Онкологический больной с неблагоприятным прогнозом
Основные положения
Быть онкологическим больным означает вовлекать своих родных и часто лечащего врача в магические представления о болезни. Рак воспринимается как роковой, карающий, через
увядание и боль неминуемо ведущий к смерти процесс, и существует опасность стигматизации и изоляции заболевших вместо необходимого и адекватного обращения к ним.
С увеличением числа больных СПИДом наблюдается сходный феномен активного и пассивного переживания болезни.
Эмоциональные и витальные нагрузки и угрозы, которым подвергается опухолевый больной, определяются числом и многообразием онкологических пациентов, неопределенностью течения, собственной личностью, а также предрассудками и неправильным поведением окружающих.
В центре находится страх больного перед неизлечимостью и смертью. Этому способствует страх терапевта перед беспомощностью, с которой он конфронтирован с фатальным прогнозом заболевания. Сюда же относятся его - часто тоже очень беспомощные - мысли о собственной смерти.
Страх имеется также и перед оперативным, рискованным вмешательством. Страх вызывается мыслью о болях и возможном медленном и мучительном умирании. Чтобы встретить эти боли, больной нуждается в родственниках и враче, которому может доверять. Довольно часто и врач нуждается в собственной поддержке и разъяснении при выполнении своей тягостной задачи - сопровождать больного.
В больнице очень (слишком?) многие занимаются пациентом. Он чувствует себя одиноким перед ними. Подобные, ведущиеся иногда даже шепотом беседы у постели больного, содержание которых не всегда в достаточной мере понятно ему, вызывают его неуверенность. Эта неуверенность может вести к серьезным трудностям в общении с ним.
Мы должны общаться с больным естественно, будучи "безоружными". "Вооруженные" тонометром, шприцем и другими инструментами врач и медсестра изначально излучают свое превосходство. Их продуктивность ограничивается, однако, лишь технической стороной. Чрезмерная активность или полипрагмазия идет не на пользу больному, создавая однонаправленную систему коммуникации с врачом.
Склонность к "техническому" общению с больными форсируется, прежде всего, тогда, когда они не могут или не хотят раскрыться. Это может быть превратно понято: отчаяние, безнадежность и страх может восприниматься как отвергание, вследствие чего больному уделяется меньше личного внимания. Изоляция нарастает.
Сознательно или неосознанно окружение часто стремится избежать контакта с онкологическими больными. Внутреннее отношение характеризуется неуверенностью, врач прячется за фасадом трезвой деловитости. У врача есть опасения чрезмерной идентификации себя с больным и его родственниками. Постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается как вызов собственному бессилию и смертности. Больные раком часто в лечении и уходе "теряются" персоналом , потому, что в большинстве не доставляют "ощущения успеха". Среди медицинских дилетантов страх перед раком часто выражается в глубоко укоренившемся страхе контагиозности. Если это избегание начинает распространяться в социальной сфере больного, оно может вести к его социальной изоляции и стигматизации.
Высокое притязание к излечению может стать помехой для врача. Облегчение может принести не только лекарство, но и сопровождение больного.
Мы часто забываем о том, что само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Для этого слепой английский поэт Милтон нашел прекрасные слова: "Помогают и те, кто лишь стоит и ждет".
Именно немое взаимодействие, личная помощь и в мелочах, "простое" присутствие рядом, готовность оставаться партнером до конца возможности существования этого партнерства
ощущаются больным как ценные и дают ему чувство возможности спрашивать, если он этого хочет.
Сообщение диагноза
"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только различных врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей.
Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно, однако, производиться осторожно и индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать. Его должен по возможности проводить сам лечащий врач. Все еще высказываются возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения, проводимого не однократно, а в серии бесед. Исследования опровергли представление о том, что разъяснения могут вести к суициду: хотя суициды регистрируются у онкологических больных чаще, чем в нормальной популяции, они не зависят от знания диагноза и прогноза. Часто приводят довод о том, что больные не заинтересованы в разъяснении. В отдельных случаях это может иметь место, причем можно предполагать, что за мнимым отсутствием интереса скрывается повышенный страх.
Сообщение диагноза является также необходимостью и для врача в двух отношениях. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, как правило, при раннем в наши дни обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, лечении радиотерапией и цитостатиками.
В одной группе раковых больных, получавших психоаналитическую терапию в Хельсинки, 40% были спонтанно информированы врачом об их диагнозе. Этот факт был принят всеми пациентами. Однако 17% из них критиковали характер открытия этого смертельно опасного заболевания, казавшийся им слишком быстрым и нетактичным, без соответствующей психической подготовки.
Диагноз рака является травмой, обидой для каждого больного; избегание психосоциальных контактов, регрессия и пассивность могут стать последствиями и лишь усилить переживание угрозы для Я.
Одновременно с открытием диагноза пациенту следует дать надежду, по возможности сделать терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Следует подчеркнуть благоприятные данные обследования в разговоре. Эти данные усиливают чувство собственной ценности больного. Потеря сознания собственной ценности может вести к снижению соматических и психических резервов, которые еще можно мобилизовать. Параллельно этой реакции формируется пораженческая позиция и у врача. Каждый плохой прогноз содержит, однако, для больного и врача хоть каплю надежды. Уверенное видение будущего недоступно и опытному в прогнозах врачу, о чем свидетельствуют реальные случаи невероятнейших улучшений, несмотря на неблагоприятный прогноз.
Прибегание к полуправдам или лжи дает больному лишь мнимую помощь, он "на собственной шкуре" ощущает физические изменения в теле и, испытав разочарование в надежде, вдвойне остро чувствует свое одиночество. Больной может даже почувствовать, что терапия проводилась лишь для вида, что увеличивает его страх и усиливает чувство покинутости. Надежда может, однако, возникать в готовности врача к открытому, сопровождающему партнерству, расти и, наконец, благоприятно воздействовать на течение болезни.
Пример того, как условия жизни и терапевтический климат влияют на волю больного к жизни, дает следующее описание случая: 58-летний участковый терапевт заболел раком толстого кишечника, был прооперирован. Через полтора года был рецидив с метастазами и асцитом. Он знал о диагнозе, но ни с кем не говорил об этом. По его поведению родным стало ясно, что он знает о диагнозе. Он не хотел в больницу, предпочитая лечение у более молодого коллеги из маленького городка, с которым он был в дружеских отношениях. Его сын, тоже врач, оказывал помощь в лечении, но принимался больным в меньшей степени, чем лечащий врач. Этот онкологически больной врач постоянно подчеркивал, что он не хочет болеутоляющих средств. Он и не получал их до самого конца. Через 3 года он узнал, что его сноха беременна и пожелал непременно дожить до того момента, когда сможет увидеть внука. Несмотря на интенсивные симптомы и боли, он снова и снова говорил о своем внуке и определял весьма точно, какие переливания крови, плазмы и витаминов должны быть ему сделаны. При пунктировании асцита он уверенно направлял иглу лечащего коллеги и говорил: "Здесь ты не должен пунктировать, здесь лишь опухолевые массы, раковые массы, пунктировать можно еще лишь здесь!" и сам вводил иглу в полость живота. Внук появился на свет и был ему показан через неделю. При крещении в комнате этот врач хотел, чтобы ему дали портрет его покойного отца. Так встретились четыре поколения. В течение следующих дней он был очень весел, сиял, снова и снова говорил о внуке и мирно умер неделю спустя, т. е. через 14 дней после появления его на свет.
Относительно момента для сообщения диагноза все сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией. Больной должен ощутить и артикулировать подозрение. Кроме этого в разговоре следует учитывать, что отношение смертельно больного к своему окружению в существенной мере определяется переживаемыми им внутренними кризисами.
Kubler-Ross (1974) описала 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным:
* Нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь).
* Гнев и отвергание.
* Фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам).
* Депрессия.
* Примирение с судьбой, согласие "в мире и достоинстве".
Для врача важно определить, где именно находится больной в своем кризисе. С одной стороны, бессмысленно сообщать больному диагноз именно тогда, когда он начинает догадываться обо всей тяжести своего заболевания, но находится в фазе отрицания. С другой стороны, нельзя уклоняться от прямого вопроса пациента. Голый медицинский диагноз, как правило, ничего не приносит больному, он должен быть объяснен понятным для него образом, иначе настоящий разговор невозможен. Последствия для жизни, ожидаемая продолжительность жизни, ожидания страдания и следствия терапии больше интересуют больного, чем медицинский диагноз. Так может произойти, что вопрос больного: "есть ли вообще для меня какая-нибудь надежда?" окажется для врача весьма трудным, если он собирается ответить лишь словами "да" или "нет". Но это именно то, что больной не хочет услышать, своим вопросом он дает сигнал о том, что нуждается в собеседнике.
Сообщения диагноза часто избегают, ссылаясь на желание щадить больного. За этим нередко скрывается озабоченность врача тем, что конфронтация с диагнозом может привести к разрыву личных отношений с пациентом. В этом разговоре следует отдавать себе отчет в том, что правда лишь относительна, что средняя продолжительность выживания и соответствующие проценты мало что говорят относительно какого-то отдельного случая. Должна быть сообщена лишь "правда сейчас", осторожно дозированная и ориентированная на вопросы больного.
Беспощадное сообщение результатов биопсии недопустимо, это служит лишь самозащите врача. Если у больного установлена потребность в отрицании заболевания, мы должны уважать это. Отрицание - есть защитная реакция больного. Следует, однако, учитывать, что чрезмерное следование нереалистическим защитным тенденциям больного и совместное отрицание болезни врачом и пациентом может вести к разрыву коммуникации и, тем самым, к дальнейшей изоляции и одиночеству больного в его отношении к врачу и семье. Рекомендуется поэтому помочь больному сориентироваться в новой реальности и поддержать его в устранении патологических защитных тенденций отрицания.
Многие больные оставляют отрицание в ходе заболевания и вступают в фазу ссоры со своей судьбой. Они ищут козла отпущения в своем окружении и часто находят его во враче, персонале или членах семьи. Эта фаза ссоры может резко затруднять хорошее лечение больного.
Психологические исследования показывают, что терапевт часто обвиняет родственников (супруг, сын, отец) в недооценке трагичности заболевания. В обстановке страха и неуверенности врач часто воспринимается всей семьей как "козел отпущения".
Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у больного, но могут и сосуществовать, вызывая большую неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим - возможно, до того глубоко недостававшим - жизненным опытом, который, наряду со все более неясным ощущением тела и регрессией, уходом в себя, может, наконец, вести к примирению с угрозой смерти.
Смерть может стать личной задачей, а не "конечным результатом болезни", как пишет об этом Рильке в своих "Записках Мальте Лауридс Бригге": "Сегодня они умирают здесь (в старейшей парижской больнице) на 559 койках, конечно, фабричным образом. Там, где идет массовая продукция, индивидуальная смерть выполняется не так тщательно, но, в конце концов, это ничего не значит. Важно количество. Кто сегодня заботится о прекрасной смерти? Никто, даже богатые, которые могут позволить себе роскошь смерти в тончайшем исполнении, становятся постепенно невнимательными и безразличными, желание иметь свою отдельную смерть становится вес реже... Умирают, как получится, смертью, которая является частью болезни (ибо с тех пор, как мы познакомились со своими болезнями, известно также, что различные смертельные исходы относятся к болезни, а не к людям, и больной человек, так сказать, ничего с этим общего не имеет)".
Привлечение родственников
Больной, его семья и лечащая бригада принадлежат друг другу. Они заключают "трудовой союз", основой которого является треугольник больной - врач - семья.
Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Он должен спросить себя, какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют, как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. Поэтому должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и "пациента-семьи".
При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному - больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного и он окажется в изоляции. Чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, как и он.
Часто родственники сами просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноз "рака". В большинстве случаев это приводит к нижеследующей ситуации, подобных которым безусловно следует избегать. На попечении врача находится его теща. Каждый в семье молчит о настоящем диагнозе: метастазирующая карцинома молочной железы. Больная ведет себя в соответствии с этим, никогда не заводит разговоров в этом направлении, никогда не спрашивает о возможности метастазов. У всех впечатление, что все идет довольно спокойно. Однако больная очень депрессивна, практически ни с кем не говорит, что истолковывается как проявление появившихся в мозгу метастазов. Через три недели после смерти тещи врач сам случайно находит большое количество писем, которые эта женщина написала своему покойному мужу, поскольку она, как она это выражает в письмах, не чувствует больше ни с кем в семье истинной близости. В этих письмах она довольно точно описывает, как семья хотела оградить больную раком от печали, связанной с заболеванием. В этой семье врача больная точно знала в чем дело, а врач никогда этого не замечал. Поэтому все вынуждены были входить в психологическую переработку скорби еще раз и в весьма трудном аспекте.
Различные уровни информации больного и других членов семьи лишают семью возможности сотрудничества. В этой ситуации никто не может действовать естественно; все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость. Достижению такой открытости может часто помочь семейная конфронтация.
В контакте с такой семьей следует, прежде всего, обращать внимание на следующее:
* избегание "double bind" в смысле возникновения различных уровней информации в семье;
* мобилизация резервов семейной группы;
* содействие психической переработке скорби у больного и членов семьи;
* сопровождение семьи и смерти больного.
Kubler-Ross указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хронизацию этих чувств.
Технической ошибкой является объявление онкологического больного "психотерапевтическим больным" на основании исключительности его психологического стресса. Больной, как правило, воспринимает межчеловеческий контакт как благотворный, в то время как слово "психотерапия" часто наталкивается на отвергающее отношение ("я и так уже тяжело болен физически, а теперь мне еще заявляют, что я свихнулся").
Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность. В такой ситуации могут быть показания для психотерапии. Параллельно, с учетом знаний о соматопсихологических особенностях онкологических заболеваний, должна происходить общая пациентцентрированная медицинская работа.
Одновременно применимы следующие меры поддерживающей психотерапии:
* выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;
* обеспечение постоянной доступности врача в случае необходимости;
* использование возможностей для вербализации вторично ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного;
* дополняющая психологическая поддержка программы соматической терапии. Сюда относится также разрешение возможных конфликтов с персоналом;
* усилия в направлении "третьей действительности", т. е. иррациональности, религии и т. д.
Социопсихосоматические соображения
Психосоциальные конфликты обусловливают следующую цепь реакций с патогенетическим воздействием на организм: конфликт сопровождается повышенным возбуждением гипоталамуса и лимбической системы, повышается симпатическая активность; активируется деятельность коры и субстрата надпочечников, повышается выброс катехоламинов и гормонов коры надпочечников. Катехоламины способствуют повышению частоты пульса, повышению кровяного давления, повышению обменных процессов миокарда, повышению содержания жиров в крови и увеличению свертываемости крови. Повышенное выделение гормонов коры надпочечников как следствие длительных психосоциальных нагрузок может среди прочего вызывать торможение защитных иммунологических механизмов.
Имеет значение то, что размах описанных выше реакций на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, т. е. от того, какое значение событию придается субъектом. К психосоциальным стрессорам относят социальную неустроенность, изменения социального статуса, урбанизацию, географическую и социальную мобильность, ситуацию трудовой занятости, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, как потеря близких, скорбь, отчаяние, депрессия и безнадежность. Эти стрессоры могут стать пусковыми факторами в развитии заболеваний. Так, показано, что учащение заболеваемости происходит всегда при изменении эмоционального равновесия испытуемых, когда они воспринимают свою жизненную ситуацию как неудовлетворительную, угрожающую, невыносимую, конфликтную и не в состоянии самостоятельно справиться с ней. Holmes, Rahe пытались экспериментально определить уровень притязаний отдельных лиц. Они нашли, что "незначительные" изменения жизни были связаны с изменениями состояния здоровья у 37%, "средние" - у 51% испытуемых; "тяжелые" сопровождались заболеваниями в 79% случаев.
Эти взаимосвязи в особенности исследовались относительно инфаркта миокарда и рака. Если исходить из того, что часть злокачественных новообразований вызывается эндогенными вирусами, то снижение иммунной активности как следствие повышения функций коры надпочечников при психосоциальном стрессе могло бы стимулировать рост злокачественных клеток в организме. Вопрос о связи рака с психическими и психосоциальными факторами не нов: уже Гиппократ и Гален задавались им. Сегодняшние теории резюмируются следующим образом.
У раковых больных особенно часто обнаруживаются:
* Ранняя утрата важных лиц близкого окружения пациента.
* Неспособность ракового больного открыто выражать враждебные чувства.
* Сохранение "пуповины" с кем-либо из родителей.
* Сексуальные нарушения.
Эти результаты, позволяющие установить отчетливую связь между психосоциальными факторами и возникновением заболевания, подтверждают высказывание о том, что при некоторых заболеваниях не только удалось "доказать значение психосоматических факторов, но и разъяснить важные вопросы патогенеза. Из этого, однако, нельзя сделать вывод о том, что мы ничего не знаем о многочисленных других заболеваниях, поскольку их психосоматические связи не имеют этиологического значения; мы можем лишь сказать, что они пока еще не были достаточно систематически исследованы".
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 05.10.2014 23:28:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
