Психосоматический больной второй половины жизни
Физическое самочувствие и здоровье стоят в тесной связи с успехом наших усилий по самореализации. Если в этом смысле мы говорим о "психосоматике пожилого человека", имеется в виду не определенный синдром, обозначаемый как психосоматический, а разнообразные формы проявлений соматической патологии у пожилых лиц перед лицом кризисных ситуаций, которые несет с собой старение.
Наряду с этим, "психосоматическая медицина" всегда имеет в виду врачебное отношение, способ обращения к больным, обозначаемый как "психосоматический подход". Относительно "психосоматики пожилого человека" это может означать оказание помощи стареющему человеку при переходе границы между концом взросления и началом старения.
Petzold использует маленькую историю Брехта для иллюстрации возможностей и затруднений старения: "Вы помните: ей было 72 года, когда умер дед. У него была маленькая фабрика, и она вела его домашнее хозяйство, готовила рабочим и 5 из 7 детей, которые у нее были. Она была маленькой худой женщиной с глазами, как у ящерицы, но медленной манерой разговаривать. Из ее детей 2 дочери уехали в Америку, 2 сына тоже ушли из дома, лишь самый младший жил в том же городишке. Он был печатником и имел слишком большую семью для своей 3-комнатной квартиры.
После смерти отца дети переписывались насчет того, что же будет теперь с матерью, один хотел взять к себе. Печатник хотел въехать со своей семьей в ее большой дом. Она же от всего отказалась. Дети уступили и посылали ежемесячно немного денег на проживание. Они успокаивали себя мыслью о том, что печатник все же живет в этом городке. Он писал им о матери. С самого начала он был разочарован тем, что ему не удалось поселиться в большом доме. Она иногда навещала его и помогала его жене варить варенье. Иногда она сочувственно отзывалась о тесноте в его квартире. (Он сообщал об этом с восклицательным знаком.) Он пишет, что она теперь чаще ходит в кино. Это было не очень респектабельно. Он пишет, что ее часто видели в не очень презентабельной мастерской одного холодного сапожника, который куда-то далеко уехал. Там собирались люди с не очень хорошей репутацией, безработные официантки, подмастерья. На его упреки мать отвечала: "Они кое-что повидали на свете". Она, которая всегда готовила на других, стала есть в столовой. Когда отец Брехта навестил се, она угостила его стаканом красного вина и дружелюбно, но без большого интереса справилась о его семье. Больше всего она хотела знать, хватает ли детям вишен. Проводить отца к могиле деда она не сочла возможным. "Мне нужно в одно место". Печатник сказал позднее: "Наверное, к сапожнику".
Когда бабушка отправилась вдобавок на скачки, печатник совсем усомнился в ее здравом уме и хотел позвать врача, чему воспротивился старший брат".
Брехт комментировал: "Бабушка живет, собственно, две жизни, одна за другой. Первую как дочь, жена и мать, вторую просто как г-жа Б., как одинокий человек без обязанностей, со скромными, но достаточными средствами. Первая жизнь длилась около шестидесяти, вторая - не более 2 лет.
В этой второй половине она позволяла себе известные вольности, как например, летом встать в 3 утра и прогуляться по пустым улицам городка. Тогда он весь был для нее одной.
Она умерла незаметно, осенним вечером в своей спальне, но не в постели, а сидя у окна на деревянном стуле. С ней была девочка-инвалид, о которой она заботилась в последнее время. На ее фотографии на смертном одре, сделанной для детей, видно ее крошечное лицо с множеством морщин и тонкогубым, но широким ртом. Много маленького, но ничего мелкого. Она вкусила долгие годы рабства и короткие годы свободы, она вкусила хлеб жизни весь, до последней крошки".
Кризисная ситуация середины жизни
Ниже мы хотим описать некоторые типичные кризисные ситуации при переходе во вторую половину жизни. Мы хотим ближе изучить ситуации снижающейся физической продуктивности, "разделения поколений", окончания профессиональной деятельности и "взгляда в прошлое".
Снижающаяся физическая продуктивность
Во второй половине жизни каждый человек обнаруживает, что его физическая продуктивность снижается. Ухудшаются зрение и слух, постаревший замечает, что при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе одышка появляется раньше, чем в молодости. Мужчин заботят часто нарушения потенции, женщин - проявления климакса. Короче, человек хоть и знает теперь, во второй половине жизни, многое из того, чего еще не знал в молодости, но также и не может уже многого, по крайней мере, так хорошо, как мог раньше. Если раньше неудачи и связанные с ними дисфорические состояния компенсировались увеличивающейся активностью и продуктивностью, то теперь заметно, что собственные компенсаторные возможности стали ограниченными. Так как в конце этого процесса снижения когда-либо стоит смерть, предвосхищение своей смерти приобретает значительно более сильный оттенок реальности, чем в предшествующие фазы жизни.
Разделение поколений
Со старением все более обрываются связи. Собственные дети покидают дом, друзья и родные умирают. Матерям оказывается труднее всего отказаться от привычных опекающих задач в отношениях со своими детьми. Вообще стареющему человеку приходится проститься с некоторыми задачами предшествовавших отрезков жизни, он должен умереть "присущей жизни смертью".
Справедливо мнение Kast о том, что люди, чувствующие себя разрезанными пополам после потери партнера, с которым вместе прожиты десятилетия, не являются незрелыми личностями, находившимися в симбиотических отношениях. Она цитирует св. Августина, скорбящего о смерти друга: "Ибо я ощущал свою и его душу как единое целое в двух разных телах, и поэтому меня ужасает жизнь, потому, что я не хочу жить половиной". И говорит далее: "Человеческой жизни присуще, что переживание себя следует в значительной мере из отношений с другими людьми, что мы часто переживаем как собственное Я то, что вызвали в нас и продолжают вызывать другие люди и что наше отношение к нашей глубине, к самому нутру носит отпечаток отношения к другим людям, в особенности любви".
Willi говорит в этой связи о том, что жизненное сообщество имеет характер процесса с целью создать совместную историю, оставляющую следы. "Так как партнеры не воспринимают уже независимо друг от друга большие области своего Я, собственно, ядра сущности личности,
насильственное разделение двух любящих может переживаться как разрезание пополам, как разрушение не только связи, но и собственного Я, которое кровоточит и ощущает потерю собственных сил и своей организации".
Утрата задач и контактов часто ведет к изоляции и одиночеству стареющего человека и лишает его надежд. Эта безнадежность создает благоприятный климат для появления психосоматических заболеваний.
Наше общество резко затрудняет пожилым людям поиск новых задач. Оно не хочет признавать их качеств. Стареющий человек, который вдруг видит себя противопоставленным молодым, не понимающим или отвергающим его и его ценностные ориентации, имеет трудности контакта с "молодым поколением", к которому сам еще недавно относился, и стоит перед одним из труднейших обучающих процессов в жизни: он должен справиться со своим собственным старением. В имеющихся общественных условиях это означает также, что он должен дистанцироваться от представления о том, что старение есть "спуск от ценности к бесполезности" или "начало дефицитарного процесса".
Снижению способности к экспансии и продуктивности у стареющего человека сопутствует увеличение жизненного опыта. Эти качества, однако, мало значат в обществе, в котором жизненные условия меняются все быстрее, что возвышает динамичность, эластичность и приспособляемость в ранг кумиров из-за чего необходимость поиска нового растет параллельно обесцениванию прошлого опыта. В этих условиях новое поколение не может принять своих стариков.
Стариков воспринимают как помеху, не имеющую право на жизнь. Grubbe сообщает о 80-летней обитательнице дома для престарелых, в прошлом крестьянке, матери 14 детей. Он спросил ее, почему она не хочет жить со своими детьми. Она ответила: "Детей воспитали и теперь им не надо мешать. Человек всегда идет своим собственным путем. Я свое прожила, поэтому у меня ни на что больше прав нет".
Окончание профессиональной деятельности
Окончание профессиональной деятельности особенно болезненно сказывается на мужчинах. Schultz говорит о пенсионном банкротстве, a Jores описывает в своих исследованиях о вышедших на пенсию жителях Гамбурга типичную смерть пенсионера. Он установил, что в продолжение первого года по выходе на пенсию исход относительно легких заболеваний, например, бронхита, часто оказывается летальным. Истинную причину смерти он видит во внезапном исчезновении привычных будней. За этой "профессиональной смертью" следует физическая смерть, если пенсионер не имеет надежды на содержательную жизнь по окончании профессиональной деятельности. В особой опасности находятся те, кто идентифицирует себя с долгом и работой. Эта установка оставляет мало пространства для индивидуального созревания. Если чуждые профессии интересы остались незначительными, потеря ролей и функции может вести также и к потере смысла жизни. Профессиональному формированию сильного "профессионального Я" соответствует потеря идентичности ко времени окончания профессиональной деятельности.
Это в еще большей мере относится к больным, которые вследствие ощущения пустоты своего существования чрезмерно идентифицируют себя с работой вплоть до наступления трудоголизма. Von Gebsattel впечатляющим образом описал эту установку, обозначаемую в т. ч. как личность "Дон Жуана социального успеха". Вынужденный обрыв этих жизненных установок может вести к депрессиям, психосоматическим симптомам и, как показал Jores, к психосоматической смерти через 1-2 года по окончании профессиональной деятельности.
Когда фрустрации и депрессивные реакции компенсируются с помощью социального успеха и работы, лишение этих компенсаторных возможностей должно иметь негативные последствия. Даже внезапное прекращение длительной стрессовой ситуации может восприниматься как стресс, по уровню превосходящий прежний длительный стресс.
Решающим моментом для крушения некоторых больных после окончания профессиональной деятельности является то, что с потерей профессиональных задач теряется надежда на наполненную смыслом жизнь.
В этой связи мы хотим напомнить об опыте военнопленных и узников концлагерей: они жили в бесчеловечных условиях, иногда лишь надеждой на освобождение и возвращение домой. Известны случаи, когда заключенные годами жили в лагере, но умирали в течение нескольких дней по освобождении, узнав о смерти жены или потере семьи. Эти судьбы в особенности наглядно демонстрируют, сколь патогенным может оказаться крах надежд и бесцельность жизни.
Взгляд в прошлое
Старение вынуждает мысленно обратиться назад к прожитой жизни. Многим стареющим людям это дается с трудом. Старость беспощадна, как выразил это поэт Charles Peguy, мы стали тем, кто мы есть. Слишком часто взгляд в прошлое показывает, что жизнь была, может быть, и наполнена, но не принесла исполнений и ощутимых результатов; что не человек управлял своей жизнью, а жизнь командовала им; что не удалось полностью раскрыть себя и свои первоначальные таланты.
Поэтому многие избегают тягостного диалога с прожитой жизнью и с той, которую можно было прожить. Вытеснение тогда царит в повседневной жизни, часто человек отчаивается и опускает руки или прибегает к той бесцельной суетливости, которую Kiitemeyer назвал "усердной апатией". Бегство от диалога с пройденным жизненным путем может проявляться в усилении страха, чувстве, что не жил раньше, или в психосоматических нарушениях. Чувство, что не жил раньше, Fromm считает причиной иррационального страха перед смертью. Человек обкрадывает себя на еще один шаг в своем созревании, если отказывается от взгляда назад и усилий по примирению с достигнутым. Мы чувствуем напряжение, которое может возникнуть между этой жизненной задачей, с одной стороны, и вытеснением смерти, с другой. Если же смерть должна быть вытеснена, тогда приходится вытеснять из повседневной жизни и стариков, которые постоянно напоминают нам о смерти.
Психосоматические расстройства
Психосоматические заболевания возникают во второй половине жизни чаще, чем в первой. Это происходит по разным причинам. С одной стороны, в старости увеличивается психиатрическая нагрузка с одновременным снижением способности компенсировать внутренний стресс повышением продуктивности и другими формами защиты. С другой стороны, пожилые больные склонны к тому, чтобы вместо невротических симптомов или функциональных синдромов манифестировать психосоматическими заболеваниями.
Muller объясняет это тем, что "в распоряжении пожилого человека как правило имеется обусловленная износом организма соматическая патология, в которую может укладываться психическая проблематика". Благодаря этому в старости психосоматические заболевания теряют свою относительную специальность, ибо здесь не приходится создавать типичный психосоматический синдром как бы из ничего.
Есть сведения о росте дерматозов в старости. У пожилых часто можно наблюдать рост случаев хронического гастрита, спастического колита и запоров. Они также субъективно более озабочены функциями своего пищеварения. Busse обозначает этот типично возрастной феномен как "орально-анальную регрессию".
Часты жалобы на боли в области головы и позвоночника. В особенности характерным является вовлечение верхнего, психосоматического отдела позвоночника. Этим больным по большей части трудно справиться со своими внутренними проблемами. Перед лицом
фрустрирующих ситуаций и нарциссических обид они реагируют направленной внутрь агрессией, которая может иметь соматические последствия.
Мужчины сильно страдают, в особенности в больших городах, от функциональных сердечных заболеваний. Многое говорит в пользу того, что часто наблюдаемая у пожилых людей гипертония и ревматическая патология обусловлена не только износом организма, но и направленной вовнутрь агрессией.
Переедание - с возможной связью с возрастным диабетом - и злоупотребление алкоголем относятся к саморазрушающим действиям и привычкам перед острым изломом жизненной линии.
Такая, преимущественно психически обусловленная, симптоматика в пожилом возрасте значимо коррелирует со скрытым чувством страха при трудностях адаптации. Часто органные нарушения являются выражением ларвированной депрессии. Депрессивный климактерический синдром проявляется также в основном в ларвированной форме.
Относительно симптоматики менопаузы Engel пишет, что симптомы, как правило, появляются еще до менопаузы, лишь усиливаясь с появлением последней.
Появившиеся еще до начала старости симптомы решающим образом усиливаются перед обратным развитием жизни. Это в особенности относится к кризисным ситуациям. В качестве примера можно привести следующее наблюдение: Пожилая вдова, живущая уже в течение нескольких десятилетий в семье своего сына, имеет камни желчного пузыря без особо драматической симптоматики при этом. Картина меняется после обсуждения возможности переезда сына в другой город в связи с профессиональной необходимостью. Тут желчные камни "приходят в движение" и ведут к появлению не только тяжелых колик, но и к угрожающему для жизни панкреатиту. И то, и другое излечивается чрезвычайно быстро, после того, как рушатся планы переезда сына, и в этом отношении восстанавливается status quo ante.
Наивысший риск в эти т. н. десятилетия закрывания ворот связан с недостатком коммуникативного резонанса. Супругам грозит отчуждение, когда "приобретен комплекс диванов с подушками, создан телевизионный алтарь, прошло новоселье в собственном доме; не существует уже сколько-нибудь значимой внешней цели, для которой пара жила бы и которая могла бы цементировать и структурировать ее жизнь".
При отчуждении супругов друг от друга маленькие симптомы часто приобретают неправомерную важность, как если бы пациентам требовалось заболеть, чтобы найти более тесный контакт друг с другом. Женщины при этом особенно часто жалуются на общую утомляемость без дефицита железа и калия.
Если больной не в состоянии интегрировать старость в свою жизнь, его тело даст ему знать об этом. Если больной пытается ускользнуть от страдания, причиняемого ему старостью, отрицает или вытесняет его, тем самым он будет страдать своим телом. Пациент как бы выключает себя как личность и пластично говорит своим телом. Это безмолвное страдание. Его конфликт остается анонимным. "Это не я болен, а мое тело",- говорит он своему врачу.
Об отношении врача и больного
Какие задачи и какие возможности есть у врача? Врачи способствовали тому, что люди могут позволить себе более продленный вечер своей жизни. Если средняя продолжительность жизни в ФРГ в 1950 г. была равна 65 годам, то в 1971 г. она уже равнялась 70 годам. Если в 1950 г. на 1000 населения приходилось 94 жителя в возрасте свыше 65 лет, то в 1970 г. их было уже 128, а в 1980 - 144 человека. Значительная часть нашего населения живет дольше, и число лет, свободных от симптомов, растет.
В лечебной практике больной ожидает помощи от врача. Его симптомы придают выражение этим ожиданиям и надеждам. Перед врачом встает теперь трудная задача примирения
пациента с самим собой, т. е. со своим старением. Врач должен, так сказать, стать средством от безнадежности. Он сам должен стать важнейшим лекарством для больного, как это установил уже Balint (1957).
Перед врачом стоит трудная задача: обнаружить связь между предъявленными симптомами и жизненными трудностями пациента, перевести язык симптомов на язык диагностики его проблем. Если он займет такую "гуманистическую позицию", он сможет найти доступ и к одинокому человеку.
В целом, задача врача - предоставить себя в распоряжение больного для осуществления и переработки взгляда в прошлое, о котором мы говорили. Осуществление взгляда назад, вовлечение прошлого в современность может открыть больному будущее. Возраст приобретает тем самым смысл и может вновь стать живым.
Для больного будет важной помощью узнать в общении с врачом, что он должен начать свой жизненный вечер. Эта помощь врача нужна больному, т.к. вечер жизни словосочетание, в котором сочетаются покой, хладнокровие и немного мудрости - стало почти иностранным и вытеснено из обиходной речи. Его место заняла своего рода борьба пожилых за ценность и признание, связанная с надеждой не быть выброшенным в утиль.
Одни лишь разъяснения и советы врача не помогают. Пациент ориентируется на рабочие отношения с врачом, где акценты равномерно поделены между работой и отношениями. Лишь при этой предпосылке больной может ощутить коммуникативный резонанс в своих отношениях с врачом и, может быть, переработать и ощутить надежду на возрастную перспективу.
Meerloo удачно формулирует задачу врача: "Следует отсылать тех к прошлому, которые сейчас думают, что у них нет будущего, чтобы помочь им принять настоящее".
Лечение
Безусловно необходимым является основательное соматическое обследование в связи с имеющимися жалобами. Это ни в коей мере не противоречит психосоматическому подходу.
Несколько иные основы терапии психосоматических проявлений второй половины жизни связаны с тем, что врач сам является важным - может быть, важнейшим - лекарством для больного. Он должен создать рабочие отношения вместе с пациентом. Уже это будет для него большой помощью. Врач должен спросить себя и больного: в каком кризисе находится этот стареющий человек? Как выглядят его будни? Что сделала жизнь из человека в этом его возрасте? При этом главной целью терапии является найти что-то, что сообщило бы больному чувство ценности и полезности. Будет нелегко найти деятельность, адекватную силам больного. Но почему должны подрабатывать няньками лишь школьники и студенты? Не следует ли заменить пластинку со сказкой-рассказом бабушки, чтобы придать связи поколений эмоциональную насыщенность? Мы также видим много неиспользованных возможностей в социальной сфере в том, что касается занятости пожилых людей. Сообщить стареющему человеку богатое фантазией ободрение - важная задача врача. "Заслуженный отдых", причитающийся пожилому человеку, часто на самом деле означает, что более молодые хотели бы почувствовать себя оставленными в покое.
Врач не должен упускать из виду, что истощение и усталость могут быть следствием бесцельности существования. Нет ничего утомительнее, чем целый день ничего не делать. Нас слишком легко ослепляет биологическая кривая жизни с ее подъемом и спуском. Человек как духовно-социальное существо имеет постоянно поднимающуюся кривую жизни, поскольку постоянно обучается новому, приобретает новый опыт и входит во все новые отрезки жизни с новыми задачами. Часто стареющего человека занимают религиозно-философские вопросы. Их также не должен избегать и врач.
Важными являются побуждения к заполнению свободного времени. Какие возможности представляют разного рода кружки и курсы? "Когда вы были в последний раз на концерте, в театре или кино?" - может спросить врач у больного. Терапия трудом и занятостью, клубы для пожилых имеют тогда - и только тогда - смысл, когда они облегчают завязывание новых отношений, стимулируют творческий потенциал и повышают чувство собственной ценности.
Пребывание на курорте может также оказать положительное воздействие, если оно ведет к завязыванию новых контактов. Они, однако, оказываются вредными и ведут к депрессивным реакциям, если стареющий человек не может адаптироваться к обстановке курорта и чувствует в ней лишь возросшую изоляцию.
Аутогенная тренировка в дидактической форме и легкая гимнастика дают осторожно дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонического снижения. Можно также с хорошим успехом применять более активные методы дыхательной гимнастики и функционального расслабления.
Следует настойчиво указать на возможности семейной конфронтации при психосоматических заболеваниях второй половины жизни.
При конфронтации часто именно пожилые демонстрируют сильную потребность в речевых контактах. Они проявляют большую благодарность за то, что вовлечены в терапевтический процесс, подтверждающий ценность их прошлого, на что они сами не могли надеяться. Они могут постепенно учиться понимать некоторые свои ошибки в присутствии других членов семьи, в особенности психический фон своих симптомов. Речь идет здесь о разъяснении всей семейной ситуации и механизмах ее динамики в присутствии врача, стремящегося в большей степени помочь, чем комментировать. Чем опытнее врач в диагностике и коррекции отношений, тем больше он сможет помочь пожилому больному и его семье.
Целесообразно проводить терапию параллельными путями. Беседы и соматически ориентированная терапия - в форме физической тренировки или назначения лекарств - дополняют друг друга. Этот подход в особенности целесообразен при маскированной депрессии. При назначении антидепрессантов снижаются психосоматические жалобы, как и, например, мышечный ревматизм.
Профилактика.
В заключение еще несколько слов о профилактике. Старения нельзя избежать. Но его можно предвидеть и соответственно, к нему подготовиться. Эту подготовку - в этом случае профилактику - нельзя начать слишком рано. Врачи должны заботиться о том, чтобы уже в первой трети и в середине жизни выявить у их пациентов потенциал, которые позднее мог быть использован, с тем, чтобы выходящий на покой человек мог бы сказать: "Наконец-то я могу заняться тем, чем пренебрегал во время моей профессиональной жизни!" Тогда старость может стать прекрасным завершением жизни.
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 05.10.2014 23:21:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
