21.03.2022
Рентгенологическая оценка стабильности эндопротезов тазобедренного и коленного суставов
При оценке рентгенограмм коленного сустава после его эндопротезирования рекомендуется выделять зоны от 1-й до 5-й под тибиальным компонентом и оценивать границу цемент-кость. Состояние бедренного компонента эндопротеза коленного сустава в наибольшей степени зависит от его положения относительно оси бедренной кости
В последние десятилетия получило широкое распространение тотальное замещение тазобедренного и коленного суставов. При этом важна оценка стабильности имплантата и его интеграции с окружающей костью [1, 2]. Безусловно, в общих чертах можно унифицировать подход к такой оценке для рентгенологов амбулаторного звена, но для более точной диагностики необходимо разделить эти виды эндопротезирования.ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ЗОНЫ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Целесообразно выделять цементное и бесцементное эндопротезирование.
При цементном эндопротезировании между имплантатом и костью всегда имеется цементная прослойка (мантия), которая может иметь разную толщину и зависеть от методики и типа имплантата.
При осмотре рентгенограмм в разные сроки послеоперационного периода необходимо обращать внимание на однородность плотности кости на границе цемент—кость. Особое внимание следует уделять зонам разрежения или формирования округлых кист, которые характеризуют зоны остеолиза и начало расшатывания компонента эндопротеза.
При бесцементном эндопротезировании прослойка между эндопротезом и костью отсутствует, так как компоненты эндопротеза устанавливаются путем их вбивания в кость. В данном случае успех имплантации зависит от правильно подобранных компонентов и качества имплантации. На расшатывание компонентов чаще указывает зона разрежения, она возникает при микродвижениях компонентов.
Рис. 2. Рентгенограмма нестабильности вертлужного компонента; стрелками показаны участки разрежения согласно зонам по Charnley
Лучше отдельно оценивать вертлужный и бедренный компоненты.
Вертлужный компонент оценивают по зонам Y. Charnley [3] (рис. 1, 2) –I, II, III. Если зона разрежения от 1 до 2 мм, стабильность сомнительна,необходимо ориентироваться по клинике. Если от 2 мм и более, расшатывание несомненно.
В описании целесообразно отражать данные изменения согласно зонам Charnley, это будет понятно ортопедам.
При оценке бедренных компонентов необходимо полагаться на перипротезные зоны, которые описали Т. Gruen и соавт. [4] (рис. 3, 4). Всего зон –14, что особенно важно отметить при цементном эндопротезировании, так как зоны остеолиза, как правило, неоднородны. Зоны разрежения могут быть представлены линией разной ширины по границе цементкость, округлыми полостями в субпериостальном пространстве с истончением кортикального слоя вплоть до полного его рассасывания. Иногда на этом фоневозникают перипротезные переломы. Первично остеолизу подвергается проксимальная часть бедренной кости, и чем дальше распространяется разрушение кости дистальнее, тем более разрушенной оказывается проксимальная часть бедра.
При стабильном компоненте отмечают также проседание ножки эндопротеза до нескольких миллиметров. Данная зона видна между большим вертелом и латеральной частью ножки эндопротеза. При отсутствии других зон разрежения это свидетельствует о проседании компонента без нестабильности в раннем послеоперационном периоде [5, 6] (рис. 5)
Рис. 5 Рентгенограмма нестабильного бесцементного бедренного компонента; стрелками показана зона резорбции между ножкой протеза и костью; в этой зоне происходит движение ножки
Рис. 7 Рентгенограмма нестабильного гемипротеза; стрелкой показана протрузия головки протеза до замыкательной пластинки вертлужной впадины
Рис. 8 Оценка состояния стабильности эндопротеза коленного сустава на границе эндопротез–кость: а – прямая проекция; б – боковая
Если компонент совершает преимущественно маятникообразные движения, что часто бывает при нестабильности компонентов с опорной площадкой в проксимальном отделе, при импакции ножки эндопротеза этот«воротник» опирается на опил шейки бедра.
При некотором несоответствии размеров ножки последняя не может мигрировать вниз и поэтому при нагрузке начинает качаться и совершать маятникообразные движения. На рентгенограммах это находит отражение в постепенном повреждении чаще латеральной стенки бедра («стресс-шилдинг»-синдром). Заметно больше кость разрежена дистально, и в зоне апекса бедренного компонента появляется дефект бедренной кости, дистальнее образуется «пьедестал».
Степень повреждения латеральной стенки бедренной кости зависит от давности процесса. В запущенных случаях пациенты поступают с перипротезным переломом бедренной кости на фоне нестабильности «стресс-шилдинг»-синдрома [5] (рис. 6).
Следует остановиться на оценке еще одного вида эндопротезов — гемипротезов, представлящих собой либо моноблок,либо модульную систему, но в вертлужной впадине находится металлическая головка, которая соответствует диаметру удаленной головки бедренной кости. При остеопорозе происходит протрузия металлической головки медиально.
Иногда происходит миграция головки в полость таза или она мигрирует вплоть до замыкательной пластинки медиальной стенки вертлужной впадины (рис. 7).
Еще один вид нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава — вывих. Рентгенологу нетрудно отметить миграцию головки эндопротеза из вертлужного компонента. При данном виде нестабильности возникает грубое несоответствие компонентов, которое восстанавливается после редукции вывиха.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В России в основном выполняют цементное эндопротезирование коленного сустава. При анализе рентгенограмм необходимо оценивать положение компонентов относительно оси конечности, относительно другдруга, наличие деформации кости под компонентами и ее рассасывание, а также внимательно изучать границу цемент—кость. Так как важную роль играет функция надколенника, необходимо выполнять аксиальные рентгенограммы в положении сгибания, на которых видны положение надколенника и вся пателлофеморальная зона.
Расшатывание на раннем этапе легче диагностировать при оценке границы цемент-кость тибиального компонента. Целесообразно выделить зоны 1—2—3—4—5 под компонентом от медиальной его части до латеральной (рис. 8). Если под компонентом имеется разрежение более 2 мм, вероятность расшатывания высока.
Оценить состоятельность бедренного компонента сложнее, так как компонент перекрывает кость в сагиттальной плоскости полностью и остеолиз не виден. В боковой проекции можно увидеть дефект мыщелков или передних отделов бедренной кости. Поэтому необходимо оценивать рентгенограммы в динамике. И если на предыдущих рентгенограммах положение бедренного компонента было правильное, а при последнем исследовании отмечается его ротация, особенно во фронтальной плоскости, скорее всего, имеется дефект дистального отдела бедренной кости.
Надеемся, что вышеприведенный обзор возможных вариантов нестабильности эндопротезов поможет специалистам, которые участвуют в лечении таких пациентов на всех этапах реабилитации.
Г. Кавалерский, доктор медицинских наук, профессор, В. Мурылев, доктор медицинских наук, профессор, П. Елизаров, кандидат медицинских наук, Я. Рукин I МГМУ им. И.М. Сеченова
Теги: эндопротез
234567 Начало активности (дата): 21.03.2022 14:19:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: эндопротез тазобедренного и коленного суставов, нестабильность эндопротеза, зоны Charnley и Gruen, перипротезная зона
12354567899
Похожие статьи
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез
Тромбоэмболия легочной артерии: принципы диагностики, антитромботическая терапия и профилактика
Функциональная симптоматика в отдаленные сроки после тотального эндопротезирования коленного сустава
Многоэтапноe хирургическое лечение сочетанной закрытой травмы живота: стандартизация подхода
Эндопротезирование голеностопного сустава
