Врожденная плоская стопа

Несмотря на то что у детей первых лет жизни имеется сформированный костный (хрящевой) свод стопы, выявить его удается только при рентгенологическом исследовании.

Плоская форма подошвенной поверхности, наблюдаемая чаще всего в возрасте 1—4 лет, обусловлена тем, что подсводное пространство выполнено подкожной жировой клетчаткой [Яременко Д.А., 1985]. «Ложное» плоскостопие у детей первых лет жизни следует отличать от истинного плоскостопия, при котором изменения со стороны костного свода носят врожденный характер.

Врожденную плоскую стопу характеризует ряд типичных для этого заболевания признаков: отсутствие нормального продольного свода, выпуклость подошвенной поверхности, задний отдел стопы вальгирован, передний — отвернут к тылу, отведен и пронирован. Имеются кожные складки на наружном крае стопы. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание вертикальное положение таранной кости, головка которой при резко выраженной деформации вдавлена между ладьевидной костью и передней частью пяточной.

Среди всех известных разновидностей плосковальгусной стопы на долю структурной вальгусной стопы с врожденным вертикальным расположением таранной кости приходится от 3 до 18 % [Мирзоева И.И., Конюхов М.П., 1980, и др.]. Многие врачи не придают серьезного значения этой патологии и поэтому редко предпринимают попытку выяснить природу заболевания. Серьезной помехой для раннего лечения больных является ошибочное понимание некоторыми хирургами плоскостопия как особенности развития стопы в детском возрасте.

Заболевание характеризуется медленным развитием, в течение длительного времени протекает без острых болевых ощущений. Резкое усиление болевого синдрома наблюдается в тех случаях, когда головка таранной кости начинает упираться в подошву, травмируя ветви медиального подошвенного нерва. Боль усиливается при нагрузке, ослабевает после разгрузки и может полностью исчезать после снятия обуви. В поздней стадии развития болезни присоединяются трофические нарушения со стороны ногтей и мягких тканей, а также расстройства чувствительности, преимущественно по внутреннему краю подошвы. При осмотре стопы обращает на себя внимание, что пронирование пятки и уплощение свода сопровождаются большим отведением среднего и переднего отделов стопы.

Решающее значение в распознавании врожденной плосковальгусной стопы имеет рентгенологическое исследование. Консервативное лечение целесообразно в первые 3 мес после рождения ребенка. Однако даже в эти сроки шансов добиться закрытого вправления таранной кости и восстановления свода стопы немного. Поэтому расчет в лечении этой патологии у детей раннего возраста делается на открытое вправление таранной кости, сочетающееся с перемещением места прикрепления различных мышц. У детей среднего и старшего школьного возраста исправление деформации осуществляют с помощью клиновидной или серповидной (по Куслику) резекции стопы, которую часто дополняют трехсуставным артродезом.

В 1988 г. С.С.Наумович и Г.А.Бродко предложили малотравматичный способ оперативного лечения врожденной плосковальгусной стопы, основанный на постепенном вправлении таранной кости без ее вьщеления. Операция применима в любом возрасте и при любой степени деформации.

Техника операции следующая

Из небольшого разреза по внутреннему краю стопы вскрывают таранно-ладьевидный сустав. Сухожилие задней большеберцовой мышцы отсекают от места его прикрепления. У детей до года через шейку таранной кости проводят толстую лавсановую лигатуру, концы которой выводят на тыл стопы; у детей старше года — спицу с упорной площадкой с подошвенной поверхности к тылу изнутри кнаружи. Отсеченное сухожилие задней большеберцовой мышцы подшивают к медиальной клиновидной кости. Из второго небольшого разреза по наружному краю пяточного сухожилия удлиняют его. При резко выраженном отведении переднего отдела стопы удлиняют и сухожилия малоберцовых мышц, производят заднюю артротомию голеностопного сустава. При необходимости удлиняют сухожилия мышц разгибателей стопы и пальцев. Раны зашивают наглухо.

Через пяточную кость проводят спицу Киршнера, которую натягивают в скобе. Путем одномоментной тяги за скобу низводят пяточную кость. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от проксимальной трети бедра до середины стопы, при этом спица, проведенная через пятку, вгипсовывается.

Затем передний отдел стопы опускают книзу и приводят, после чего стопу загипсовывают полностью. Лигатуру или спицу фиксируют к болту, который посредством рамки крепится на гипсовой повязке. В послеоперационном периоде осуществляют тягу за лигатуру по одному обороту 6 раз в сутки. В течение 2 нед таранная кость вправляется и ликвидируется вывих в таранно-ладьевидном суставе. Период фиксации в гипсовой повязке 6—7 нед с момента вправления, при этом необходимо следить, чтобы лигатура была в напряженном состоянии. Затем повязку снимают, спицу или лигатуру удаляют. Накладывают гипсовый «сапожок» сроком на 4 мес.

В дальнейшем заказывают тутор на ночь, а для ходьбы — аппарат с шарниром на уровне голеностопного сустава и выкладкой продольного свода.

У детей старше 3 лет для устранения деформации стопы используют аппарат Илизарова.

С момента изготовления тутора проводят комплексное консервативное лечение, направленное на восстановление движений в суставах и укрепление мышц голени и стопы (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры). В возрасте 14 лет и старше прибегают к артродезированию таранно-ладьевидного сустава. Для фиксации стопы и голени используют аппарат Илизарова. После вправления таранной и низведения пяточной костей осуществляют компрессию в таранно-ладьевидном суставе. В отдельных случаях артродезируют подтаранный сустав.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев