16.07.2014
Инфицированные раны кисти
Прежде чем начать лечение инфицированной раны, обследуются: общее состояние пострадавшего, пути распространения инфекции, проверяется состояние раны, наличие затеков, карманов. Лечение инфицированных ран начинается всегда с тщательного обеззараживания кожи, очистки раны и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.
В этой группе объединены различные по характеру и тяжести повреждения с развившейся раневой инфекцией.Прежде чем начать лечение инфицированной раны, обследуются: общее состояние пострадавшего, пути распространения инфекции, проверяется состояние раны, наличие затеков, карманов. Лечение инфицированных ран начинается всегда с тщательного обеззараживания кожи, очистки раны и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. По данным Ленинградского городского центра хирургии кисти, из 400 инфицированных ран кисти 66,8% излечены без хирургического вмешательства, 25,1 % — оперировано, и в 8,1 % сведения в историях болезни неточны.
Большая часть инфицированных ран принадлежит к колотым, укушенным, ушибленным ранам; многие пациенты не обращались к врачу, пока не развились воспалительные явления. У подавляющего большинства из них инфекция захватывает только рану, и для ликвидации ее достаточно обеззараживания кожи, очистки раны, повязки с протеолитическими препаратами и иммобилизации. Необходимо предупредить больного о том, что повязку нельзя мочить и снимать в течение 3—5 дней. Малые раны примерно в 80% заживают под струпом. Пострадавшие нередко продолжают работать, не дожидаясь полного заживления. Около 20% ран этой группы гноятся и заживают с развитием грануляций. В таких случаях назначается УФО, УВЧ, продолжается энзимотерапия и осуществляется постепенное сближение краев раны. Средняя продолжительность лечения в этой группе — 7—10 дней.
При обширных ранах иногда инфекция распространяется на окружающие ткани. Первая повязка накладывается по той же методике, но производится определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рука обязательно фиксируется шиной или гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. В дальнейшем, если нет симптомов прогрессирующей инфекции, продолжается энзимотерапия в сочетании с физиотерапией и иммобилизацией. Перевязочный материал, прилегающий плотно к ране, не снимается, а подстригается, кожа и все складки в окружности раны тщательно протираются раствором нашатыря, перекисью водорода и спиртом. Рана внимательно осматривается, чтобы не пропустить затеков, карманов, а при благоприятном течении надо своевременно подготовить рану к шву или пересадке кожи.
Вторичный шов раны
Вторичный шов накладывается на открытые раны до развития грануляций на 3—7-й день, если они имеют свежий вид, протекают без осложнений и не склонны к самозаживлению. Такой шов раны носит название первичного отсроченного шва. При первичном отсроченном шве рана обычно не иссекается, накладывается шов Донати, обеспечивающий прилегание краев (см. рис. 120). На рану накладывается слегка давящая асептическая повязка, которая по возможности долго не снимается: фиксируется палец, кисть или вся рука. Вторичные швы снимаются на 3—5 дней позже, чем первичные.
Для подготовки раны к вторичному шву в период гранулирования (на 8—15-й день) проводится энзимои аитибиотикотерапия (с учетом исследования микрофлоры) и подготовка операционного поля — как для планового вмешательства. Опыт многих хирургов и наши наблюдения показывают, что вторичные швы можно с успехом применять и не достигнув бактериологической чистоты раны.
В условиях поликлиники и травматологического пункта и в военное время только у 6% больных мы имели сведения о микрофлоре ран. Операция производится под проводниковой или инфильтрационной анестезией в условиях асептики и атравматичпости. В зависимости от локализации и клиники раны скальпелем или препаровочными ножницами полностью или частично иссекаются грануляции и рубцовая ткань. Выскабливание ложкой ран на пальцах и кисти не рекомендуется. Достаточность иссечения определяется по интенсивности капиллярного кровотечения, по отсутствию в ране рубцов, участков некроза, затеков. Затем рана промывается перекисью водорода или раствором антисептиков, осушается, выжидается остановка кровотечения, при наличии показаний дренируется, иногда припудривается антибиотиками. Сближение краев раны достигается швом Донати, матрацным или П-образным швами. При недостаточной уверенности в чистоте раны накладываются провизорные швы или края сближаются бактерицидным лейкопластырем. Операционное поле очищается от крови, осушается, протирается спиртом и накладывается асептическая, слегка давящая повязка и иммобилизация. Рекомендуется полупостельный домашний режим больного, назначаются антибиотики и ферментативные препараты по показаниям.
Мы имеем следующие исходы инфицированных ран кисти после наложения вторичного шва: полное заживление — в 90,5%, частичное расхождение краев — в 5,2 %, не установлено — в 4,3 %.
Средняя продолжительность лечения в этой группе — 18,5 дня. Лекарственная терапия ран кисти. Медикаментозное воздействие на раны применяется от момента первой помощи для заживления раны. Оно является одним из компонентов комплексного лечения. В зависимости от периода заживления раны применяются различные медикаментозные средства.
Непосредственно после ранения употребляются антисептические бактериостатические препараты. В период гранулирования применяются протеолитические средства, способствующие отделению некротизированных тканей и развитию грануляций. При раневой инфекции используются средства общего и местного воздействия на рану и на организм.
В настоящее время хирурги испытывают затруднения не из-за недостатка, а от избытка предлагаемых физических, фармацевтических, ферментативных и других средств для лечения ран. В основе благополучного течения ранений кисти остаются: очистка кожи, хирургическая обработка и покой раны.
Наиболее частые ошибки при лечении инфицированных ран кисти: 1) самоустранение хирурга от активного управления течением раневого процесса, поручение перевязок недостаточно подготовленному медперсоналу; 2) недостаточное наблюдение за динамикой раневого процесса, применение средств, не соответствующих фазе воспаления; 3) несоблюдение условий асептики в перевязочной — вторичное микробное заражение раны; 4) ошибки в антибиотикотерапии; 5) недооценка протеолитических ферментативных препаратов; 6) недостаточно активная подготовка раны к вторичному шву и пересадке кожи; 7) недооценка гигиенической обработки кожи и раны в процессе лечения; 8) необеспечение достаточного оттока отделяемого, закупорка раны тампонами, выпускниками, повязкой, пропитанной кровью и мазями; 9) частые перевязки, горячие ванны, громоздкие повязки; 10) необеспечение полного покоя раны; 11) недооценка общего состояния здоровья и условий быта пациента, отягощающих течение раны.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Теги: Повреждения и травмы кисти и пальцев
234567 Начало активности (дата): 16.07.2014 12:55:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567
