Врожденная приведенная стопа

Среди пациентов с врожденными деформациями опорно-двигательного аппарата указанная патология встречается в 2— 6 % случаев.

Клинические признаки: приведение и супинация переднего отдела стопы, резкое сгибание ее внутреннего края по отношению к задней части стопы, резкое приведение I пальца, отклонение кнутри остальных пальцев и плюсневых костей. Врожденная приведенная стопа является подвидом врожденной косолапости. Однако в отличие от врожденной косолапости, при которой задний отдел стопы повернут внутрь, при врожденной приведенной стопе задний ее отдел имеет нормальное положение или даже отклонен кнаружи. Как изолированная деформация приведенная стопа встречается нечасто, по данным М.П.Конюхова (1987), она составляет всего 8 % от числа всех врожденных деформаций стоп. Значительно чаще она является одним из компонентов какой-либо сложной деформации стопы.

В литературе существуют различные мнения относительно причин формирования врожденной деформации. Расхождения во взглядах авторов на первичность изменений (мягкотканных или костных) в стопе при данной патологии, на наш взгляд, объясняются обследованиями больных в разные периоды болезни.

Проведенные С.С.Беренштейном (1988) обследования недоношенных плодов 26—32 нед и детей грудного возраста (до 1 года) выявили отсутствие или незначительные изменения со стороны костно-суставного аппарата стопы. Эти данные подтверждают мнение Р.В.Степановой (1969, 1979), что в возникновении врожденной приведенной стопы доминирующую роль играет контрактура мышечного и капсулярного аппарата стопы, а не деформация костей вторичного происхождения. Важное значение в развитии болезни имеет установленная С.С.Беренштейном недостаточность малоберцовых мышц и появление в связи с этим мышечного дисбаланса между аддукторами и абдукторами стопы.

Тяжелые изменения костно-суставного аппарата стопы, наблюдающиеся у детей в возрасте 2—3 лет, имеют, по всей видимости, вторичное происхождение и развиваются под действием нагрузки.

После установления диагноза лечение следует начинать с консервативных мероприятий: наложения этапных гипсовых повязок с захватом коленного сустава со сменой последних через 7—10 дней до полного устранения деформации стопы. Для успеха лечения важно, чтобы оно было начато в первые месяцы жизни детей, а еще лучше сразу после их рождения.

К оперативной коррекции врожденной приведенной стопы прибегают при безуспешности консервативных мероприятий. Лучше всего оперировать детей с врожденной приведенной стопой в возрасте 8—9 мес, когда отсутствуют вторичные изменения со стороны скелета. Заслуживает внимания спос'об оперативного лечения врожденной деформации, предложенный С.С.Беренштейном (1988). Операция позволяет восстановить анатомическую картину стопы за счет устранения мышечного дисбаланса между абдукторами и аддукторами стопы.

Техника операции следующая

Первый разрез делают по медиальному краю стопы. Рассекают капсуло-связочный аппарат первого клиноплюсневого и клиноладьевидного суставов. Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящей большой палец. Из второго разреза длиной 2—3 см по наружной поверхности голени над лодыжкой обнажают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Последние поочередно извлекают в рану, натягивают сухожилия и одновременно устанавливают стопу в правильном положении. В этом положении каждое из сухожилий укорачивают путем создания дубликатуры либо гофрированием кисетным швом. Раны послойно зашивают наглухо, стопу и голень фиксируют повязкой типа «сапожок» сроком на 5—6 нед. После этого из поливика изготавливают тутор и разрешают нагружать стопу. Еще через 2 нед разрешают нагрузку в ортопедической обуви и начинают физиофункциональное лечение, направленное на повышение сократительной способности абдукторов стопы (ЛФК, массаж, включая точечный, электростимуляция малоберцовых мышц, парафин и др.).

В возрасте 2—3 лет, когда у детей с врожденной приведенной стопой появляются выраженные изменения со стороны скелета стопы, М.П.Конюхов (1987) рекомендует вмешательства на мягких тканях сочетать с открытым вправлением клиновидных костей. Это позволяет исправить все компоненты деформации и способствует в дальнейшем правильному росту и развитию плюсневых костей. Операцию не всегда удается выполнить у детей в возрасте 4—5 лет, у которых хирургическую коррекцию деформаций ввиду тяжести костных изменений можно осуществить лишь с помощью клиновидной резекции костей стопы на уровне сустава Лисфранка, что, как известно, ведет к укорочению стопы и может стать причиной отставания ее в росте. У детей до 10 лет эту операцию производить не рекомендуется. Многие хирурги клиновидную резекцию костей плюсны и предплюсны дополняют трехсуставным артродезом стопы. Оперированные дети нуждаются во врачебном наблюдении до завершения роста стопы, до 14—15 лет.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев