Би- и полирадикулярные поражения

Встречаются не менее чем в 44% (Богородшский Д.К. и соавт., 1974). Эти поражения объясняются возможностью множественных грыж. Они встречаются чаще у лиц среднего возраста, нередко у пожилых, и при отсутствии грыжи, что было установлено клинически и ЭМГ (Wilbourn A.J., 1982).

Возможны и отсутствие Н-волны, и двусторонняя стимуляционная невозбудимость. R.Spurling (1958) приводит данные различных нейрохирургов, согласно которым множественные грыжи встречаются от 3 до 11 и даже до 21%. Особенно часто выявляются множественные грыжи дисков при дискографии (Осна А.И., 1965, 1969; Дуров М.Ф., 1966). Эти сведения, равно как и результаты миелографии, сами по себе без необходимости клинической интерпретации не всегда могут ответить на вопрос о связи полирадикулярного поражения с множественными грыжами. Как мы отмечали уже ранее в разделе о дистрофических поражениях позвоночника, множественные поражения дисков встречаются часто и на патологоанатомическом материале, причем у лиц, у которых в анамнезе не было соответствующих клинических проявлений. L.O'Connel (1951) приводит результаты 500 операций.

Среди 10 оперированных из-за рецидивов он обнаружил грыжу на втором уровне лишь у двоих, Б.Л.Дубнов (1957) выявил одновременно две грыжи у двоих, Я.К.Асе (1971) на 154 операциях — у четверых. Более частым источником би- и полирадикулярного поражения являются крупные по размерам, широко распластанные грыжи одного диска (Keegan J., 1944; Ectors L., 1952; Асе Я.К., 1971; Дривотинов Б.В., 1972 и др.). В парамедианной области такая грыжа деформирует спускающийся вниз один корешок, а лате-ральнее в боковом кармане или в межпозвонковом отверстии — спустившийся в это отверстие вышележащий корешок. Так, в промежутке Liv-v крупная грыжа в парамедианной области сдавливает корешок Ls, а фораминально или в рецессусе — корешок Ц; в промежутке Ly-Si грыжа в парамедианной области сдавливает направляющийся к крестцу корешок Si, а в рецессусе или фораминально — корешок L5.

Фораминальная компрессия возможна и за счет тех изменений в межпозвонковых суставах, которые сопутствуют грыже диска. При распространении грыжи в медиальном направлении сдавливается спускающийся более медиально нижележащий корешок. Так, при грыже Liv-v, помимо корешка L5, иногда сдавливается и первый крестцовый корешок. Интрадуральное сдавление одного-двух соседних корешков при медиально ориентированных грыжах без обязательного сдавления всего конского хвоста описали L.O'Connel (1951), В.А.Шустин (1965), П.Петров (1963), Е.В.Макарова (1965), C.Arseni (1970), Я.КАсс (1971), М.К.Бротман (1975) и др. Грыжа диска может мигрировать не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении (hernia dissecans no L.Armstrong'y, 1952). Смещаясь под задней продольной связкой, мигрирующие грыжевые секвестры воздействуют на соседние и даже на отдаленные корешки (Greenwood J., ШустинАЛ, 1962; Epstein J., 1962; Дубнов Б.Л., 1967). Иногда они при этом прободают твердую мозговую оболочку, перемещаясь в полость мешка (Micula E. et ai, 1960).

Я.К.Асс (1971) в 2,7% наблюдений выявил двустороннее корешковое поражение двумя боковыми грыжами одного и того же диска. В последние годы особое значение среди механических факторов, обусловливающих полирадикулярность поражения при грыже одного диска, придают растяжению соседних корешков, перекручиванию твердой мозговой оболочки и соответствующему прижатию соседних корешков.

М.К.Бротман, описывавший в 1964 г. указанный механизм по наблюдениям в операционной, в 1972 г. сообщил о подтверждении его и на модели. На анатомическом препарате конского хвоста он показал, что при растяжении экстрадурального отрезка корешка Lj происходит смещение его интрадурального отрезка. При этом дислокация твердой мозговой оболочки приводит к прижатию и смещению корешка в дуральном мешке. При данном механическом вовлечении соседнего корешка автор придает значение вторично возникающим рефлекторным изменениям в нем. Значение же других рефлекторных, равно как и спаечных, механизмов он считал преувеличенным. Он отрицал существенную роль межкорешковых анастозмов, т.к. поражение соседних корешков наступает чаще не одновременно, а в различные периоды.

Также и в отношении роли арахноидальных и эпидуральных спаек автор присоединяется к мнению Z.Kunc (1951), S.De Seze et al. (1957): эти асептико-воспалительные изменения существенного клинического значения не имеют. После операции по поводу грыжи возникают грубые рубцы, что обычно не приводит к корешковым нарушениям. Не ясно, целесообразно ли пересечение арахноидальных спаек — ведь они несут коллатеральные сосуды (Nugent G., 1959). Я.К.Асс (1966, 1971) и А.М.Дмитриева (1963) пришли к прямо противоположному заключению. «Можно определенно утверждать, — писал Я.К.Асс, — что у больных с типичным ишиасом сдавление нервного корешка бывает значительно реже, чем некомпрессионные поражения, среди которых первое место принадлежит, вероятно, реактивному эпидуриту» (с. 109,1971). Только среди 154 оперированных, т.е. наиболее тяжелых больных, он обнаружил ограниченный эпидурит у 21. Автор полагает, что среди неоперируемых эпидурит встречается еще чаще.

О роли арахноидальных и перидуральных асептико-воспалительных изменений, наблюдаемых во время операции, писали L.Barr и W.Mixter (1941), W.Dandy (1941, 1942), B.Woodhall (1947), L.Armstrong (1952), L.Walk (1953), G.Gill и H.White (1955), Ю.Э.Берзиньш, Б.Н.Эсперов (1961), Э.Раудам (1962) и др. Обнаруживаются нежные или плотные спайки между корешком и подлежащим диском. Корешок при этом иногда окутан плотной фиброзной тканью. Иногда он отечен, гиперемирован. Эпидуральная клетчатка выглядит инфильтрированной, кровоточивой или склерозированной. Гистологическое исследование оболочечно-корешковых и эпидуральных тканей на трупах людей показало, что вблизи пораженного диска обнаруживается отек межуточной ткани, вакуолизация, лимфоидная инфильтрация. Развивается грануляционная ткань с очагами фиброза (Brown H., 1937). Клиническое значение всех этих изменений весьма, конечно же, важно при учете симптомов раздражения рецепторов задней продольной связки и других тканей позвоночника. Однако нет сомнения в том, что преувеличивать их значение при полирадикулярных синдромах не следует.

Вовлечение в патологию соседнего корешка возможно и гипертрофированной желтой связкой, что неоднократно фиксировалось как во время операции, так и гистологически (Brown H., 1938,1963; Dockerty M., Lowe J., 1940; Берзиныи Ю.Э., 1961; Хевсуриани Ш.О., 1963; Пуриньш И.Ж., 1966 и др.). Реактивные изменения приводят к ее утолщению до 1 см и более. Обнаруживается дегенерация с фиброзом, гиалиновым перерождением стенок сосудов и сужением их просвета.

Утолщенная связка, вдаваясь вглубь канала между дужками, особенно ущемляясь во время разгибания в позвоночном сегменте, может оказать на спускающийся вниз корешковый нерв такое же воздействие, как и парамедианная грыжа. Этот механизм давно был отмечен и при травмах (Elsberg С, 1913; Schneider К, 1951; Угрюмое В.М., 1961; Штульман Д.Р., Румянцев Ю.В., 1966). Сдавление же соседнего нижерасположенного корешка происходит в латеральной части канала или интрафораминально при гипертрофии латеральной части связки.

В происхождении би- и полирадикулярных синдромов значение придают также нарушениям кровообращения в корешках. Возможность этого механизма представляется особенно реальной в тех случаях, когда грыжа незначительна по объему и нет условий для дислокации соседнего корешка. В пользу роли корешкового сосудистого фактора говорит течение заболевания: часто облегчается его начало после охлаждения, когда улучшение возникает вследствие уменьшения отека корешка при прежнем объеме грыжи. О том же свидетельствует улучшение, наблюдающееся под влиянием лечения сосудорасширяющими средствами, и, наконец, сама симптоматика дискогенных корешковых поражений: боли не прекращаются, а нередко и усиливаются в ночное время, преобладает выраженность парестезии, что весьма характерно для ишемического поражения нервных стволов (Коц Я.М., 1968; Конин Г.С., 1972; Старобинец М.Х., Верник А.Я., 1972 и др.).

Что касается патологоанатомического подтверждения расстройств кровообращения корешков, то этот вопрос нельзя считать достаточно изученным (Duus P., KahlauG., 1950; BoszikG, 1956 и др.). Авторы детально описывают дегенеративные изменения нервных волокон, шванновских клеток, оболочек, а со стороны сосудов корешка — явления «ангиита», увеличение диаметра сосудов. Однако причинно-следственные отношения этих нарушений остаются неясными. В патогенезе корешковых, как и спинальных синдромов следует учитывать роль как артериальных, так и венозных дисциркуляторных расстройств.

Рядом клинико-морфологических и веноспондилографических исследований установлено, что рубцовые, как и объемные интравертебральные процессы приводят к компрессии внутрипозвоночных сосудов, в первую очередь венозных. Это один из механизмов возникновения варикозного расширения вен эпидуральной клетчатки и корешков (Пинес Л.Я., 1925; Раздольский И.Я., 1936; Boszik G., 1955; Назаров Г.Д., 1958; Шамбуров Д.А., 1959; Sofletea A. etal, 1961; Gumbel U. et ah, 1969; Герман Д. Г., 1971; Zaski S., 1978). Согласно результатам анатомических исследований Л.Г.Плеханова (личное сообщение), по бокам от того места, где задняя продольная связка крепится к задним отделам фиброзного кольца диска, располагаются вены. Их там не меньше, чем позади этой связки. Грыжевые секвестры диска оказываются в этих самых участках вблизи лимбусов, нарушая венозный отток от корешка.

Во время операции иногда обнаруживают извилистые, толщиной со спичку венозные стволы, идущие вдоль сдавленного корешка (Асс Я. К, 1966, 1971; Кузьмичев А.Я., 1967). Также выше и ниже сдавленного корешка на операции и веноспондилографически на уровне пораженного диска находят расширение и извилистость переднего венозного сплетения, гиперплазию анастомозов между левым и правым сплетениями. Следует помнить, что варикоз эпидуральныхвен возможен и независимо от патологии дисков как проявление порока сосудов. И в этих случаях в начальной стадии клинических проявлений появляются корешковые боли (Коломейцева И.П., Нечаева И.Г., 1967; Ильинский И.А., Васин И.Я., 1967; Никонова О.С., 1972).

О врожденном эпидуральном варикозе можно думать при наличии кожных телеангиэктазий, геморроя, расширения вен ног. Существуют и некоторые особенности самой структуры дискогенного корешкового синдрома, осложненного варикозом эпидуральных и корешковых вен. Такое осложнение можно заподозрить, если боли усиливаются в горизонтальном положении, уменьшаются или исчезают после продолжительной ходьбы. Указанный «феномен разминки» сохраняется, видимо, тогда, когда циркуляторные нарушения еще субком-пенсированы. Компенсация возможна за счет развития вен тел позвонков, коллатералей, уменьшения притока артериальной крови и пр. Среди различных факторов, способствующих или препятствующих компенсации, важную роль играют оболочечные спайки, зажимающие сосуды.

Дисциркуляторные корешковые нарушения возможны не только из-за механического воздействия на сосуды сдавленного корешка. Наши клинические исследования (1960) позволили поставить вопрос о рефлекторных вазомоторных нарушениях в области сдавливаемого корешка. Эти вазомоторные реакции могут быть следствием импульсации из различных источников. Наряду с импульсацией из охлаждаемой кожи, из пораженных внутренних органов следует учитывать и обширнейший источник — проприоцепцию мышц и фиброзных образований. Для поясничных корешков важны импульсы из перетруживаемых поясничных мышц и мышц ног, особенно при несбалансированных движениях и других нефизиологических нагрузках.

Переключение этих импульсов через сегментарные и другие центральные аппараты на вазомоторы корешков, т.е. моторноваскулярные рефлексы (моторно-висцеральные рефлексы по М.Р.Могендовичу, 1957), — таков один из механизмов отека и других сосудистых нарушений в области корешков. О значении рефлекторных дисциркуляторных расстройств в межпозвонковом промежутке писал L.Leriche (1955). Это воззрение согласуется со взглядами А.И.Арутюнова и М.К.Бротмана (1960), O.Stary и S.Figar (1965), А.Т.Марголина(1970), М.К.Бротмана (1971) и др. невропатологов, которые рассматривают взаимодействие между корешком, грыжей и другими позвоночными структурами не с одних лишь механистических позиций, а с учетом вазомоторных и реактивно-воспалительных изменений в корешке. Отсюда изменчивость корешковых проявлений под влиянием температурных, эмоциональных, лекарственных и других воздействий.

Как следует из изложенного выше, различные виды дисциркуляторных корешковых расстройств могут сочетаться с асептико-воспалительными и другими механизмами поражения корешков. Отсюда и разнообразие клинических проявлений би- и полирадикулярных синдромов поясничного остеохондроза. С учетом всех указанных механизмов би- или полирадикулярного поражения невропатолог в состоянии в большинстве случаев поставить топический диагноз без применения или до применения рентгеноконтрастного и ЯМР исследования.

При этом важно выяснить, какой из корешков пострадал первично при первоначальной компрессии грыжей диска, а какой — вторично, вследствие реактивно-слипчивых процессов, сосудистых нарушений или из-за тракции соседнего корешка, или распространения грыжи досоприкосновения со смежным корешком. Решающими при этом являются последовательность появления симптомов, особенно болевых, преимущественная выраженность их, стойкость симптомов поражения данного корешка. Под этим углом зрения удается осмыслить весь анамнез болезни: болевой рисунок, зону отдачи боли в момент определенной физической нагрузки, возникающие затем парестезии, сколиоз определенного направления и пр. Наиболее часто имеет место одностороннее поражение корешков Ls и Si, обычно грыжей диска Ly-S]. Как упоминалось выше, на этом уровне грыжа часто располагается латерально, что создает предпосылки для компрессии корешка L5, а не только корешка Sf. Поражение последнего в данных условиях является обязательным и обычно первоначальным. После появления симптомов компрессии корешка Si возникают признаки латерального распространения грыжи с вовлечением корешка Ls (эксцентрический тип по М.К.Бротману, 1964).

Обратная последовательность, когда к картине сдавления корешка Ls пресакральным диском присоединяется корешковая компрессия Si, говорит о боковой грыже, распространяющейся в медиальном направлении. Но подобная же последовательность может иметь место и при другой локализации грыжи, и по совсем другому механизму. Синдром одностороннего экстра- или интра-дурального поражения смежных корешков Ls и S\ встречается и при грыже диска Lrv-v, хотя и в два раза реже, чем при грыже люмбосакрального диска. В этом случае корешок Ls подвергается непосредственной компрессии в парамедианной зоне. Корешок же Si, расположенный ниже, более короткий и относительно более фиксированный в твердой мозговой оболочке, вовлекается при его тракции (Woodhall В., 1947). Итак, одна и та же последовательность вовлечения корешков — сначала Ls, затем Si — возможна при боковой медиально распространяющейся грыже пресакрального диска и при парамедианной грыже диска Liv-v-Как при этом установить уровень пораженного диска?

В первом случае, при боковой грыже диска Ly-Si, первоначальные симптомы поражения корешка будут такими же, как при боковой грыже: начало корешковых симптомов при отсутствии или слабой выраженности люмбоишиальгических. Во втором случае, при парамедианной грыже диска Liv-v, симптомы поражения корешка Ls появляются после стадии люмбальгии или одновременно с поясничными болями. При наклоне туловища в больную сторону в первом случае выражен феномен межпозвонкового отверстия, симптом звонка или грыжевой точки. По нашим наблюдениям, в этих случаях резко болезненна капсула сустава Ly-Si. Если здесь развивается артропериартроз, то, как выше упоминалось, пальпация вызывает не только местную болезненность. При давлении на данный сустав, расположенный позади корешка Ls, последний травмируется, что сопровождается отдачей корешковой боли до большого пальца. Кроме того, вовлечение в пресакральной щели корешка S] вслед за корешком Ls происходит по типу компрессии за счет самого диска. Отсюда грубость, а нередко и внезапность появления симптомов со стороны корешка Si. Вовлечение же его при патологии диска Liv-v происходит как результат тракционного или другого некомпрессионного механизма. Отсюда меньшая грубость, обычно постепенное развитие симптомов со стороны корешка Sf.

Независимо от того, страдает ли четвертый или пятый поясничный диск, та или иная степень заинтересованности корешка Ls имеет место почти всегда: среди оперированных на этих двух дисках в 96,8%.

Корешок Ls может быть вовлечен в бирадикулярный синдром и совместно с корешком L). Однако патология этого последнего при грыже диска Liv-v происходит в два раза реже, чем одновременное поражение корешка S\ (Бротман М.К., 1964). Симптомы вовлечения корешка L( при этом обычно выражены слабо. Это касается и повреждения данного корешка при грыже пресакрального диска. Лишь при грыже диска Lni_iv проявляются первыми и хорошо выражены корешковые симптомы L». В остальных случаях этот корешок страдает «по соседству», из-за растяжения и смещения в мешке твердой мозговой оболочки и в меньшей степени — из-за дисциркуляторных и спаечных процессов. Первыми при этом появляются признаки ирритации в зонах другого, непосредственно сдавливаемого корешка Ls или Si, и лишь в последующем выявляются симптомы смещения корешка Ц — нерезкие боли и парестезии, а затем и явления выпадения. Те же симптомы первыми исчезают после операции удаления диска.

Полирадикулярные поражения возникают при сдавлении экстрадурального отрезка корешка и самого дурального мешка крупной парамедианной грыжей диска, обычно Liv-v- Вовлекаются корешки L4, Ls и Sj, а иногда и крестцовые корешки на той же стороне. Поражение это происходит как вследствие частичного сдавления конского хвоста, ротации дурального мешка, так и из-за вторичного арахнои-дального асептико-воспалительного процесса с образованием спаек между корешками.

В некоторых редких случаях наблюдается, как упоминалось, двусторонняя корешковая компрессия медианно-парамедианной грыжей или двумя грыжами гантельного типа слева и справа одного и того же диска. Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, лечившихся в неврологической клинике, мы диагностировали такие двусторонние поражения в 1,7%: четыре раза — двустороннее поражение корешка Sb по одному разу — двусторонние поражения корешков Ls и L), один раз — двустороннее бирадикулярное поражение корешков Lt и L5. Среди больных, оперированных Я.К.Ассом (1971), эти варианты выявлены в 1,3%.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)