07.01.2021
Оперативное лечение перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом
Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) – редкое неврологическое заболевание, вызванное демиелинизацией нейронов Варолиева моста
ВВЕДЕНИЕ
Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) -особая форма осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС), предположительно возникающая из-за сдвигов электролитного баланса, при котором происходит демиелинизация центральных отделов моста головного мозга. Распространенность осмотического демиелинизирующего синдрома составляет от 0,4 до 0,56 % среди всех неврологических пациентов. По данным МРТ центральный понтинный миелинолиз выявляется в 40-56 % случаев от всех пациентов, страдающих ОДС [1]. Adams в 1959 году впервые описал данное заболевание у истощенных пациентов с хронической алкогольной интоксикацией [2].
Специфического лечения ЦПМ не существует, тем не менее, имеются данные о положительным эффекте при применении глюкокортикоидов в высоких терапевтических дозировках [3].
Таким образом, актуальность данного клинического случая обусловлена редкостью и малоизученностью данной нозологии, а также отсутствием подходов к предоперационной подготовке, оценке операционно-анестезиологического риска, оперативному лечению и послеоперационной курации у пациентов с сопутствующим ЦПМ.
Цель работы. Проанализировать случай перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациентка К., 65 лет, получила травму в быту, была доставлена в приемный покой КБ № 1 с жалобами на выраженную боль в области средней трети правого пле-ча. По данным компьютерной томографии правой плечевой кости верифицирован диагноз: закрытый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети (рис. 1)
На момент осмотра у пациентки присутствовала следующая неврологическая симптоматика: незначительное нарушение конвергенции, дизартрия, лёгкая дис-фония, гипомимия, сухожильные рефлексы оживлены, с ног S < D, рефлекс Бабинского справа, в пробе Ромберга неустойчива, походка с элементами атаксии. В связи с отягощенным неврологическим анамнезом консультирована неврологом, рекомендовавшим проведение консервативного лечения перелома из-за высокого риска декомпенсации ЦПМ при оперативном лечении.
В течение трёх дней, проведенных в отделении, пациентка два раза была осмотрена неврологами, категорически отвергавшими идею оперативного лечения у данной пациентки в связи с опасениями прогрессирования неврологической симптоматики. Тем не менее, в связи с удовлетворительным общим состоянием пациентки, отсутствием нарушений электролитного баланса и необходимостью фиксировать костные отломки, для окончательного решения о возможности оперативного лечения был созван консилиум в составе травматолога, анестезиолога и невролога. В результате было принято решение: состояние пациентки по неврологическому статусу признать стабильным, противопоказаний к оперативному лечению не выявлено, при необходимости восполнения ОЦК рекомендуется введение кристаллоидных растворов внутривенно медленно.
На следующий день была выполнена закрытая репозиция с остеосинтезом правой плечевой кости штифтом с блокированием. В качестве метода анестезии был выбран комбинированный эндотрахеальный наркоз. Операция выполнялась под постоянным рентгенологическим ЭОП-контролем плечевой кости, репозиция в области перелома и положение металлоконструкции и винтов представлены на рисунке 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В послеоперационном периоде проводилась стандартная комплексная терапия, а также ежедневная оценка электролитного баланса, по итогам которой существенных изменений выявлено не было. Неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде не прогрессировала, а болевой синдром на момент выписки был купирован. В связи с удовлетворительным состоянием больной и удовлетворительным положением отломков на контрольном снимке после 4-х дней наблюдения пациентка была выписана из стационара.
ДИСКУССИЯ
В последних работах ведущее место в развитии ЦПМ отводится электролитным нарушениям (гипо-натриемии и гипокалиемии) [1], ассоциированным с хронической печеночной недостаточностью, в том числе после трансплантации печени [4], хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом [5] и другими нарушениями ионного обмена [6].
Быстрое введение осмотических растворов для коррекции гипонатриемии приводит к гибели олигодендроцитов, разрывам миелиновой оболочки, моноцитарной инфильтрации и, в конечном итоге, к обширному миелинолизу невоспалительного генеза [3].
Клиническая картина ЦПМ характеризуется триадой клинических признаков: псевдобульбарный синдром, спастический тетрапарез и психические нарушения. У некоторых пациентов могут наблюдаться эпилептические припадки, гиперкинезы, мозжечковая атаксия, глазодвигательные расстройства, появление дефектов полей зрения [3]. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром деэфферентации (locked-in syndrome) [6].
Основной причиной неопределенности и колебаний при выборе метода лечения у данной пациентки служит отсутствие в свободном доступе информации о подходах к предоперационной подготовке и оперативному лечению у пациентов с сопутствующим ЦПМ. Тем не менее, полученный в описанном случае благоприятный исход заболевания свидетельствует о рациональности оперативного лечения у таких пациентов при условии удовлетворительного неврологического статуса, должной предоперационной подготовки, а также незначительной сложности планируемого вмешательства.
ВЫВОДЫ
Проанализировав представленный случай, можно сделать заключение, что предоперационное и послеоперационное ведение пациентов с ЦПМ требует контроля показателей электролитного обмена, неврологического статуса и общего состояния пациента. Тем не менее, на основании полученных данных можно предположить, что ЦПМ не является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению. Требуются дополнительные исследования и выработка единого научно обоснованного подхода к предоперационной подготовке, оперативному лечению и послеоперационной курации пациентов с ЦПМ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Central Pontine Myelinosis and Osmotic Demyelination Syndrome / J. Lambeck, M. Hieber, A. Dreeing, W.D. Niesen W. // Dtsch. Arztebl. Int. 2019. Vol. 116, No 35-36. P. 600-606. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0600
2. Adams R.D., Victor M., Mancall E.L. Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients // AMA Arch. Neurol. Psychiatry. 1959. Vol. 81, No 2. P. 154-172.
3. Alleman A.M. Osmotic demyelination syndrome: central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis // Semin Ultrasound CT MR. 2014. Vol. 35, No 2. P. 153-159. DOI: 10.1053/j.sult.2013.09.009
4. Центральный понтинный миелинолиз после ортотопической трансплантации печени (два случая из практики) / А.М. Дзядзько, М.Л. Катин, О.О. Руммо, А.Е. Щерба, Е.О. Сантоцкий, А.Ф. Минов, М.Ю. Гурова, О.А. Чугунова, Ю.В. Слободин, С.М. Зубрицкий, Л.Л. Авдей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013. Т. 15, № 1. С. 89-95.
5. Central pontine lesions observed with MRI in four diabetic patients / H. Ichikawa, H. Murakami, H. Katoh, S. Hieda, M. Kawamura // Intern. Med. 2008. Vol. 47, No 15. P. 1425-1430. DOI: 10.2169/internalmedicine.47.0868
6. Singh T.D., Fugate J.E., Rabinstein A.A. Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review // Eur. J. Neurol. 2014. Vol. 21, No 12. P. 1443-1450.
Сведения об авторах:
1. Миронов Андрей Валерьевич, к. м. н., ФГБУ «Клиническая больница № 1 (Волынская) Управления делами Президента РФ», г. Москва, Россия
2. Озден Умар Азмич, ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия
Теги: плечевая кость
234567 Начало активности (дата): 07.01.2021 17:13:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: центральный понтинный миелинолиз, ЦПМ, перелом плечевой кости, оперативное лечение
12354567899
Похожие статьи
Морфологические и рентгенологические параметры фасеточных суставов в зависимости от степени дегенерации межпозвонкового дискаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Комбинированное применение несвободной костной пластики по Илизарову и техники Masquelet при реабилитации пациентов с приобретенными костными дефектами и ложными суставами
Наш опыт оперативного лечения детей с аплазией малоберцовой кости
Органосохранное хирургическое лечение некроза головки бедренной кости нетравматического генеза
