03.02.2022

Опыт использования расширенного транстрицепитального доступа при остеосинтезе сложных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости

Предпочтительным методом лечения для внутрисуставных переломов со смещением является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Необходимость получения лучшей визуализации геометрии перелома заставила предложить большое количество новых доступов и их модификаций

ВВЕДЕНИЕ

Переломы дистального отдела плечевой кости у взрослых составляют около 2% в структуре всех переломов и около трети в структуре переломов плеча. Большая часть данных переломов — низкоэнергетические, возникают вследствие простого падения при аксиальной нагрузке на руку (при падении на выпрямленную руку). У молодого населения данные травмы чаще возникают вследствие дорожно-транспортного происшествия (ДТП) и спортивной травмы [1-4].

Предпочтительным методом лечения для внутрисуставных переломов со смещением является открытая репозиция и внутренняя фиксация [5-9].

Адекватная визуализация суставной поверхности дистального отдела плеча и локтевого сустава необходима для осуществления стабилизации двухколонных переломов с применением необходимых имплантатов.

Необходимость получения лучшей визуализации геометрии перелома инициировала большое количество новых доступов и их модификаций.

Хирургические доступы к локтевому отростку с отсечением трицепса от локтевого отростка имеют выраженные минусы в виде более широкого доступа, слабости трицепса и отсроченной активизации в послеоперационном периоде [10, 11].

Сложилось устойчивое мнение, что задний хирургический доступ с шевронной остеотомией локтевого отростка обеспечивает оптимальную визуализацию перелома мыщелка и облегчает интраоперационные манипуляции с отломками [12, 13]. Наши исследования и практический опыт подтверждают, что при переломах типа В3 по классификации АО-ОТА (рис. 1) это действительно справедливо. Однако возникающие осложнения (замедленное сращение или несращение, миграция фиксаторов и т.д.) привели к необходимости поиска новых решений и доступов для переломов типа С по классификации АО-ОТА (рис. 2).

Несколько авторов отметили различные осложнения, связанные с остеосинтезом локтевого отростка спицами и проволокой. Macko et al. отметили симптомы, связанные с миграцией спиц в 15 случаях (75%) и перфорацией кожи в 4 случаях.

В исследовании из 88 переломов локтевого отростка, J.G. Horne et al. отметили, что 66 пациентам (75%) потребовалось удаление фиксаторов в течение года и у 7% — сращение не наступило [14].

Ring et al. отметили частоту несращений в 30% при поперечной остеотомии локтевого отростка. B.J. Gainor et al. отметили у 27% необходимость удаления металлофиксаторов в связи с развитием септического бурсита [15].

Выявленные недостатки рутинных общеизвестных доступов послужили поводом поиску альтернативных вариантов для создания условий адекватной визуализации проксимального метаэпифиза плечевой кости и удобства проведения манипуляций во время проведения остеосинтеза. Так появились доступы либо с отведением трицепса, либо непосредственно через него [16-18].

Для данного типа переломов мы считаем перспективным использование расширенного транстрице-питального доступа (РТТД) через задний срединный разрез. В данном доступе удается обойтись без остеотомии локтевого отростка, мобилизируя m. triceps brachii и локтевую мышцу от задней поверхности плечевой кости и межмышечной перегородки, что дает адекватную визуализацию, так необходимую для открытой репозиции и внутренней фиксации.

Также данный доступ сохраняет кровоснабжение локтевой мышцы, которая является динамическим стабилизатором локтевого сустава.

Цель: разработка показаний для РТТД и определение функциональных результатов при фиксации переломов дистального отдела с использованием данного доступа.

Рис. 2. Перелом АО 13 С (Классификация АО-ОТА): А — схема; В — рентгенограмма; С — интраоперационная фотография Fig. 2. Fracture AO 13 C (The AO/OTA classification): A — diagram; B — X-ray; C — intraoperative photo

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование основано на анализе лечения 186 пациентов с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости типа С по классификации АО-ОТА, которым был выполнен остеосинтез пластинами по стандартной методике. Пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 112 пациентов, которые были оперированы с использованием РТТД, без остеотомии локтевого отростка. В группу сравнения вошли 74 пациента с аналогичным типом перелома, которые были оперированы с применением шевронной остеотомии локтевого отростка и последующим остеосинтезом его спицами и проволочной петлей. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы и характеру перелома. Критерии исключения — пациенты с ипси- или контрлатеральным повреждением верхней конечности или с любой предшествующей костно-мышечной патологией. Отдаленные результаты были оценены у 186 пациентов (минимальный срок наблюдения — 12 месяцев) (табл. 1).


Таблица 1

Сравнительные характеристики исследуемых групп



Примечания: р - доверительная вероятность различий данных между группами; ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Внутрисуставную часть — блок и головку мыщелка репонировали в первую очередь и синтезировали с использованием различных фиксаторов. Далее анато-мично моделировали мыщелок с дистальным концом плечевой кости и провизорно фиксировали латеральную и медиальную колонну 1,6 мм и 2,0 мм спицами.

Во всех наблюдениях использовали премоделированные блокируемые пластины в двух плоскостях (рис. 7).

Аллотрансплантаты использовали у 24 пациентов для замещения костного дефекта.

Локтевой нерв выделяли и ревизировали или транспонировали кпереди у пациентов с проявлениями нейропатии в предоперационном периоде.

После стабилизации перелома фиксаторами осуществляли проверку амплитуды движений для оценки  стабильности. Трицепс подшивали отдельными швами нитью из полиестра 2/0 через просверленные отверстия в области локтевого отростка.



Рис. 3. Стандартный заднесрединный разрез. Интраоперационная фотография



1    - линия разреза

2    - сухожилие трехглавой мышцы

3    - латеральный надмыщелок

4    - локтевой отросток

5    - плечелучевая мышца

6    - медиальная группа сгибателей

7    - медиальный надмыщелок

8    - локтевой нерв

Рис. 4. Анатомическая схема задней поверхности локтевого сустава





Рис. 5. Визуализация перелома мыщелка плечевой кости: А — схема; В — интраоперационная фотография

Обязательно проводили дренирование переднего и заднего отделов локтевого сустава минимум на 24 часа. В послеоперационном периоде на 2 недели фиксировали мягкой повязкой со сгибанием под 90 градусов и возможностью пассивных движений в локтевом суставе при отсутствии боли.

К активной лечебной физкультуре — разработке движений в суставе приступали через 2 недели с момента операции.

Результаты исследования с целью их сохранности записывали в электронные таблицы Microsoft Excel, хранящиеся на удаленном сервере. Использовали программы Microsoft Excel 2007 и STATISTICA 10,0 для статистической обработки информации. При определении статистической значимости использовали критерий х2 Пирсона, и t-критерий Стьюдента (выборка соответствовала нормальному распределению). За уровень статистической значимости принимали величину p^0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При сравнительном анализе было выявлено, что время оперативного вмешательства сократилось в среднем на 20 минут (р=0,03). Ближайшие и среднесрочные результаты оценивали по данным физикаль-ных осмотров, контрольной рентгенографии, динамике прироста амплитуды движения в локтевом суставе. Неповрежденную руку использовали как контроль. В основной группе угол сгибания-разгибания составил 125±8°, потери амплитуды — 9±2°, ротация — 168±9°. В контрольной группе соответственно: угол сгибания-разгибания составил 120±10°, потери амплитуды — 11±3°, ротация — 170±6°. Функциональные результаты сопоставимы.

Всех пациентов наблюдали ежемесячно в течение 3 месяцев, затем через 6 и 12 месяцев после операции.

Каждый пациент заполнял формуляр с оценкой функциональных способностей, оставшихся симптомов и существующих ограничениях. Замеряли силу и объем движений в локтевом суставе. На этих же сроках проводили рентгенографию в переднезадней и латеральных проекциях.

За период наблюдения ни у одного пациента основной группы не выявлен разрыв трицепса. 46 пациентам из этой группы было выполнено удаление конструкций. Показанием к удалению в 38 случаях были жалобы пациентов на чувство дискомфорта в области локтевого сустава ввиду подкожного расположения фиксаторов. Всем пациентам группы сравнения были удалены фиксаторы после консолидации локтевого отростка.

Сила. Силу сгибания и разгибания предплечья оценивали мануально, сравнивая с неповрежденной конечностью. 86 пациентов были с хорошей силой разгибания, 28 пациентов — с удовлетворительной.

Объем движений. У всех пациентов наблюдался дефицит разгибания/сгибания и ни у одного не было дефицита ротации предплечья. Объем движений увеличился в первые 6 месяцев. В динамике восстановления отмечалось, что 94 пациента восстановили объем движений с ограничением амплитуды движения до 30° за 6 месяцев. У 20 — был дефицит амплитуды более 30° после 6 месяцев реабилитационных мероприятий.



Рис. 6. Этапы остеосинтеза: А — схема; В-D — интраоперационные фотографии



Рис. 7. Результат остеосинтеза перелома мыщелка плечевой кости: А — рентгенограмма до операции; B — рентгенограмма после операции

Стабильность. Не было выявлено признаков переднезадней нестабильности при мануальном исследовании. Вальгус-варус нагрузочные тесты не выявили признаков нестабильности.

Рентгенологический анализ. Среднее время наступления консолидации переломов дистального отдела плеча составило 4,5 месяца (табл. 2).

ОСЛОЖНЕНИЯ

При оценке существующих осложнений при лечении переломов дистального отдела плеча типа С по АО-ОТА мы отмечаем в основной группе: нейропатия локтевого нерва — 4,5%, миграция фиксаторов — 5,5%, раннее послеоперационное поверхностное нагноение — 2,7%, образование параартикулярных остеофитов, нарушающих функцию сустава — 9,8%. В группе сравнения: нейропатия локтевого нерва — 4%, миграция фиксаторов — 16%, раннее послеоперационное поверхностное нагноение — 2,7%, образование пара-артикулярных остеофитов, нарушающих функцию сустава — 10,8%. В группе сравнения к общим осложнениям добавились несращение локтевого отростка после остеотомии, миграция спиц с перфорацией кожи, реактивный бурсит (табл. 3).

В группе сравнения к общим осложнениям добавились несращение локтевого отростка после остеотомии, миграция спиц с перфорацией кожи, реактивный бурсит.

ДИСКУССИЯ

При использовании РТТД, продольное рассечение мышечных волокон трицепса и его сухожилия позволяет избежать формирования фиброза с латеральной и медиальной сторон от мышцы, но создает центральный фиброзный рубец, что также приводит к снижению мышечной силы, хотя и в меньшей степени [22, 23].

Экстремальное сгибание в локтевом суставе и отведение проксимального конца локтевой кости позволяет получить достаточную визуализацию передней части суставной поверхности. Нами не отмечалось технических трудностей во время операции даже в случаях переломов типа С3.

РТТД позволяет получить доступ к плечу на протяжении, включая надмыщелковую область. И реконструкция, и фиксация могут быть свободно выполнены  через этот доступ. Тем не менее, по нашему наблюдению, стабильность костной и мягкотканой фиксации недостаточна для начала ранней активизации после операции и требует как минимум мягкую иммобилизацию сроком не менее 2 недель. В последующем, на основании проведенной оценки результатов, после использования РТТД мы не отмечали значительного снижения силы трицепса.


Таблица 2


Таблица 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.    Жабин Г.И., Шахизи Фуад Аль, Федюнина С.Ю. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора). Травматология и ортопедия России. 2003;(1):38-41.

2.    Зоря В.И., Бабовников А.В. Повреждения локтевого сустава. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010.



5.    Бэц И.Г. Хирургическое лечение переломов плечевой кости и биологические аспекты остеосинтеза. Травма. 2017;18(6):167-173.

6.    Калатырская В.А., Ключевский В.В., Перова В.А., Пискун М.С. Реконструктивная и пластическая хирургия в лечении повреждений локтевого сустава. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015;18(2):25-33.

7.    Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Driscoll SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(5):961-969.

8.    Flinkkila T, Toimela J, Sirnio K, Leppilahti J. Results of parallel plate fixation of comminuted intra-articular distal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(5):701-707. PMID: 24745319

9.    Sarkhel S, Bhattacharyya S, Mukherjee S. Condylar orientation plating in comminuted intraarticular fractures of adult distal humerus. Indian J Orthop. 2015;49(5):523-528. PMID: 26538758

10.    Шестерня Н.А., Лазарев А.Ф., Иванников С.В., Жарова Т.А., Солод Э.И., Джанибеков М.Х., и др. Подкожно-субфасциальный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости. Кафедра травматологии и ортопедии. 2017;1(21):5-9.

11.    Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Шахизи Фуад Аль. Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плеча типа С по классификации AO/ASIF. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003;(3):53-56.

12.    Weber BG, Vasey H. Osteosynthesis in olecranon Fractures. Z Unfallmed Berufskr. 1963;56:90-96. PMID: 14049893


14.    Horne JG, Tanzer TL. Olecranon fractures: a review of 100 cases. J Trauma. 1981; 21(6):469-472. PMID: 7230301

15.    Gainor BJ, Moussa F, Schott T. Healing rate of transverse osteotomies of the olecranon used in reconstruction of distal humerus fractures. J South Orthop Assoc.1995;4(4):263-268 PMID: 8925380

16.    Atalar AS, Demirhan M, Salduz A, Kilicoglu O, Seyahi A. Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humerus fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009;43(1):21-27.


18.    Parmaksizoglu AS, Ozkaya U, Bilgili F, Mutlu H, ?etin U. Fixation of extra-articular distal humeral fractures with a lateral apporoach and a locked plate: an alternative method. Acta Orthop Traumatol Turc. 2016;50(2):132-138. PMID: 26969946

19.    O'Driscoll SW. Optimising stability in distal humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(1 Suppl S):186S-195S. PMID: 15726080

20.    Fuller DA. Open Reduction, Internal Fixation Distal Intraarticular Distal Humerus Fracture. J Orthop Trauma. 2016;30(Suppl 2):S13-S14. PMID: 27441924

21.    McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemitsch EH, Wild LM, McCormack R, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction-internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intraarticular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):3-12. PMID: 18823799

22.    Mansat P. Les raideurs du coupe. Paris: Sauramps Medical; 2005.

23.    Zwingmann J, Neumann MV, Hammer TO, Reising K, Stidkamp NP. Comminuted Fracture of Elbow - Ostheosynthesis vs. Total Joint Replacement. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2016;83(4):231-237. PMID: 28026723


42%: сбор и обработка материала, написание текста

Файн Алексей Максимович - заведующий научным отделением неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
22%: концепция и дизайн исследования, редактирование

Ваза Александр Юльевич -  кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;


Гнетецкий Сергей Феликсович- доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

14%: концепция и дизайн исследования, редактирование

Бондарев Василий Бриджевич-научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

7%: поиск литературных данных, статистическая обработка, подготовка к печати



Теги: плечевой отдел
234567 Начало активности (дата): 03.02.2022 20:34:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  расширенный транстрицепитальный доступ, шевронная остеотомия локтевого отростка, перело- мы дистального отдела плечевой кости, остеосинтез
12354567899