра. У одного на первом плане стоит интерес к практическим вопросам лечебной деятельности, развита "терапевтическая жилка". Интерес другого психиатра может быть направлен в основном на изучение вопросов патогенеза. Третий же может быть сторонником фармакологического подхода, сущностью которого является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение. Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определенной
психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает формирующее воздействие на того, кто избрал ее. В частности, при проведении психотерапии необходимо "определенное, но решительное изменение личности врача".
Психиатрия - в противоположность различным ошибочным взглядам и предрассудкам - преобразует личность врачей-психиатров не в сторону патологии, а обогащая и расширяя ее, предоставляя тем самым возможность углубленного понимания как здоровых, нормальных, так и патологических процессов. Психиатр ставит на службу излечения больных все ценности своей личности, все свои индивидуальные способности.
Санитары, работающие с психически больными, сейчас выполняют совсем иные задачи, чем когда-то. В прежние времена в них видели стражей, физическая сила которых служила гарантией безопасности для окружающих. Роль их, предъявляемые к ним требования, а с ними и их личность изменялись по мере того, как от охраны больных в психиатрических учреждениях переходили к их лечению, основанному на глубоком понимании того или иного патологического процесса. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, принимающим соответствующее участие в его лечении. Санитар оказывает целебное воздействие не только с помощью умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, обаянием своей личности, заботой, оптимизмом. Участие, способность понять - лучшая опора для человека, попавшего в беду, ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар - целебно воздействующие факторы, одинаково эффективно влияющие "лекарства". Запросы, предъявляемые в наше время к личности человека, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, постоянно растущий уровень подготовки и, конечно, здоровая личность. В специальной литературе много раз указывалось на вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфликтов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за больными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия. Кроме привычных задач по уходу за больными (измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей) им приходится проводить и работу совсем иного качества. Многие из них осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой терапии. Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние психически больных по-разному. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноидные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада легче, чем кто-либо другой, может понять страдающего шизофренией. Однако все это не освобождает людей, осуществляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетворяют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего, это выражается в умении понять разные заявления, выражения больных, их индивидуальные особенности.
В учреждении, где хорошо налажена работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллектива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их границы. Сестра не замещает врача и не дублирует его мероприятий, она не проводит методической индивидуальной психотерапии, а работает с больным, влияет на его психику, пользуясь иными методами. Суть ее обязанностей в этой области состоит в наблюдении за патологическими проявлениями у больных, в стремлении понять их,
зарегистрировать увиденное и услышанное. Поведение и реакции сестры должны успокаивающе влиять на больных.
Как же работает сестра с психически больными? Какова психологическая техника этой работы? Терапия поведением начинается с уже упоминавшегося умения выслушать больного. Сестра многое может сделать уже благодаря своему умению понять ход мыслей больного.
В психиатрии наряду с множеством других новых устремлений весьма значительным представляется тот подход, который учитывает весь процесс ухода в целом, стремясь осуществлять в единстве и все практические мероприятия. Как уже об этом говорилось выше, в центре внимания должен находиться человек во всех его проявлениях. Суть нового подхода состоит в том, что весь процесс ухода планируется на основании индивидуальных запросов, потребностей больного. Целью является преодоление недостаточности, волнующей больного, будь то в стационаре или в ходе реабилитационной деятельности в рамках районного диспансера. Процесс начинается с наблюдения за больным, продолжается оценкой полученных результатов этого наблюдения, а затем и составлением плана ухода за больным и его исполнением. Самым важным является сохранение человеческого достоинства больного, а потому нужно всеми силами помочь ему сохранить независимость и самостоятельность. К сотрудничеству привлекается и сам больной, с которым - конечно, в зависимости от его состояния - можно обсудить план мероприятий, необходимых для его выздоровления. Ставится диагноз заболевания (он может, по мнению больного, не совпадать с тем, что поставлен врачом), оцениваются способности больного (например, может ли он самостоятельно одеваться, умываться, нормально вести себя в коллективе и т. п.). План ухода за больным строится на коррекции недостатков. В заключение оценивают план в целом, и если не достигают намеченных результатов в ходе его выполнения, то в план вносят коррективы, изменяют метод. Сторонники такого подхода стремятся к дальнейшему развитию науки ухода за душевнобольными, к совершенствованию практики в этой области, в ходе которой важную роль играют санитары и сестры.
Понять психически больного - совсем не просто. Психически больные в корне отличаются от других больных, прежде всего нарушением познавательной деятельности, правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здравому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Примером таких болезненных мыслей могут служить следующие: больные считают, что им подмешивают в пищу яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, говорят о них по радио, пишут в газетах и пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, определить патологический строй таких мыслей совсем нелегко.
Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями. Устарел тот взгляд, что при наличии у больного навязчивых или бредовых идей не может быть места возражениям. Такое направление преследовало цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчивыми или бредовыми идеями, но не содержало того современного и более высокого по своему уровняю требования, которое исходит из того, что избежания споров и столкновений самого по себе еще недостаточно, важен непосредственный интенсивный контакт с больными. В таких случаях теперь предъявляется требование понять больного, уметь подойти к каждому больному в отдельности. Естественно, снисходительной рациональности в спорах нужно избегать. Хорошая сестра умеет следовать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям в адрес лечащих их людей: "Не сестра ли подмешала мне что-то в пищу?", "Не она ли тайком лишает меня половой силы по ночам?" и т. п.
Особенно трудно понять спутанного, беспокойного больного. Разорванность, бессвязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром
экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попытаемся следить за этой речью, какой бы спутанной она ни была, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере улучшения состояния больного, ослабления спутанности повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокойный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мыслями, совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих.
В работе с психически больными важным является и умение сестер понять эмоциональный мир, мир чувств своих подопечных. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое мастерство. Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными (да и вообще за больными любого профиля) возникла на основе результатов деятельности психиатров. Высокого профессионализма требует умение понять, прочувствовать и соответственно откликнуться на все переживания больных, на чувство напряженности, на порывы страстей, которые свойственны таким больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, ревность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку.
Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной (поскольку он постоянно занят ими) после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, постоянная робость и нерешительность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Поддержка сестры, сочувствие и понимание с ее стороны очень важны для больного. Солидарность и сочувствие всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональной основы, родившихся при отсутствии методического подхода, понимания основ происходящего. К тому же следует помнить, что дача советов - задача врача. Опасно и морализаторское поведение сестры, которая таким путем пытается одним ударом разрубить Гордиев узел ("Да бросьте вы эту ужасную женщину!" - вот совет, который может дать такая "специалистка" охваченному ревностью параноидному больному).
Особенно необходимо понимание психиатрическим больным, охваченным страхами, мучительным беспокойством, тревогой. У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страхов и тревоги, панических состояний, чем в обычной медицинской практике. Тревожная депрессия у таких больных может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в безумном трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, отрешиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встречаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое проявление в двигательном беспокойстве.
Переживания страха и тревоги, апокалиптические по своей силе, могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, отравления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного страха и тревоги.
Понять эти переживания нелегко, поскольку, как об этом уже говорилось выше, здесь следует учитывать не только страхи больных, но и тех, кто их лечит.
Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой, могут выражаться в разных формах. Они не только мешают сестре понять больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного. Устрашающи многие формы психиатрических заболеваний. Особенно проблематичны те состояния страха, которые оживляют в сознании сестры подобные ситуации или чувства. Учет всего этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело ухода за психически больными, понимания и лечения их.
Страх перед самими психически больными тоже имеет не последнее значение. И хотя на современном уровне развития техники ухода и лечебной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним все-таки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физической силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожиданного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно, если сестры, санитары передают друг другу сведения об устрашающих качествах отдельных больных. Возникают настоящие мифы, повествующие об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена: такая устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием в деле его излечения.
На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром, сестрой и больным. Если в других отраслях медицины в деле установления отношений с больным, способствующих его исцелению, а значит, и наиболее целесообразных, мы руководствуемся сложившимися обычаями, правилами этики и опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказывается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, замкнувшейся в себе личностью или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, к вспышкам гнева, с больными, для которых иногда свойственны и эротические проявления, служить делу их выздоровления - задача не из простых. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, придираются ко всему, что связано с их работой.
Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. В соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать это чувство на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток в любви и внимании, могут послужить компенсацией различных обид, полученных больным в семье, в детстве или уже во взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, своей неполноценности, агрессивность.
Сейчас уже известно, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от обстоятельности профессиональных познаний, от условий работы с больными. На практике перед нами изо дня в день встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько можно приблизиться к больному? Насколько можно ему позволить приблизиться к нам? Это вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяется нашими знаниями и опытом. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие (например, депрессивный больной чувствует, что он не покинут, что его поддерживают).
Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным, что личность больного, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному, находящемуся в состоянии маниакального возбуждения, следует проявлять более пассивное и снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий.
Поддерживающее поведение также очень сложно: сестра своими чувствами, оценками выражает поддержку больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящейся каждый его удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Сестра должна учитывать все реакции больных, стремиться повысить, улучшить их самооценку. Особенно
важна поддержка замкнувшихся в себе, неспособных к приспособлению, к деятельности депрессивных больных. Такое вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с измененным состоянием сознания.
В дальнейшем нам хотелось бы особо выделить некоторые важные проблемы специальных индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: с агрессивно настроенными, отрешенными, с совершающими попытки покончить с жизнью.
В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиатрической литературе, в первый момент можно было бы подумать, что двигательное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение - явления устаревшие. К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрии были созданы возможности для того, чтобы изменились наши взгляды на эти явления. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, "бешеным", "помешанным", вредителем общества. Результат - плохое обращение с такими больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду таких неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории "индивидуальных и общественных опасностей". В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с ними и профилактика. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больными, хорошие контакты с ними часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же, по меньшей мере, способствуют тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспокойство, повышенная требовательность, раздражительность больных, причем в своей требовательности такие больные все более настойчивы и нетерпеливы. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но естественно, только тогда, когда для исполнения этих требований имеется реальная возможность. Особенно эффективно влияет выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.
Обуянный агрессивностью, больной может напасть на окружающих, им может руководить гнев, страх, стремление защититься от "опасности". При большой напряженности больного часто вспышка агрессивности вызывается, казалось бы, незначительными мелочами. Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых идей.
Особое значение имеет профилактика. Однако если вспышка агрессивности уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благоприятное воздействие личных контактов улучшает общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и отмечаются иногда вспышки агрессивности больных. Хорошая атмосфера лечебного учреждения - такая сила, которая может снижать антисоциальность больных.
Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. И не потому, что растет число замкнутых, отрешенных больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например, нейролептические средства, оказывают на больных такое воздействие, что в курсе лечения они становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому рекомендуется комбинировать современные медикаментозные средства с психотерапией и другими методами лечения. Применяемая терапия стала значительно активнее, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, как можно лучше восстанавливать их активность, продуктивность, способность к общественной деятельности. Вернуть больного к жизни - задача трудная, причем особенно сложна она в случае длительных заболеваний с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и
внимание, иногда осторожные, тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.
Отказ от пищи, "пищевой негативизм" теперь встречается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с душевнобольными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания. Лечение электрошоком, а в настоящее время - современная лекарственная терапия, соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.
Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отношении психиатрии, хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сообщения газет часто посвящены травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или вскоре после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у душевнобольных нередко наблюдается и соответствующая склонность. Это подтверждается многочисленными статистическими данными. Шизофрения в 1-5% случаев сопровождается смертельным исходом в результате самоубийства и различных несчастных случаев, аварий. Опасность возникновения несчастных случаев, конечно, может быть сокращена благодаря работе по защите от них и разумной организации. Дальнейшего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоровую атмосферу вокруг них. Таким путем можно избежать оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.
Самоубийства нигде не исключены, они наблюдаются и в открытом неврологическом отделении точно так же, как и в закрытом психиатрическом отделении. Согласно статистическим данным по некоторым психиатрическим отделениям, на 100 000 больных приходится 40 случаев самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в укромных уголках, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, например в туалетах. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые невероятные предметы, изготавливают острые "инструменты" (например, один больной ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаются под воду в ванной, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи (тряпки, полотенца) для самоповешения.
Целесообразно остановиться и на современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение "больничного невроза", который встречается при длительном пребывании больных в стационаре или при несоответствующем обращении с ними. С другой стороны, амбулаторное лечение облегчает положение стационарных учреждений, спасает их от переполненности, значительно понижающей результативность лечения. Гораздо благоприятнее и положение больного в обществе, если он лечится амбулаторно.
Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того,
чтобы их поместили в психиатрическое отделение, просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание у больного сопряжено с отсутствием критики к своему состоянию, а потому возникает необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.
Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую "единицу". Неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой на пути формирования должных контактов с больным. Благоприятно складывается ситуация, если больной охотно включается в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против воли, то гораздо сложнее добиться того, чтобы больной понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших контактов. Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных, недаром говорится: "Как аукнется, так и откликнется!" Больные нередко страдают переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним. Серьезная роль возлагается на сестер, которые постоянно находятся среди больных. Даже результаты лечения более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.
Обычно больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда его затем переводят, куда следует. Естественно, что и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому, если это возможно, то не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, различного темперамента, разных типов личности. При возникновении столкновений, трений между больными следует перегруппировать больных в палате, перевести некоторых из них оттуда; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание, а общую перестройку, которая коснулась и их.
И здесь следует остановиться на вопросе о посещении психически больных родными и близкими. Посещение больных психиатрического отделения во многом отличается от посещений других отделений. Одним из существенных отличий является то, что если в случае больных их профилей источником заболевания очень редко являются близкие им люди (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении патологических процессов у душевнобольных, в их активизации и в продолжительности заболеваний часто значительную роль играют именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или о девочке, страдающей шизофренией, и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение на посещение или запрещение посещений в психиатрических отделениях являются одним из средств лечения.
Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родственников душевнобольных в большей или меньшей мере и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, то своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.
Если окружение больного благоприятно, нет никакой необходимости запрещать его посещения родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же
посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие на больного. Особого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть "утраченные" чувства жены.
Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются тому, чтобы сюда доставили близкого им человека (прежде всего те, кто испытывает чувство собственной вины). "Нет причин помещать туда ребенка"... "Его состояние там только ухудшится"... Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечащему коллективу. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: "С ним плохо обращаются"... "Он не получает нужных лекарств", "Делается далеко не все, что нужно"... Характерно, что часто те, кто вначале так сопротивлялись и возмущались, не спешат забирать выздоровевших домой...
Несмотря на все перечисленные трудности, несмотря на то, что нередко работа с родственниками больных означает большую нагрузку, от них мы можем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного. Конечно, если можно, лучше заниматься со всей семьей сразу, а не по отдельности с ее членами. Таким путем перед специалистом открывается возможность групповой (семейной) терапии. Важность этого для лечения и реабилитации больного, для предупреждения рецидивов заболевания очевидна.
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 05.10.2014 23:56:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
