Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней большеберцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий — конечных ветвей задней большеберцовой артерии. Проекцией тыльной артерии стопы является линия, проведенная от середины расстояния между лодыжками до первого межплюсневого промежутка. При недостаточно развитых артериях подошвы тыльная артерия стопы снабжает подошвенную поверхность через прободающие ветви, которые соединяют тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. Иногда тыльная артерия стопы бывает слабо развита, в этих случаях тыл стопы кровоснабжается через прободающие ветви из хорошо развитой подошвенной дуги.

Согласно данным А.П.Поспеловой (1960), тыльная артерия стопы в 10,3 % случаев отходит из прободающей ветви малоберцовой артерии, в 14,5 % случаев располагается на 1—2 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, в 2,3 % случаев имеет незначительный диаметр и разветвляется у основания I плюсневой кости, отдавая по пути 2—3 боковые ветви. Тыл стопы при этом снабжается кровью из подошвенной дуги через прободающие ветви. Следовательно, отсутствие пульсации тыльной артерии стопы на проекционной линии не составляет обязательного признака ее закрытия.

Автор обращает внимание на то обстоятельство, что тыльная артерия стопы может располагаться поверхностно, т.е. выходить под кожу. При таком расположении тыльная артерия стопы может быть легко ранима. А если учесть, что она зачастую является основным артериальным руслом на стопе и кровоснабжает не только тыл стопы, но и через глубокую подошвенную ветвь усиливает подошвенную дугу, то нарушение целости артерии в той или иной степени отразится на кровоснабжении всей стопы.

Венозная сеть стопы хорошо выражена, имеются поверхностные и глубокие венозные сети. В области основания пальцев располагается подошвенная венозная дуга, принимающая кровь из подошвенных вен пальцев и анастомозирующая с тыльной венозной дугой через межкостные промежутки. Отток крови из подошвенной венозной дуги осуществляется в систему задних большеберцовых вен.

Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую подкожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностопного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава — по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Из схемы отчетливо видна вся сложность причинно-следственных отношений между различными факторами, оказывающими влияние на состояние периферической гемодинамики при данной патологии. При повреждении стопы и голеностопного сустава взаимосвязь между расстройствами регионарной гемодинамики на голени, тканевого кровотока в мышцах и связках стопы и микроциркуляции ее кожных покровов выявляется с самого начала в виде сосудистой реакции травмированной конечности.

Результаты исследований подтверждают, что основные нарушения гемодинамики в стопе и голени связаны с уменьшением объема циркулирующей крови. По данным РВГ и УЗДГ, вазомоторные нарушения у таких больных проявляются повышением тонуса крупных артерий, сосудов среднего и мелкого калибра, нарушением притока и оттока крови в них. Причем изменения общего периферического сопротивления сосудистого русла голени и стопы носят синхронный характер и проявляются как сосудисто-рефлекторные реакции в ответ на раздражение нервных элементов тканей травмированного органа. Нарушения периферической гемодинамики как на голени, так и на стопе бывают обусловлены прежде всего спазмом магистральных артерий. Однако нельзя не учитывать и других факторов, оказывающих влияние на состояние кровообращения повреждённой конечности.

Схема патогенеза расстройства кровообращения при повреждении стопы и голеностопного сустава и методы их изучения


Это может быть сдавление сосудов стопы отечными тканями или гематомой, поврежденными костями, полное или частичное нарушение их целости, тромбирование вен конечности. Возникающие при этом расстройства кровообращения приводят к ишемии тканей стопы и голеностопного сустава, что при отсутствии адекватного лечения ведет в свою очередь к развитию некроза.

На состояние регионарного кровообращения в области стопы существенное влияние оказывает механизм травмы. При прямом механизме травмы нарушения периферической гемодинамики, вызванные длительным артериальным спазмом, усугубляются в основном повреждением сосудов среднего калибра, что подтверждается сравнительной динамикой реограмм после приема нитроглицерина. В отличие от непрямой травмы стопы, при которой спазму магистральных артерий принадлежит ведущее место в изменении характера реографической кривой, а ранения сосудов ограничиваются капиллярами, мелкими артериями и венами, в связи с чем реакция сосудистой системы на прием нитроглицерина носит достаточно продолжительный характер (1—1,5 ч), у пострадавших при прямом механизме травмы органа указанная реакция непродолжительна (16—18 мин) и менее выражена, что дает основание отнести ее на счет ранений сосудов более крупного калибра. В этом случае даже снятие сосудистого спазма не помогает существенно усилить артериальный приток, тем более на продолжительное время. Совершенно очевидно, что данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода лечения больных.

При исследовании распределения циркулирующей крови в области стопы выявляется своеобразное перераспределение между капиллярным руслом кожных покровов и сосудистым руслом подлежащих тканей (мышц, связок, фасций). Корреляционные отношения между этими сосудистыми бассейнами имеют свои особенности, а именно — отчетливую обратную зависимость: чем хуже тканевой кровоток мышц и связок стопы, тем выраженнее гипертермия кожных покровов, обусловленная усиленным поступлением крови в капиллярную сеть последних.

Феномен реактивной гиперемии кожных покровов при ишемии тканей стопы, по всей видимости, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, свидетельствующую о сбросе крови из спазмированного артериального русла в расширенные капилляры кожи, осуществляемом благодаря раскрытию артериоло-венозных анастомозов. Несомненно, в основе перераспределения кровотока в поврежденной стопе лежат разнонаправленные изменения тонуса резистивных сосудов кожи, с одной стороны, и подлежащих тканей (мышц, связок) — с другой. Наличие такой зависимости в развитии нарушений периферической гемодинамики в области стопы делает понятным обнаружение очагов некроза мышц и связок под визуально неповрежденной кожей и дает возможность оценивать состояние кровотока подлежащих тканей, ориентируясь исключительно на термографические либо термометрические показатели в зависимости от оснащенности лечебного учреждения необходимой для проведения указанных исследований аппаратуры.

Суждение о существе нарушений циркуляции на основании косвенных данных облегчает диагностику ишемических состояний тканей поврежденной стопы, поскольку в этих случаях отпадает необходимость в использовании более сложных методов исследования и дорогостоящей аппаратуры, которая имеется далеко не во всех лечебных учреждениях.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев