31.08.2014
Опухоли и опухолевидные образования кровеносных и лимфатических сосудов
Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов составляют 7,7%. Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярные гемангиомы — это в большинстве случаев врожденные образования, редко встречающиеся на кисти. Мы наблюдали на кисти разновидность — склерозированную гемангиому (рис. 78) — одиночное, плотное, красновато-бурое, гладкое, малосмещаемое образование, покрытое истонченным эпидермисом. При осмотре она напоминает пиогенную гранулему, но плотнее ее и не кровоточит. При удалении опухоли необходим более широкий разрез, так как основание ее уходит в глубину, к сосудам.
Патогистологический диагноз удаленного нами образования: «сосудистое образование в дерме, состоящее из веретенообразных клеток, окруженных широкими просветами капилляров, — склерозированная гемангиома».
Рис. 78. Склерозированная гемангиома ладони.
Кавернозная гемангиома представляет собой скопление многочисленных больших и малых полостей, выстланных эндотелием, наполненных венозной кровью, сообщающихся друг с другом через многочисленные анастомозы. Иногда кровь в полостях свертывается, я образовавшаяся тромботическая масса подвергается организации, окружается плотной соединительнотканной капсулой. Тогда опухоль приобретает более плотную консистенцию, и дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями затрудняется.
Кавернозную опухоль мы удалили у медсестры К., 48 лет. Опухоль выполняла весь I межкостный промежуток левой кисти. При операции обнаружилось, что она сообщается с мышечной артерией сетью мелких, кровоточащих сосудов, которые невозможно было лигировать, и их пришлось тщательно обшить. Заживление гладкое. Макроскопически опухоль состояла из различного размера и формы полостей, заполненных кровью и сгустками (рис. 79).
Имеется наблюдение ангиолейомиомы — варианта гломической опухоли.
У слесаря X., 69 лет, появилась опухоль у основания III—IV пальцев правой кисти на месте мозоли. Она медленно росла в течение почти 5 лет. За последний год резко увеличилась в размере, появились признаки воспаления. Больной консультирован онкологом. Предварительный диагноз: эпителиальная киста. Произведена операция — иссечение опухолеподобного образования.
Гистологическое исследование: ангиолейомиома — вариант гломической опухоли (рис. 80). Гломусная опухоль по имени описавших ее авторов называется опухолью Барре— Массона (1924). Под этим названием известно сосудистое образование, развивающееся из артерио-венозных анастомозов — гломусных клубочков (см. рис. 81).
Рис. 79. Препарат кавернозной гемангиомы, удаленной из кисти.
Рис. 80. Ангиолейомиома правой кисти, а — вид с ладони; б — вид сбоку.
Гломусные опухоли локализуются преимущественно на дистальных фалангах пальцев, в области ногтевого ложа; иногда они обусловливают вдавление на поверхности фаланги; они располагаются на кисти и в других частях тела. Наблюдаются преимущественно у женщин. По мнению многих авторов, эти опухоли встречаются чаще, чем распознаются.
И. Д. Косачев и Р. И. Житнюк (1975) обобщают 267 наблюдений болезни Барре—Массона по материалам 74 отечественных авторов. Из 12 удаленных нами гломангиом 10 были расположены под ногтем и две — в коже возвышения мизинца. Опухоли почти всегда единичны, редко множественны. Для гломангиомы характерна острая (наподобие зубной), жгучая боль, возникающая приступами.
Приступы боли начинаются иногда за много лет до появления более или менее заметного, мягкого, округлой формы бордовосинюшного узелка. Больные не скоро обращаются к врачу, считая острые боли в пальце случайными и беспричинными, и, когда они уже мешают в работе и в повседневной жизни, ищут помощи. Это происходит тогда, когда гломангиома соприкасается с внешней средой или с афферентными нервными окончаниями, или сдавливает чувствительные ткани, например надкостницу.
Швея Ю., 38 лет, тринадцать лет назад впервые испытала острую боль в дистальной фаланге указательного пальца правой кисти. Прошло несколько лет, и боль стала повторяться, а последний год болезненные ощущения в кончике пальца стали постоянными. Вынуждена оберегать этот палец при работе. При консультации диагноз гломусной опухоли был ясен на основании продолжительности заболевания, начала с редкими приступами острой боли в кончике пальца, наличия синюшно-бордового пятна под ногтем (рис. 81), и чуть заметной, по сравнению с пальцем левой кисти, атрофией дистальной фаланги.
Рис. 81. Гломангиома дистальной фаланги.
а — схема строения гломуса (стрелки показывают направление тока крови); б — синюшное пятно под ногтем; в — компрессия дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток).
Рентгенография уточнила локализацию и глубину расположения опухоли (рис. 81, в); обнаружено сдавление диафиза дистальной фаланги без нарушения целости кортикального слоя.
Операция. Проводниковое обезболивание 0,5% 6 мл раствора новокаина и обескровливание на уровне диафиза проксимальной фаланги. Постепенно сдвигая ногтевой валик, обнаружили и захватили зажимом Холстета корень ногтя и вывихнули его без расщепления. В данном случае гломангиома имела размер 0,5 X 0,3 мм, была окружена паутинной капсулой, располагалась у края лунки и легко вылущена. Соответственно ее расположению на поверхности дистальной фаланги заметно вдавление. Прижатием гемостатической губки остановлено капиллярное кровотечение, рана припудрена фибриногеном, вывихнутый ноготь уложен на место и фиксирован. Асептическая повязка; через неделю наложен гипсовый наперсток, сохраняемый до отрастания ногтя.
Труднее удалять маленькие гломангиомы. Тогда, после удаления ногтя нужно внимательно осмотреть рану и точно над опухолью надсечь ногтевое ложе или матрицу ногтя, не травмируя их, во избежание последующей деформации ногтя. Гломангиомы рекомендуется удалять радикально, так как описаны случаи малигнизации этой опухоли.
Распознавание гломусной опухоли затруднительно, потому что встречается она не часто, объективные симптомы неотчетливы, но хирург, ознакомленный с клиникой, всегда легко ее диагностирует,
При микроскопическом исследовании обнаруживается плотная соединительнотканная капсула, окружающая опухоль; от нее к центру отходят тяжи. В опухоли большое количество сосудов: в центральных отделах — артериальные с толстыми стенками, в периферических — преимущественно венозные сосуды. Под тонким слоем эпителия сосудов располагается несколько слоев продолговатой формы клеток, напоминающих эпителиоидные. Это — так называемые гломусные клетки, считающиеся специфическими для данного заболевания (В. А. Павлишин с соавт., 1976, и др.),
Рис. 82. Артерио-венозная аневризма ладони.
Микроскопически различают три варианта строения гломусной опухоли: ангиоматозный, клеточный и смешанный. Рецидива опухоли и осложнений после операции мы не имели, но на консультацию обращаются пациенты по поводу деформации ногтя, обезображивающего и мешающего рубца после операции. Во избежание указанных осложнений необходимо во время операции соблюдать атравматичность, восстанавливать ногтевое ложе, накладывая на него иногда тончайший шов, обязательно укладывать на ложе смещенную ногтевую долгосрочной повязкой.
Травматические аневризмы кисти в мирное время наблюдаются очень редко. Изредка аневризма формируется из организовавшейся гематомы; это ложная аневризма с развитием соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, представляющей расширение самого артериального сосуда, выстланное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дующий шум при выслушивании и исчезновение этих симптомов при сдавлении артерии проксимальнее опухоли. Трудности возникают при диагностике травматических аневризм, расположенных на ладони под сухожилиями, и в случаях, если аневризма выполнена сгустком, когда характерные пульсация и шум отсутствуют, а присоединяются признаки воспаления. Тогда нужно весьма внимательно расспросить больного, осмотреть руку и дифференцировать опухолевидное образование от флегмоны и абсцесса.
Артерио-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще более редки. Мы имеем следующее наблюдение.
Лаборант О. обратилась с просьбой удалить ей «ганглий сухожильного влагалища левой кисти». Диагноз направления мы отвергли, так как локализация, глубина, размер и неподвижность опухоли не были характерными для ганглия (рис. 82). Оперировали с предположительным диагнозом «гемангиома?» После разреза оказалось, что это — артерио-венозная аневризма поверхностной ладонной артериальной дуги и вены на месте отхождения артерии II пальца. Только после операции О. вспомнила, что шесть лет назад она ранила стеклянной канюлей левую ладонь.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Теги:
234567 Начало активности (дата): 31.08.2014 12:44:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: опухоли
12354567899
