25.08.2021

Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с коксартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава

По мере прогрессирования коксартроза и развития деформации головки бедра меняется походка больного: темп ходьбы замедляется, и все фазы шага увеличиваются, что позволяет уменьшить боль в пораженном суставе при опоре на ногу. В результате нагрузка на мышцы ног снижается, уменьшается мышечная масса (атрофия мышц) не только ноги с пораженным суставом, но и здоровой конечности [5] и асимметрия расчетных показателей цикла шага коррелирует со степенью увеличения двигательной нагрузки [3].

По данным литературы, биомеханическое исследование параметров движения в тазобедренном суставе при коксартрозе Ш-IV стадии у лиц молодого возраста показали, что при одностороннем поражении ограничение функции сустава компенсируется избыточной амплитудой движения противоположного здорового сустава при посредни-
ческой роли таза и функциональных возможностях поясничного отдела позвоночника [2]. Регистрируется компенсаторная реакция: рост опорного контура за счет увеличения вариабельности шага на интактной конечности, что способствует повышению устойчивости при ходьбе.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным и часто единственным способом оперативного лечения для восстановления утраченной функции конечности.

Цель: оценка опорной реакции стоп по данным подографии у пациентов с коксартрозом III стадии после эндопротезирования.

ОБЪЕМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено исследование подографии у 40 пациентов 34-79 лет (мужчин - 17 чел, женщин - 23 чел.) с двусторонним коксартрозом III стадии до лечения и в течение 6-18 месяцев после операции. Всем пациентам было выполнено эндопротезирование тазобедренных суставов по общеметодическим принципам. Во время операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава достигается правильная установка конечности. Развороту конечности наружу способствует резекция компонентов болезненного артрозного сустава и интраоперационная имплантация чашки и ножки эндопротеза под физиологичными углами. После операции происходит восстановление правильного баланса всех групп мышц. Разворот стопы наружу позволяет сделать перекат стопы более эффективным.

Для контроля подограмм использованы данные обследования 25 женщин и 25 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, у которых отсутствовали жалобы на опорно-двигательный аппарат нижних конечностей, и при регистрации подо-графии не выявлены нарушения плавности графиков суммарной нагрузки на стопы [4].

Оценка статических и динамических параметров ходьбы производилась с помощью комплекса "ДиаСлед-Скан", г. С-Петербург. Регистрация подограммы проведена при произвольном темпе ходьбы 10 метров. При расчете асимметрии показателей до операции учитывалась сторона с более выраженным болевым симптомом, после эндопротезирования - сторона, на которой проведена операция, при двустороннем эндопротезировании - сторона, где эндопротез был поставлен позже.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов вариационной статистики с определением параметрического t-критерия по Стьюденту. Использовались стандартные программы Microsoft Excel. В работе приводится средняя арифметическая (M), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Вследствие сниженного темпа ходьбы, на подограмме в 80 % наблюдений демпферный провал отсутствовал (рис. 1). График опорной реакции стоп носил «одногорбый» характер. В 20 % наблюдений регистрировался сглаженный демпферный провал, его величина была менее 10 % независимо от стороны выраженности болевого синдрома, что интерпретировалось как ограничение опорной реакции конечности за счет уменьшения амплитуды движений в суставах, снижена либо отсутствует рессорная функ-
ция нижней конечности [5]. При III стадии коксартроза регистрируется увеличение двухопорного периода длительности шага на обеих конечностях, но значительное (до 16-20 % от длительности цикла шага) на стороне выраженного болевого синдрома, что отражает снижение способности сохранения устойчивого баланса тела при ходьбе, и пациент вынужден пользоваться дополнительными средствами опоры.

Снижение временных показателей цикла шага сочетается с уменьшением и силовых параметров шага: снижен передний (на 10-15 %) и задний толчок (на 40-50 %), больше на стороне выраженного болевого синдрома.

При III стадии поражения сустава увеличение вариабельности шага преобладает на стороне выраженного болевого синдрома, что является одним из критериев срыва компенсаторных возможностей при ходьбе на данной стадии заболевания, переход патологического процесса на качественно иной, неблагоприятный уровень [7].

При качественном анализе подографии у пациентов с коксартрозами диагностическую значимость имеет траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости. При коксартрозе III стадии точка восьмеркообразного перекреста общего центра давления (ОЦД) на горизонтальной плоскости четко не выражена, типичный рисунок «бабочки» отсутствует (рис. 1).
Анализ данных подографии после операции эндопротезирования позволил выделить три типа опорных реакций стоп при ходьбе (табл. 1).

I тип опорных реакций стоп. Регистрируется в 30 % наблюдений у пациентов, которым выполнено одностороннее эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 2). Их возраст не превышал 65 лет (57,6±3,42 года) и срок после операции был более 6 месяцев (1,79±0,30 года).

По качественным характеристикам графика суммарной нагрузки на стопы в I типе опорных реакций можно выделить два подтипа.

I а подтип - плавность графика суммарной нагрузки на стопы не изменена как на оперированной, так и на не оперированной конечностях, соответствуя походке в норме. Регистрируется в 25 % наблюдений среди пациентов с I типом опорных реакций стоп.

II тип опорных реакций стоп. Регистрируется в 70 % наблюдений у пациентов, которым выполнено одностороннее и в 30 % двустороннее эндопротезирование тазобедренного сустава. Их возраст не превышал 65 лет (57,9±2,42 лет) и срок после операции был более 6 месяцев (1,38±0,20 года) (рис. 3).



По данным подограммы, при этом типе опорных реакций стоп отсутствует динамика изменений темпа ходьбы (см. табл. 1). Выражена асимметрия временных параметров цикла шага. Увеличен двухопорный период шага как на оперированной, так и на интактной конечности, снижена устойчивость при ходьбе, и при длительной ходьбе они используют дополнительные средства опоры (трость). Имеется положительная динамика силовых параметров шага: на 20-25 % увеличение переднего толчка, на 40-50 % - увеличение заднего толчка. Длина траектории центра давления увеличена незначительно, в среднем на 10 %, но площадь траектории центра давления на горизонтальной плоскости в 2 раза меньше нормы, т.е. сохраняется компенсаторная реакции «фиксирования тазобедренного сустава» в ожидании боли при движении. В 4 раза относительно нормы увеличена асимметрия нагружения стоп при ходьбе. Преобладает ограничение нагрузки на оперированную конечность, в случае с двусторонним эндопротезированием - с ограничением степени нагружения позже оперированной конечности.

У всех пациентов на оперированной и интактной конечностях плавность графика суммарной нагрузки на стопах изменена. В 93 % на конечности после эндопротезирования и в 85 % на интактной конечности отсутствует демпферный провал, в 70 % наблюдений на обеих конечностях на участке демпферного провала регистрируется дополнительная волна различной степени выраженности, в 50 % наблюдений регистрируются нарушения плавности по восходящей кривой переднего толчка по типу нарушения амортизационного подгибания коленного сустава.

Траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости имеет асимметричный рисунок «бабочки», точка восьмеркообразного перекреста ОЦД четко выражена, но смещена в сторону оперированной конечности (при одностороннем эндопротезировании) или на сторону позже проведенной операции.

III тип опорных реакций стоп. Регистрируется в 70 % наблюдений у пациентов, которым выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 4). Их возраст старше 65 лет (74,0±0,42 года) и срок после операции более 6 месяцев после повторного эндопротезирования (1,75±0,44 года).
Для этого типа опорных реакций характерно хорошее восстановление опорной функции конечности при стоянии, но имеется асимметрия нагружения стоп в статике, увеличенная в 2,5 раза относительно «до лечения» с ограничением на позже оперированную конечность. Площадь траектории центра давления не увеличена, т.е. сохранена компенсаторная реакции «фиксирования тазобедренного сустава» в ожидании боли при движении.


У всех пациентов на обеих конечностях плавность графика суммарной нагрузки на стопах изменена. В 100 % наблюдений на оперированной и неоперированной конечностях отсутствует демпферный провал, и на его участке регистрируется дополнительная волна различной степени выраженности. Траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости не образует четкий рисунок «бабочки».

Клинически пациенты с I и II типами опорных реакций сохранили практически полный объем движений оперированной ноги. Сила ягодичных мышц была вполне удовлетворительной: пациенты могли присаживаться на корточки и самостоятельно вставать. Однако их подограммы не всегда соответствовали норме. В опубликованных работах других авторов отмечается, что ходьба пациента с искусственным тазобедренным суставов не является ходьбой здорового человека. При ходьбе объем движений в суставе уменьшается в среднем на 5-10°. Недостаточное сгибание конечности в переносной период шага компенсируется изменениями движений позвоночника и таза. При сгибании ноги таз наклоняется назад. Уменьшение основной вспышки активности на ЭМГ отражается как на кинематике, так и на устойчивости оперированной конечности в опорный период шага, уменьшается коэффициент ритмичности ходьбы [6].

Причина этого - недостаточно четко скоординированная работа мышц, окружающих искусственный сустав. Нарушена обратная связь. О взаимном положении суставных концов сигнализируют также рецепторы суставной сумки, поэтому если при установке протеза сохраняется хотя бы часть тканей суставной сумки, тогда практически
отсутствует хромота после протезирования [3].

Одним из путей решения этой проблемы может быть дополнительная стимуляция мышц во время ходьбы. Электростимуляцию проводят непосредственно во время ходьбы, и происходит искусственная коррекция походки [1].

ВЫВОД

I тип : ходьба без дополнительных средств опоры - отсутствует асимметрия временных параметров цикла шага; соотношение зад-ний/передний толчок больше 1,3; асимметрия максимальной нагрузки на стопу в статике и в динамике не превышает 10 %; траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости сохраняет четкий типичный рисунок «бабочки».

II тип : ходьба без дополнительных средств опоры - асимметрия временных параметров цикла шага не более 20 %; двухопорный период шага увеличен на обеих конечностях (до 15 % цикла шага) и больше на оперированной стороне; соотношение задний/передний толчок 1,11,3; асимметрия максимальной нагрузки на стопу в статике и в динамике увеличена до 30 %; траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости имеет асимметричный рисунок «бабочки».

III тип : ходьба с использованием дополнительных средств опоры (костыли) - асимметрия временных параметров цикла шага превышает 20 %; двухопорный период шага увеличен на обеих конечностях (до 25 % цикла шага); соотношение задний/передний толчок меньше 1,0; асимметрия максимальной нагрузки на стопу в статике в динамике увеличена до 50 %; траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости не образует четкий рисунок «бабочки».

Показатели подограмм в сочетании с клинической оценкой результатов эндопротезирования на поликлиническом этапе реабилитации являются одним из критериев назначения электростимуляции мышц при ходьбе.

2. Зоря В. И., Альхайдар Х. М., Зарайский А. С. Деформирующий артроз тазобедренного сустава III-IV стадии у лиц молодого возраста // Здравоохранение и мед. технологии. 2007. № 4. С. 10-12.

3. Мицкевич В. А., Жиляев А. А. Биомеханика ходьбы до и после эндопротезирования тазобедренных суставов по поводу коксартроза // Эндопротезирование крупных суставов : симпозиум с междунар. участием. М., 2000. С. 69-72.

4. Некоторые количественные показатели биомеханических параметров походки у здоровых обследуемых / Д. В. Долганов [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. 2008. № 3 (Тематич. вып. «Проблемы хирургического лечения опухолей»). С. 123.

5. Сазонова Н. В., Щуров В. А., Долганова Т. И. Диагностические критерии подографии и динамометрии у пациентов с остеоартрозами // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2007. № 6. С. 119-122.

6. Скворцов Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами : анализ походки, стабилометрия. М., 2007. 640 с.

7. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений. Анализ походки. Иваново, 1996. 344 с.



Сведения об авторах:

1. Долганова Тамара Игоревна - ведущий научный сотрудник научного клинико-экспериментального отдела физиологии, д.м.н.;

2. Волокитина Елена Александровна - зам. генерального директора по научной работе, д.м.н.;

3. Сазонова Наталья Владимировна - зам. главного врача по поликлинической работе, к.м.н.;

4. Чегуров Олег Константинович - ведущий научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии, д.м.н.;

5. Долганов Дмитрий Владимирович - старший научный сотрудник научного клинико-экспериментального отдела физиологии, к.м.н.;

6. Буторина Наталья Ивановна - лаборант-исследователь научного клинико-экспериментального отдела физиологии.






Теги: эндопротезирование
234567 Описание для анонса: 
234567 Начало активности (дата): 25.08.2021 15:34:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  подография, эндопротезироание
12354567899