11.09.2014
Острые гнойные и негнойные воспалительные заболевания кисти
В наш век культурного прогресса, автоматизации, механизации, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом уменьшается число больных с острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожавшие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности и исходом, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально значимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффективных методов лечения гнойных заболеваний кисти должны быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 году как консультативно-методический центр по вопросам патологии кисти.
В наш век культурного прогресса, автоматизации, механизации, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом уменьшается число больных с острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожавшие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности и исходом, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально значимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффективных методов лечения гнойных заболеваний кисти должны быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 году как консультативно-методический центр по вопросам патологии кисти.По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано 2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре в 1966— 1972 годах. За 1973—1976 годы число наблюдений возросло на 1228 больных. Подавляющее большинство больных гнойной инфекцией кисти, представлявшей для хирургов трудности распознавания, лечения или давшей осложнения, направлены в центр поздно: например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день заболевания, костным — на 18-й, с флегмонами и тенобурситами — на 26-й день. Каждый четвертый пациент имел уже то или иное осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%), задерживающее выздоровление. До направления в центр 78% больных лечились антибиотиками, 61 % — оперирован (из них половина — неоднократно).
На нашем опыте выявились упущения и ошибки профилактики и лечения гнойных заболеваний в поликлиниках и больницах и подтвердились незыблемые условия, обеспечивающие успех лечения при осложненном, затянувшемся процессе.
Из числа направленных в 71,24% процесс локализовался на пальцах, в 28,76% — в других отделах кисти. Частота отдельных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения представлены в табл. 2, эти же данные по М. И. Лыткину и И. Д. Косачеву (1975) — в табл. 3.
Дифференциальная диагностика острой гнойной инфекции кисти, в частности панарициев, обычно не представляет затруднений и опускается даже в специальных руководствах, но в практике наблюдаются ошибки.
Таблица 2
Частота различных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения (Е. В. Усольцева, 1973)
Панариций следует дифференцировать с эризипелоидом, рожистым воспалением, опухолевидными образованиями, воспалением сухожильных влагалищ — со специфическими поражениями сумок при туберкулезе, бруцеллезе, доброкачественными опухолями, хроническим тендовагинитом и микротравматической болезнью. Артриты и остеомиелиты дифференцируются с подагрическим, ревматоидным, гонорейным и другими общими острыми и хроническими процессами в суставах.
По этиопатогенезу, клинике и исходам принято условное деление панарициев на неосложненные (кожный, паронихия, подногтевой, подкожный) и осложненные формы (костный, суставной, сухожильный и пандактилит).
Сопоставляя сведения табл. 2 и 3, отмечаем, что осложненные формы панариция составляют 26,35% у пациентов центра хирургии кисти, в сборном материале статистики — 11,65%, а в данных М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) — 9,5%..Следовательно, в числе наших наблюдений имеют место более тяжелые формы Панариция, что отразилось на сведениях о продолжительности лечения больных и исходах (см. табл. 2).
Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний кисти принципиально различно в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе серозной экссудации применяется абортивная противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалительный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщательную обработку кожи всей кисти и повторно осмотреть палец. Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпидермис и применить противовоспалительные средства — холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимости от обстановки: в виде струи холодной воды из крана или прерывистого орошения струей хлорэтила; ванночки, наполненной холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения, которое быстро проходит, как только прекращается охлаждение и сменяется ощущением тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется 5—6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи.
С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, затем протирается стерильным шариком и накладывается асептическая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышенное положение, уложить на косынку и освободить больного от работы.
Криотерапия — не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный, простой и надежный фактор. В зависимости от клинической картины можно применять антибиотики, энзимы (подкожно и методом электрофореза) или новокаиновые блокады, рентгенотерапию и другие физические факторы в сочетании с очисткой кожи и с иммобилизацией.
В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безупречную очистку кожи от начала лечения до выздоровления; 2) точный топический диагноз гнойного очага; 3) безболезненную и атравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза с обеспечением оттока отделяемого; 4) закрытое ведение раны с иммобилизацией — гипсовой, унновской или клеевой необременительной повязкой; 5) комплексное лечение и своевременную реабилитацию больного.
Абсолютные показания к антибиотикотерапии возникают при прогрессирующей гнойной инфекции и сепсисе. Антибиотики применяются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительной абортивной терапии и при первичной операции осложненных панарициев и флегмон в сочетании с обезболиванием. Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины, занозы.
Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти определяет характер панариция. Например, подкожному панарицию часто предшествуют колотая ранка, ожог; подногтевому — заноза, ушиб кончика пальца, а паронихии — заусеница или маникюр.
Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микротравмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в зависимости от условий внешней среды, профессии и конкретных видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в современных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в в 1970 году в 92,3%, а в 1973 году в 93%.
При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только выявить вид возбудителя, но и определить чувствительность микробов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность стафилококка к антибиотикам с каждым годом снижается.
В последние годы при лечении гнойных заболеваний кисти успешно применяют и ферментативные препараты как самостоятельный метод и в сочетании с антибиотиками (В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976, и др.).
Опыт показывает, что практически бактериологическое исследование отделяемого при гнойной инфекции кисти и пальцев и определение чувствительности к антибиотикам производится редко и поздно. Кроме того, однократного исследования чувствительности недостаточно, так как нередко вторичное микробное загрязнение раны и появление новых ассоциаций.
Существенное значение для возникновения и течения панариция имеют возраст и общее состояние здоровья пациентов. Общеизвестно тяжелое течение гнойной инфекции кисти у старых людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псориазом.
Для повседневной практики наиболее удобна (ею пользуется большинство современных хирургов) следующая классификация нагноительных заболеваний пальцев и кисти (Л. Г. Фишман, 1963):
Пальцы
Кожа. Кожный панариций.
Ногтевой панариций: а) паронихия; б) подногтевой панариций.
Лимфатический панариций.
Подкожная клетчатка. Подкожный панариций.
Сухожильные влагалищ а и сумки . Гнойный тендовагинит средних II—III—IV пальцев. Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит.
Кость. Костный панариций.
Сустав. Суставной панариций.
Поражение всех тканей пальца .
Пандактилит
Кисть
Кожа. Кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс.
Подкожная клетчатка.
Надапоневротическая флегмона ладони.
Межпальцевая флегмона.
Фасциально-клетчаточны е пространств а ла дони .
Подапоневротическая флегмона ладони.
Флегмона срединного ладонного пространства.
Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.
Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.
Фасциально-клетчаточны е пространств а тыл а кисти .
Подкожная флегмона.
Подапоневротическая флегмона.
Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся в практике и науке термин «панариций», определяя им острое гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий формы гнойного воспаления кисти, термин «острая гнойная инфекция кисти». Мы не выделяли специальной формы «лимфатический панариций», так как обычно выясняется непосредственный очаг инфекции.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Теги:
234567 Начало активности (дата): 11.09.2014 21:42:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: заболевания кисти
12354567899
