Психология повседневной работы по уходу за больными
Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными. Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно. Речь пойдет только о таких важнейших вопросах, как измерение температуры, некоторые исследования, сон больных, посещения их родственниками и близкими, питание больных, а также некоторые вопросы, связанные с симуляцией.
Повседневный вопрос, который задается больному, - есть ли у него температура. Повышение температуры тела является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике заболеваний. Однако с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре первый вопрос: нет ли воспаления легких. При высокой температуре могут быть очень мучительными плохое самочувствие, боль, жажда. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (психоз). Иногда не меньшую проблему представляет и незначительное повышение температуры. При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие у
них самых разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на температуру тела может оказывать влияние психическое состояние. Например, у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое явление даже получило специальное название "школьной температуры".
У невротиков повышение температуры может быть одним из симптомов заболевания. Чаще всего причиной изменений температуры тела у таких больных служит напряженность, столкновения с окружающими, страх, подавленность настроения. Измерения температуры, как известно, проводятся в больничных отделениях в определенное время дня, в том порядке, в каком больные размещены в палате. Целесообразно не ждать, пока очередь дойдет до беспокойных больных, а измерять им температуру в числе первых. Волнения могут повышать температуру тела даже при органических заболеваниях. В одном из больничных отделений наблюдали повышение температуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча.
Не менее существенную роль играет сон. Одним из условий здоровой жизни является ночной сон, составляющий по времени одну треть всей продолжительности нашей жизни. Органические заболевания, в том числе и нервной системы, а также наиболее часто отмечаемые статистически психические расстройства могут послужить причиной нарушения ночного сна. Различные заботы, волнения, напряженность также могут помешать человеку отключиться, спокойно отдыхать. Больному, попавшему в стационар, могут мешать отдыхать, спать самые разные причины: новая обстановка, новая постель и пр. Окружающие, соседи по палате тоже требуют приспособления к ним.
Расстройства сна могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Больной может просыпаться на рассвете и больше не засыпать и пр. В причинах расстройства сна важное место занимают различные эмоциональные нагрузки, конфликты, прежде всего переживания страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть. В других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть во сне, ночью. Нередки заявления, подобные следующему: "Если усну, то больше уже и не проснусь". Существует полезная для практики классификация расстройств сна, которая основана на продолжительности сна: если какая-либо нагрузка вызывает у обычно хорошо спящего человека расстройство сна, продолжающееся несколько дней или недель, например во время пребывания в больнице, то говорят о временной (преходящей) бессоннице; в других случаях бессонница может быть более продолжительной, но жалобы на расстройства сна более конкретны, возникают при неожиданных нагрузках, как, например, кризисные ситуации, тяжелые утраты, то говорят о краткой бессоннице. О длительной бессоннице говорят, если причина ее старая, она возникает чаще всего на почве какой-либо психической травмы. В любом случае, о какой бы форме расстройства сна ни шла речь, необходимо тщательное обследование больного. Известны такие больные, которые жалуются, что "не выспались", а наблюдения сестры свидетельствуют о том, что они спали достаточно. У стариков часто наблюдается характерная инверсия в отношении сна: ночью они бодрствуют, а днем сонливы.
С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего, следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто отмечается у невротиков, происходит это из-за чувства усталости при пробуждении. В таких случаях, как и вообще при невротических симптомах, наша цель
должна состоять не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, утверждений. Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления. Обязательно внимательно отнестись и ко всем тем чувствам, что волнуют такого больного.
Как уже упоминалось, спокойному сну часто мешают переживания страха и тревоги. Многие боятся страшных снов и потому не могут уснуть. Помочь может уже просто само словесное выражение причин страха. Это одинаково относится и к ночным кошмарам, и к снам, представляющим собой просто "устрашающую бессмыслицу". В случае если наши больные суеверны, многое можно сделать путем просто внимательного выслушивания рассказов о ночных "происшествиях", о снах. Следует проводить с такими больными просветительную работу, разъяснить им, почему неверны толкования снов на основе суеверий, сонников.
Следует сказать несколько слов и о той борьбе за сон, которая начинается с появлением бессонницы. Многие делают неимоверные усилия в стремлении уснуть, но тщетно. Так появляется напряженность. Сон с этой точки зрения можно сравнить с голубем: чем ближе мы протягиваем к нему руку, тем быстрее он улетает. В этой борьбе мы можем облегчить состояние больного, оказав ему помощь в преодолении тормозящих факторов. Выслушав жалобы, возможно, стоит лишь дать совет не стремиться изо всех сил уснуть, и этого уже может оказаться достаточно. Часто помогают и разные формы проявления внимания к больным, например, сестра завязывает глаза страдающего от бессонницы платком и предлагает так полежать спокойно. Если больной во что бы то ни стало требует снотворного, то сестра может успокоить его, пообещав лекарство, если больной будет спокойно лежать. Как правило, больные в таких случаях вскоре засыпают, до снотворного дело так и не доходит.
Внимание и находчивость обогащают врача и сестру множеством средств успокоить больного. Это могут быть разные мелкие приемы, направленные на формирование правильных привычек, связанных со сном, условий спокойного отдыха. Повыше взбить подушку, занавесить окно, погасить свет в комнате, закрыть двери, чтобы было тише, дать стакан молока - вот несколько примеров помощи таким больным. Расслабить больного, отвлечь его внимание, направить его воображение в нужное русло - все это также может помочь. Не один больной засыпает, считая про себя, вызывая приятные воспоминания, думая о дорогом и приятном ему. Это можно предложить при расстройствах сна: подумайте о приятной поездке, вспомните о чем-нибудь очень приятном и пр.
Здесь следует остановиться и на вопросе о снотворных. Больным не приходится прилагать особых усилий, чтобы получить успокаивающее, болеутоляющее или снотворное средство. Естественно, если для этого есть специальные предписания врача или же если больной и до попадания в больницу засыпал только после приема снотворного, вначале не рекомендуется вдруг запрещать прием лекарств, к которым люди привыкли. Если на основе всего вышесказанного рассматривать расстройства сна, как проявление заболевания в целом, то главной целью нашей деятельности должно быть лечение основного заболевания, соответствующая этому работа с больным. К применению снотворных следует прибегать лишь в том случае, если методами немедикаментозного лечения, используемыми в повседневной жизни, нельзя достигнуть цели. А методов таких немало: это изменения образа жизни, отказ от возбуждающих напитков (кофе, чай), физические упражнения, прогулки перед сном и пр. Есть больные, которые жалуются, что "принимали уже все, что можно было принимать". Такие утверждения, конечно, нетрудно проконтролировать, но обычно в этом нет нужды, так как речь, как правило, идет о таких невротических больных, к тому же страдающих расстройствами личности, которые действительно уже "принимали все, что можно", но помочь из этих лекарств им ничто не могло.
Даже при соответствующих показаниях давать снотворное следует до тех пор, пока не будет найден метод воздействия на основное заболевание. По ходу психотерапевтических занятий
нужно постепенно прекращать дачу снотворного. Если мы вовремя не сделаем этого, больной может на всю жизнь привыкнуть к приему снотворных.
К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, знаний, от характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно помнить о том, что люди обычно боятся неизвестного (Что со мной будут делать? Что мне нужно делать? - больные не раз задают такие и подобные вопросы) и боли (Будет очень больно?). Чувство такта и знание людей определяет, что и как можно сказать больным о предстоящих исследованиях. Особая осторожность нужна в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или "дисциплинированных" больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потливость, сердцебиение и т. п.). Повседневное явление, когда больным при взятии у них крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только при взятии крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами.
Ч. Л., молодой мужчина 20 лет, по своему служебному положению считал, что должен показывать пример своим сотрудникам, и повторно решил добровольно сдать кровь. Чувствительный молодой человек боялся всей этой процедуры, знал, что не сможет ее перенести. При кровопускании ему стало плохо, он почувствовал тошноту и глубокое отвращение. Затем он в течение многих дней чувствовал слабость, ощущал запах крови в носу и вкус ее во рту, постоянно чего-то боялся, не мог спать, стал беспокойным. Сформировалась своеобразная картина невротической ипохондрии, с выраженным чувством страха. Временами молодой человек много пил. После комплексного лечения больной успокоился и вскоре смог приступить к работе.
Особенно значительными являются рентгенологические исследования. Как правило, больные с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследований, при которых используются большие машины, разная аппаратура, электричество и пр. Рентген живет в сознании людей как поистине волшебное средство, с помощью которого можно увидеть и невидимое в глубинах человеческого организма. Больные, боящиеся опухоли мозга, просят "просветить" им череп, чаще всего это невротики, стремящиеся доказать, что у них в голове "есть что-то плохое". Однако приходится встречать и таких больных, у которых в результате проведенного рентгеновского обследования появляются различные ипохондрические жалобы: "Все это появилось после рентгена". Наблюдаются и реальные страхи ("Как бы не обожгли"). Более того, при современных познаниях многие больные боятся и вредного воздействия облучения.
По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать выводы и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя исследованиям ЭКГ, боится сердечного заболевания, больной, требующий измерения кровяного давления опасается гипертонии или кровоизлияния в мозг, а больной, просящий провести ему ректоскопию, страшится рака прямой кишки.
Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием. Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные эффекты освещения, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда
пациенты не понимают даже простейших указаний (например, повернуться к экрану, налево, направо, стать в определенную позу и пр.).
Длительные исследования могут усиливать напряженность больного (например, томография, пиелография), кроме того, названные исследования, если они проводятся при неудобном положении тела больного, означают не только физическую нагрузку, но и вызывают неприятное чувство беспомощности, зависимости.
Одной из важнейших проблем больничных будней является посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью их работы должна явиться необходимая работа с родственниками больных. Наряду с лечебной деятельностью, врачу еще требуется много сил и времени для занятий с родными больных, которые охвачены опасениями, страхами и часто предъявляют несправедливые требования и обвинения. Чрезмерно загруженным врачам эта работа иногда кажется излишней, хотя прекрасно известно, что человек и среда, больной и окружающее его общество, семья, коллеги по работе - нераздельное целое, что даже, несмотря на болезнь, отдельные индивидуумы не могут быть отделены друг от друга. Работая с родными больного, мы получаем представление о среде, в которой больной обычно живет, о его супруге, родителях, детях и пр., можем заглянуть в окружающий его мир, получить представление о той эмоциональной атмосфере, в которой он жил.
В ходе посещения больного родными мы можем получить сведения и относительно возникновения заболевания. Психогенные болезни нередко возникают в результате индукции со стороны членов семьи больного. Жалобы больного часто связаны с болезнью его близких, родных; при учете этого лечение представляет большую проблему. Врач, медицинский персонал во время посещений больных их родными встречается с этими людьми. В поведении родных и близких больного могут находить отражение, например, перфекционизм в отношении своего ребенка: стремление к тому, чтобы их ребенок был во всем само совершенство. Нередко это объясняет и причину его заболевания. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно воздействовать на поведение родных больного. Можно подготовить семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема лекарств, сотрудничества с врачом и пр. все это способствует большей стабильности излечения алкоголизма.
Забота о больном со стороны окружающих, стремление и умение понять его играют очень большую роль и оказывают значительное влияние на судьбу больного. В противоположном случае, например по отношению к больным эпилепсией, еще и сейчас существующий суеверный страх, предрассудки, ошибочное поведение наносят непоправимый вред, служат причиной изолированности больного.
Родные и близкие большинства наших больных систематически навещают их во время пребывания в больнице, должным образом заботятся о них. Те же больные, которых никто не навещает, чувствуют себя покинутыми, одинокими. Есть и больные, которых навещают чересчур часто, даже и в те дни, когда посещения больных запрещены, и к тому же без конца справляются о них по телефону. В обоих последних случаях требуется вмешательство медицинского персонала. Если есть возможность, нужно способствовать тому, чтобы родные посещали больных, особенно, если речь идет о стариках, о беспомощных людях. Врач и сестра должны проявлять особое внимание к больным, которых не навещают родные, причем как раз во время посещения других больных их близкими. Одинокого, покинутого, всеми забытого больного должна навещать сестра! В то же время следует ограничить посещения родных тех больных, которых навещают чересчур часто. Нужно объяснить таким больным,
что этим самым мы стремимся способствовать их выздоровлению, хотим устранить лишнюю нагрузку.
Если посещающие больных люди приветливы, веселы, в хорошем настроении, их оптимизм благоприятно воздействует на больных. Однако очень неприятны и весьма неблагоприятно влияют на больных такие посетители, которые затевают в палатах споры или при своем появлении, всплескивая руками, сразу же обрушивают град вопросов и восклицаний такого характера, как: "Господи, как же ты выглядишь! До чего дошел! И что это с тобой?", "Как же ты сюда попала?" и т. п. Сплетни, принесенные "подругами", нередко вызывают беспокойство больных, их ревность, домашние заботы волнуют их.
В благоприятных случаях родные и близкие больных с пониманием относятся ко всему случившемуся, готовы оказать помощь, их чувства, переживания соответствуют ситуации. Но есть и непонимающие люди, которые не способны вынести заболевание близкого человека, а потому отрицают его наличие, не желают принимать его факт к сведению. Они снова и снова обращаются к врачу с вопросом: "Скажите же, наконец, что с больным?" Но, получив ответ, они не успокаиваются, а обращаются с тем же вопросом еще не раз. Подобное поведение характерно и для некоторых больных. В случае серьезного или вообще неизлечимого заболевания такое поведение, такая реакция понятна, близкие надеются до последней минуты, что диагноз вдруг изменится, что, быть может, все-таки у больного не это страшное заболевание. В других же случаях чаще всего в требованиях, предъявляемых врачам и сестрам, в спорах и даже жалобах выражается стремление возместить тем самым свои проступки, недостаток любви и заботы по отношению к больному, удовлетворить муки нечистой совести.
Избежать работы с родными и близкими больных невозможно. Эта работа необходима. Как уже говорилось, в ходе этой работы можно получить много ценных сведений о больном, благоприятно воздействовать на его окружение. Познакомившись с родными и близкими наших больных, с характерными особенностями их личности, внимательно выслушивая их, мы получаем возможность рассеять их опасения, страхи, смягчить напряженность. Родные многих больных не писали бы бессмысленных жалоб, диктуемых подавленным настроением, если бы имели возможность более подробно изложить свои желания и проблемы врачу или сестре. Как правило, сестра не сообщает родным сведения о больном, не дает разъяснений, в принципе - это задача врача. Однако и сестрам задаются вопросы, касающиеся состояния больного. В таких случаях они должны отвечать на них на основе того общего метода, подхода, который характерен для работы всего отделения, всех его врачей. Должный подход к родным и близким больного облегчает работу врача и способствует выздоровлению пациента.
Наблюдения в области психофизиологии показали, какую важную роль играет питание в физической и психической сфере жизни человека. В связи матери с ребенком кормление младенца грудью, - основа первой в жизни человека связи, обеспечивающей его безопасность. Позднее это оказывает влияние на формирование человеческой личности посредством формирования привычек, связанных с питанием. Как питает ребенка мать? Осторожно, умело или, наоборот, грубо, когда кормит насильно, "пичкает". Это может вызвать у ребенка отрицательную реакцию, сам процесс питания может невротизировать его. Некоторые исследователи видят в этом корни алкоголизма, токсикомании.
Различные тяжелые ситуации, конфликты в жизни человека имеют самые многосторонние взаимосвязи. Например, в таких ситуациях пища (что исходит из основополагающей связи между матерью и младенцем, означающей для последнего безопасность) может "успокаивать". Известно, что пищу часто дают в виде награды, так, "хорошие" дети получают разные сладости, шоколад и пр.
Питание больных, сервировка, диета имеют большое значение и в ходе лечебной деятельности. Сейчас во всем мире значительно возросли требования к качеству, а также соответствующей сервировке пищи в больницах.
Соответствующее питание оказывает психическое воздействие на больных. В связи с должным питанием больных четкие задачи ложатся и на сестру (прежде всего диетическую). Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится больному, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают получаемую пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают ли они все при усиленном питании.
Покритиковать питание, часто безо всяких на то оснований, - человеческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, обсудить. Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.
Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко ее нарушают. Особенно трудно соблюдать диету, направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже возникнуть депрессия, могут испортиться отношения между больным и врачом. Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожирением, еда для них играет роль своеобразного наркотика, на фоне депрессии больные едят "от горя".
Целесообразнее применять диету, учитывая особенности личности данного больного, для чего нужны соответствующие знания по психологии. Следует подчеркивать не элемент "табу", не то, что запрещается, чего нельзя есть, от чего нужно отказаться, а то, что можно употреблять, что должно стать основой питания. И здесь важную роль играет не только то, что предписывает врач, но и то, как, в какой форме он это делает. Нужно проявлять понимание в отношении того, что для больного это сопряжено с отказом от многого, жертвами. Сообщение о необходимости соблюдать диету должно быть не безличным и безапелляционным, оно не должно быть констатацией того, что больной лишается многих радостей жизни: диетическая пища должна быть вкусной, и сообщение о необходимости поддержания диеты должно делать упор именно на ее положительные стороны.
Питание тяжело хронически больного человека требует большого такта и терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней боли человеку с раненой психикой. Спешка и нетерпеливость при кормлении больного лишь усиливают чувство неполноценности у подавленного, беспомощного человека, отнимают у него последнюю радость жизни. Спокойное же, полное любви и уважения отношение к больному и его питанию действительно придают силы, в то время как агрессивное поведение и вспыльчивость, раздражительность медперсонала (при спешке нетрудно и подавиться!) могут укоротить жизнь больного.
Болезнь и все сопряженные с ней превратности подвергают серьезной проверке гигиенические запросы человека, его потребность в чистоте. Человеку и без того приходится проделать долгий и нелегкий путь, пока он достигнет уровня гигиенических навыков, характерных для нормального взрослого человека, пока усвоит все связанные с поддержанием чистоты привычки. Потребность в чистоте - свойство приобретенное, а не врожденное, значение гигиены нужно понять, а навыки поддержания чистоты - усвоить. Новорожденного питает мать, она же содержит его в чистоте, ухаживает за ним. В ранний период жизни выделение мочи и кала происходит спонтанно, в зависимости от физических раздражений. Постепенно ребенок начинает ощущать дискомфорт, если он мокрый, и плачем сообщает об этом матери. Однако разрешить его проблему опять же может только мать: она кладет его в чистые пеленки. Лишь медленно, постепенно учится маленький человек самостоятельности в таких делах, как питание, а также соответствующее место и время опорожнения желудка и мочевого пузыря. В раннем детстве ребенок с удовольствием играет в песочнице, не прочь залезть в грязь и вымазаться ею, лишь значительно позже он
отказывается от таких "удовольствий", из вечно замазанного ребенка превращаясь во взрослого, соблюдающего привычные правила гигиены. Маленького ребенка купание привлекает возможностью побрызгаться, поиграть в воде с пеной, лишь позднее оно становится естественной потребностью личности, одним из элементов человеческой жизни.
Больному человеку поддерживать чистоту, соблюдать правила гигиены труднее, чистота палат нередко оставляет желать лучшего, человеку приходится быть свидетелем неприятных физиологических отправлений соседей по палате. Тяжелобольной, прикованный к постели, вынужден страдать от своей беспомощности и зависимости от медперсонала даже в деле совершения самых интимных отправлений организма. Он полностью зависит от тех, кто за ним ухаживает: он вынужден ждать, когда ему принесут судно, а если не сумеет дождаться и случится "авария", опять-таки он беспомощен и должен ждать, пока поменяют белье. Конечно, речь может идти лишь о временной беспомощности, в таких случаях надежда на то, что все это кончится, придает больному силы, помогает вынести все тяготы, связанные с болезнью. Гораздо печальнее ситуация и связанная с ней напряженность личности, если речь идет о долгих месяцах, а то и годах жизни.
Еще тяжелее положение больных, страдающих недержанием мочи или кала. Растет их беспомощность и зависимость от окружающих, а вместе с тем и глубже травмирование личности. Конечно, ситуация неодинакова у больных разного возраста, одно дело молодые, совсем иное - пожилые больные, у которых уже обычно пострадал и головной мозг, поэтому необходим индивидуальный подход при оценке беспомощности больных. Неспособность удерживать мочу и кал, нарушение в результате этого всего строя гигиены в жизни больного могут привести к дальнейшей деградации личности, что нередко можно видеть у опустившихся больных, отказавшихся от борьбы за себя. Во многих случаях отмечается регрессия такой степени, что больные, подобно младенцам, доходят до того, что играют с мочой и калом, могут размазывать его и даже брать в рот. Большой опасностью является и возникновение пролежней, особенно при недостаточном уходе за такими больными. Велика эта опасность в случае тяжелобольных, с сильной степенью регрессии личности и часто совсем неактивных, впавших в депрессию. Пролежни приносят много страданий и даже могут послужить источником осложнений, ведущих к смерти.
Страдает чувство стыдливости и тех больных, которые не могут сами мыться и содержать в порядке свое тело и постель. Напряженность и страдания вызывает бестактность медперсонала, сестер, беззастенчиво стаскивающих одеяло с больных, не считающихся с присутствием лиц иного пола. Проблемы ухода за больными, связанные с поддержанием чистоты, требуют углубленного изучения, поскольку их общие и индивидуальные взаимосвязи значительно влияют на результаты лечения. Запоры и задержка мочи, возникающие по "неизвестной причине", часто появляются именно в результате оскорбленного чувства стыда, вследствие беспомощности больного. Врач напрасно будет искать объективной патологии, в таких случаях иногда наблюдаются и ошибки при лечении этих явлений. Боязнь того, что вовремя не подадут судно, заставляет больного вообще не расставаться с ним, постоянно сидеть на нем, вызывая справедливое неудовольствие и упреки со стороны сестры и нарушая контакт с ней. Известны такие случаи, когда чрезмерное употребление слабительных при запорах приводило к недержанию кала и тем самым к новым конфликтам и дальнейшей регрессии личности.
Нельзя забывать и о том, что на процессы дефекации и мочеиспускания, как это наблюдают при отдельных психосоматических заболеваниях, могут влиять эмоциональные факторы. Отдельные впечатления и события, которые в детском возрасте влияли на указанные механизмы, в связи с заболеванием во взрослом возрасте могут выплыть на поверхность, играть роль при регрессии личности. Естественно, что при недержании мочи или кала в пожилом возрасте нельзя пренебрегать ролью поражений головного мозга, но многочисленные клинические наблюдения подчеркивают роль упомянутых психических, социальных факторов. Так, например, больной может стать полным неряхой в условиях
конфликта с окружающими, если он чувствует себя одиноким, заброшенным, изгоем. Больной, которого помещают в палату "тяжелых" больных, вскоре и сам может стать таким же, как и остальные, в результате процесса социализации. Но если проводится групповая терапия, если с больным занимаются, выполняют его пожелания и пр., если с пониманием дела подходят к данному комплексу проблем, чистота, правила гигиены будут соблюдаться даже пожилыми и тяжелобольными людьми.
На состояние больных влияет и мир впечатлений и поведение медперсонала. Недержание мочи и кала сопряжено с большими неприятностями не только для больного, но и для сестер и санитарок, для которых это представляет дополнительную нагрузку в работе. Неприятные запахи, возникающее отвращение (которого часто не удается избежать даже опытным медработникам) приводят к появлению определенной напряженности и к стремлению каким-либо путем преодолеть ее. Нередко медработники испытывают двойственные чувства к своим подопечным, призвание и сложившийся контакт с больным, с одной стороны, и совсем противоположные чувства - с другой. Иногда они досадуют на больных, в других случаях на этой почве возникают трения между самими сестрами или санитарками. Конечно, совсем иначе обстоит дело, если больной находится дома, а не в больнице, доме престарелых и т. п. В таких случаях большая нагрузка ложится на плечи родных, у которых также могут возникать двойственные чувства, а в связи с ними и угрызения совести.
Многое зависит и от того, как смотрят на недержание мочи и кала медицинские работники, ухаживающие за больным. Если они, как и сам больной, считают положение безнадежным ("все равно все напрасно"), то оно таким и будет. Если же они постараются понять больного, лучше сотрудничать с ним, постараются выполнять его желания, проявят уважение к личности страдающего человека и должный такт, то результаты не замедлят сказаться. Все это мы можем подкрепить наблюдениями, проведенными над нашими больными.
Приводимый ниже пример подчеркивает роль индивидуальных занятий с больным и всего вышеописанного. Мужчина 70 лет, страдающий общим склерозом, поступил в терапевтическое отделение главным образом по причине сильных болей в нижних конечностях и неспособности ходить. Больной находится в состоянии депрессии, утратил всякую надежду на выздоровление, подавлен, абсолютно пассивен, начал страдать недержанием. Палатная сестра терпеливо занималась с больным, всякий раз, когда она меняла ему белье, то подолгу беседовала с ним, рассказала, что когда-то была педагогом, очень любила читать. Она приносила беспомощному старику газеты, фрукты и через две недели была приятно удивлена, увидев, что больной сидит в холле и читает, сам идет в туалет. Человеку помогли взять себя в руки, стать самим собой.
В современной специальной литературе несколько изменился подход к проблемам симуляции и аггравации, которые оказались гораздо сложнее, чем считали ранее. Речь идет о трех различных явлениях:
* о симуляции - имитации целого комплекса или отдельных симптомов заболевания;
* об аггравации - преувеличении степени заболевания, его длительности;
* о несоответствующем объяснении новых или давних симптомов болезни, отдельных заболеваний, о намеренной и необоснованной связи их, например, с травмой или врачебным вмешательством ("все это с тех пор, как ударила голову", "ушибла спину" и т. п.).
Наряду с клиническими наблюдениями в таких случаях большую помощь оказывают и психодиагностические исследования. Кто симулирует болезнь? Незрелые личности, люди, страдающие различными психическими расстройствами (психопаты, социопаты), отдельные преступники. Во время второй мировой войны нацисты в Италии проводя пропаганду среди солдат, сражавшихся против них, разбрасывали листовки с ловкими советами относительно того, как можно симулировать то или иное заболевание, стремясь и таким путем ослабить
ряды врага. Симулянты реагируют на раскрытие их уловок как на оскорбление, главным образом потому, что страдают патологией личности.
Искусственно, намеренно вызванные болезни нелегко отличить от возникших обычным путем. Симулянты прибегают к самым разным методам, от простого расчесывания, порезов кожи до самых изысканных способов (подменивают мочу, чтобы доказать наличие беременности или заболевания почек, уколом иглы в уретру вызывают почечное кровотечение, приемом слабительных - брюшные жалобы, антикоагулирующими препаратами - различные кровотечения и т. п.).
Если симуляция и аггравация направлены на то, чтобы найти выход из трудного положения, то попытки продлить болезнь, подольше остаться в роли больного, нацелены на получение различных психических и психосоциальных преимуществ, льгот. Больные пытаются таким путем добиться большего внимания, любви и заботы. Со всем этим приходится встречаться спорадически, от случая к случаю. Если же такие попытки систематически повторяются, то, в конце концов, такое поведение может стабилизироваться.
Немало забот могут причинять врачу незаживающие раны симулянтов, операционные рубцы, неопределенные брюшные жалобы. Нередко их поддерживают родные и близкие, складывается своеобразная ситуация: состояние больных никак не улучшается, "врачи неспособны их вылечить". Обычно для таких больных характерно тяжелое детство, заброшенность родителями, плохое обращение с их стороны. Чаще всего это люди с расстройствами личности (психопаты, социопаты, страдающие пограничными состояниями и пр.). Главной целью их поведения является пребывание в больнице, где они могут оказаться в центре внимания. Бывают и случаи, когда, оставаясь в больнице, они пытаются таким путем удовлетворить свои потребности в наркотиках.
Трудно провести различие между симулянтами и такими больными, которые намеренно тяжело увечат себя. Такие больные чаще всего страдают серьезными психиатрическими болезнями. Такие пациенты отказываются сотрудничать с лечащим персоналом, убеждать их напрасно, в таких случаях они обычно становятся агрессивными или просто спасаются бегством. Со своими жалобами они кочуют из одной больницы в другую, истинной причины этих жалоб признавать не желают. Такое отрицание служит причиной сопротивления любым попыткам психиатрического обследования, психотерапии.
Статистические данные показывают, что с симуляцией психиатрических заболеваний чаще всего приходится встречаться у психопатов. Часто на основе одного-единственного исследования обнаружить это не удается, необходимо продолжительное наблюдение в стационарных условиях. Раскрытие факта симуляции психиатрического заболевания может быть проведено на основе наблюдений за поведением больного (который часто забывает, что он симулирует и начинает вести себя не в соответствии со своей "болезнью"), обнаружения отсутствия важных объективных симптомов симулируемой болезни, промахов в симуляции трудно воспроизводимых симптомов, состояний и пр.
Не меньшее значение имеет диссимуляция (скрытие действительно отмечающихся патологических симптомов). Например, больной утверждает, что он намеренно "подражал" душевнобольным (на деле же у него отмечались объективные симптомы душевной болезни), или что это все был "только сон" (в определенных условиях!), и что ничего подобного он не чувствует. Особенно хорошо усваивают науку скрывать симптомы своей болезни (поведение, которое окружающие не понимают или не одобряют) больные паранойей. Больные могут диссимулировать болезнь и из-за страха перед обследованием, боясь попасть в закрытое отделение, стремясь скорее выписаться и т. п.
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 05.10.2014 23:54:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
