Заболевания кисти при поражениях нервной системы

Нервно-сосудистый синдром «плечо—кисть». Этот синдром полиэтиологичен; чаще появляется у женщин в возрасте 30—50 лет после травматических повреждений, артрозов шейной части позвоночника и плечевого пояса, при поражениях центральной нервной системы. Боль локализуется то в плече и отдает по всей руке, то в кисти, распространяясь к шее. Отмечаются парестезии, онемение кисти, мышечная слабость, припухлость и гиперемия кисти, иногда ангиоспастическая гангрена кончиков пальцев. Функция руки ограничена во всех суставах. При напряжении отмечается характерная компенсаторная поза (рис. 48).

Реберно-ключичный синдром обусловлен сужением промежутка между ключицей и I ребром: компрессия возникает при отведении плеча кзади за спину. Для диагноза важно установить появление синдрома в этом положении.


Рис. 48. Ограничение отведения левого плеча и сгибательная контрактура пальцев у больной с синдромом «плечо-кисть».


Шейно-реберный синдром. Наличие шейного ребра устанавливается рентгенологически, но оно далеко не всегда вызывает появление нейроваскулярного синдрома.

Синдром чрезмерного отведения. Уже в норме при максимальном отведении руки кзади и вверх часто отмечается ослабление пульса на артериях плеча и предплечья, а при сцеплении согнутых в локте и поднятых над головой рук, как и при соединении обоих локтей за спиной, пульс прекращается. Для диагноза важно установить, не находился ли пациент длительное время в подобном положении (например, во время операции).

Синдром передней лестничной мышцы дает два вида симптомов; первый, чаще встречающийся, зависит от раздражения ветвей плечевого сплетения, второй — сосудистый — от сдавления артерии.

Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате спазма или гипертрофии передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца оказывается напряженной, резко болезненной при ощупывании и давлении вблизи ее прикрепления, т. е. непосредственно над ключицей, тотчас кнаружи от грудино-ключичнососковой мышцы. Симптомы: боль, покалывание, онемение пальцев, усиливающиеся при работе, утихающие в покое, слабость разгибателей кисти и предплечья, ограничение функции плеча (Л. Г. Фишман, 1963). Дифференцировать нужно от неврита, плексита, субдельтовидного бурсита.

Для обследования передней лестничной мышцы голова пациента вначале слегка наклоняется в «больную» сторону. Отодвигая указательным пальцем левой руки задний край грудино-ключичнососковой мышцы, захватываем этим и средним пальцем переднюю лестничную мышцу. При глубоком вдохе и повороте головы в «здоровую» сторону мышца хорошо пальпируется. Этим приемом пользуются при диагностике заболевания и блокаде (см. рис. 5). При введении 2 мл 1—2% раствора новокаина в напряженную мышцу через 2—5 мин исчезают боли и мучительные парестезии, теплеет рука, изменяется ее окраска, увеличивается высота и наполнение пульса лучевой артерии, а также увеличивается осцилляторный индекс (И. П. Кипервас, 1975).

Лечение: изменение рабочей позы руки, лечебная гимнастика, новокаиновая блокада, иногда — операция рассечения передней лестничной мышцы. Правильный диагноз ставится редко.

При упорных болях в пальцах и кисти, когда нет симптомов, указывающих на локальные или общие заболевания, обусловливающие боли, нужно со всей тщательностью обследовать больного и установить, не вызваны ли они тем или иным нервно-сосудистым синдромом плечевого пояса.

Лечение нейроваскулярных синдромов комплексное и консультативное: с невропатологом, эндокринологом и другими специалистами. Наибольший эффект дают блокады болевых точек, паравертебральные, регионарные (см. рис. 5), звездчатого узла, в сочетании с нейроплегическими, ганглиолитическими, противовоспалительными средствами, лечебной гимнастикой, бальнеотерапией, иглотерапией.

Патологические изменения кисти при травматических повреждениях периферических нервов рассматриваются в соответствующей главе. Здесь мы остановимся на заболеваниях, с которыми хирург встречается при некоторых поражениях центральной нервной системы. Чаще встречается сирингомиелия — поражение нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга. Для этого заболевания характерна триада: атрофические парезы, выпадение болевой и температурной чувствительности и трофические, сосудодвигательные расстройства рук и верхней части туловища.

У больных сирингомиелией часты ожоги, отморожения, панариции, ушибы, деформации ногтей, тупые боли в пальцах кисти, нередко заметны множественные рубцы. Больные жалуются на парестезии, онемение, набухание, жжение и похолодание пальцев и кисти. Позднее развиваются двигательные расстройства, руки слабеют и худеют, пальцы становятся малоподвижными, присоединяются вегетативно-трофические нарушения. Кожа истончается, становится сухой, блестящей или, наоборот, плотной, грубой, отечной. Как в том, так и в другом случае даже незначительные экскориации не склонны к заживлению; образуются незаживающие язвы и деформации пальцев и кисти, иногда с гангреной дистальных фаланг.

Недостаточное обследование и нераспознавание сирингомиелии может дать повод к необоснованной операции с ошибочным диагнозом. Мы наблюдали нескольких больных сирингомиелией, направленных на консультацию по поводу длительно не заживающих ран после операции: подкожного, костного панариция, синдрома запястного канала, контрактуры Дюпюитрена.

Болезнь Рейно

В 1862 году Рейно описал клинический синдром сосудистых расстройств под названием «местная асфиксия и симметричная гангрена конечностей» — нейро-сосудистое заболевание, носящее с тех пор его имя. В настоящее время клиницисты различают истинную болезнь Рейно как отдельную нозологическую форму и синдром Рейно (или феномен). Синдром Рейно — это не отдельное заболевание, а симптом регионарного расстройства тонуса сосудов при различных заболеваниях. При этом вазомоторные проявления кратковременны; они могут появляться и исчезать, не переходя в хроническую форму.

В отличие от этого болезнь Рейно — это функциональное невротическое нарушение, связанное с расстройством сосудистой и трофической иннервации. Для установления этого диагноза важны следующие симптомы: 1) симметричные приступы ишемии: бледность с цианозом дистальных фаланг и ногтевого ложа с последующим ощущением теплоты; 2) изменение окраски пальцев и кисти; 3) отечность межфаланговых суставов пальцев кисти; 4) парадоксальные реакции на температурные раздражители. Г. П. Зайцев и Т. И. Кукушкина (1972) клинически различают три стадии болезни: спазм капилляров — побледнение, застой — цианоз и некроз. Этиопатогенез заболевания недостаточно уточнен.

Дифференцировать болезнь Рейно следует с болезнью Рейли («мертвый палец»), с акроцианозом, пальцевым артериитом, болезнью Бюргера, атеросклерозом, склеродермией, акропарестезией, опухолью гломуса и синдромом Рейно. Авторы рекомендуют в начальных стадиях заболевания сосудорасширяющие и спазмолитические препараты для снятия спазма сосудов, витамины, физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж спины и конечностей, токи Бернара, УВЧ, УФО.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти