В ЦИТО Н.Е.Махсон и Н.О.Каллаев (1983) провели анализ лечения раневой инфекции на основании сведений о 141 больном с послеоперационными и посттравматическими гнойными осложнениями в области голеностопного сустава и стопы. Частота нагноений после плановых операций на стопе составила 8,1 %. Основными предрасполагающими факторами были повторное проведение спиц Киршнера при переломах стопы и голеностопного сустава, миграция спиц Киршнера, послеоперационные гематомы, нерациональные кожные разрезы, нарушение местного кровообращения, недостаточная иммобилизация, ранняя нагрузка, нарушение правил асептики. Практически во всех случаях гнойные осложнения возникли в течение первых 2 нед после операции.

Частота нагноений после открытых переломов костей стопы составила 27,1 %. Из 141 больного у 38 гнойный очаг охватывал два анатомических образования и более. У большинства (83,7 %) были глубокие нагноения. По характеру гнойные осложнения распределились следующим образом (в процентах):

остеомиелит 63,1
гнойный артрит 4,6
остеомиелит + гнойный артрит 6,4
флегмона 6,4
инфицирование мягких тканей 19,8

Представляют интерес особенности клинического течения гнойных осложнений, развившихся после плановых оперативных вмешательств и после открытых повреждений стопы.

Послеоперационные гнойные осложнения чаще всего с самого начала принимали острое течение, их клинические проявления зависели от глубины поражения тканей. При поверхностных нагноениях — в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки — течение раневого процесса' и реакция на него организма не отличались от таковых при обычных гнойных осложнениях в мягких тканях. Клиническая картина характеризовалась в основном местными проявлениями (боль, гиперемия кожи, натяжение краев операционной раны, умеренный отек и прорезывание швов). Поверхностные послеоперационные нагноения не представляли опасности для больного, однако следует иметь в виду, что за кажущимся поверхностным нагноением может скрываться глубокое.

У больных с глубокими нагноениями клиническая картина характеризовалась острым началом: температура тела повышалась до 39—40 °С, отмечались озноб, пульсирующая боль в конечности, значительный отек, повышение местной температуры. Положение стопы щадящее, например при поражении голеностопного или подтаранного сустава — эквинусное. Лабораторные показатели свидетельствовали о наличии тяжелого гнойного процесса. Лейкоцитоз выявлен у 87,9 %, сдвиг формулы крови в сторону нейтрофилов — у 91,2 %, повышение СОЭ — у всех. У одного больного СОЭ оказалась повышена до 78 мм/ч; при исследовании крови у него обнаружена патологическая микрофлора.

Следует иметь в виду, что при глубокой инфекции клинические проявления гнойного процесса нередко атипичны. Невыраженность как общих, так и местных симптомов нагноения затрудняет раннюю диагностику осложнений.

В течение раневого процесса важную роль играют вид возбудителя и его вирулентность. Для стафилококковой инфекции характерно острое течение местного процесса с явлениями гнойно-резорбтивной лихорадки. Если возбудителями являются синегнойная палочка и протей, обычно отмечается более вялое, затяжное течение местного процесса (после острого начала) с явлениями общей интоксикации. Наиболее тяжелым было течение осложнений, вызванных ассоциациями стафилококка, синегнойной палочки и протея: периоды ремиссии чередовались с обострениями процесса, которые нередко приводили к резкому ухудшению состояния больного и даже сепсису.

Клиническое течение гнойных осложнений открытых повреждений голеностопного сустава и стопы определяется особенностями открытой травмы, когда в относительно ограниченной зоне повреждения происходит разрушение многих элементов — кожи, связок, капсул, синовиальных влагалищ, сухожилий, сосудов, нервов, мелких костей и суставов. В условиях тесного контакта этих образований вероятность перехода инфекции на близлежащие ткани существенно возрастает.

В развитии поверхностных нагноений у таких больных определяющую роль играют обширность и степень повреждения мягких тканей, главным образом кожи и подкожной жировой клетчатки, и нарушение кровоснабжения. У больных с посттравматическим поверхностным нагноением общее состояние заметно не изменялось. У 35 % больных в течение 2—3 дней температура тела была повышена до 37,7 °С. Изменения показателей крови чаще были незначительными или отсутствовали. Из местных проявлений следует отметить умеренные боли ноющего характера в течение 3—4 дней, покраснение краев раны, некроз тканей. Длительность обострения раневого процесса — от 3 до 4 нед.

Для клинической картины глубокого посттравматического нагноения характерны повышение температуры тела до 38,5— 39 °С и нормализация ее или снижение до субфебрильной после дренирования содержимого гнойника. Исходные лабораторные показатели: у 65 % больных лейкоцитоз до 11,4 • 109 , у 72 % больных увеличение СОЭ до 36 мм/ч. Эти сдвиги у 87 % больных были более выражены в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшились к концу лечения.

Клинические проявления гнойного артрита носили острый характер и возникали бурно. Температура тела повышалась до 38,5—40 °С и оставалась высокой в течение 5—6 дней, снижение ее происходило медленно — лишь через 16—22 сут она возвращалась к норме. Кратковременное повышение температуры наблюдалось на 2-й день после операции. Начальными проявлениями артрита служили озноб, сильные распирающие боли в пораженном суставе и конечности. Резко страдала функция сустава. У всех больных отмечался лейкоцитоз до 11,4•109 — 14,6•109 и выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. СОЭ возрастала до 32—61 мм/ч.

При остеомиелите пяточной кости клиническая картина зависела от характера травмы, степени разрушения мягких тканей и кости, а также от длительности раневого процесса.

Боли отмечались у 50 % больных. Температура тела не превышала 37,0—37,5 °С, снижалась до нормы к концу предоперационной подготовки и повышалась до 38,2—38,8 °С в первые дни после операции. Лейкоцитоз превышал 9,7•109 , СОЭ 35 мм/ч. Местные изменения характеризовались умеренным отеком, инфильтрацией краев свища (при обострении процесса). Деформации стоп отмечены у 50 % больных.

При остеомиелите фаланг боли носили интенсивный, распирающий характер, температура повышалась до 37,2—37,7 °С и удерживалась на этом уровне 6—7 дней, а затем нормализовалась. СОЭ не превышала 26 мм/ч.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев