Нервные стволы шейной области в зонах вертеброгенной компрессии

На шейном уровне сдавление корешка грыжей диска встречается реже, чем на поясничном. Продвижению грыжевой массы в сторону межпозвонкового отверстия препятствуют мощные связки унковертебральных суставов (Krogdahl Т., Torgersen О., 1940). По данным З.Л.Бродской (1973), как уже упоминалось, прорыв грыжи через унковертебральную зону выявляется лишь у 1% больных с различными синдромами шейного остеохондроза. Те же унковертебральные сочленения, которые препятствуют выпадению и выпячиванию диска, сами при возникновении артроза нередко становятся источниками переднебоковой корешковой компрессии.

Костные разрастания, возникающие в связи с унковертебральным артрозом, приводят к сужению межпозвонкового отверстия в его передних отделах. Сужение же отверстия в задних отделах возможно за счет разрастаний в области межпозвонковых суставов (спондилоартроз) или подвывиха. Уплощение диска приводит к сближению смежных позвонков, что способствует уменьшению и вертикального диаметра межпозвонкового отверстия. Утолщение желтой связки, переходящей в капсулу сустава, также приводит к сужению межпозвонкового отверстия. Так складываются условия для сдавления корешка, его оболочечных и сосудистых структур в суженном межпозвонковом отверстии. Возникающие явления венозного застоя, отека и рубцевания представляют собой компоненты и последовательные стадии процесса. Доказанные корешковые поражения на шейном уровне встречаются по данным J.Keditzsch et al. (1985) — в 7%, по нашим данным (1965) — в 34%.

Отношение шейных корешков к позвоночнику может быть прослежено на рис. 5.19. Что касается интрадурального отрезка, то он чаще страдает при воспалительном поражении корешков, которое обычно проявляется не как радикулит, а как менингорадикулит. Корешковые манжетки твердой мозговой оболочки, прикрепленные к стенкам межпозвонковых отверстий, не обладают достаточной степенью подвижности.

Спинномозговой узел, как и корешковый нерв Нажота, находится в верхне-задней части межпозвонкового отверстия, ближе к корню вышележащего позвонка. Межпозвонковое отверстие спереди граничит с унковертебральным сочленением. В отверстии CVII-T[ находится спинальный ганглий С8, в отверстии CVI-VM — ганглий Q и т.д. Ограниченная подвижность шейных корешков усугубляется их направлением: они, как уже упоминалось, идут без резкого наклона, не отвесно, как на других уровнях, а почти под прямым углом к спинному мозгу. При крайней степени наклона головы вперед короткие корешки и их манжетки подвергаются растяжению и трению.

Отсюда понятно возникновение в патологических условиях периневральных и перидуральных реактивных разрастаний, а также фиброзных спаек. Дистальная часть межпозвонкового узла расположена по существу уже вне отверстия, т.к. здесь оно лишь сзади ограничено костью (суставным отростком). Передней стенки канала — крючковидного отростка в этой части уже нет, а кпереди от ганглия проходит позвоночная артерия. У дистального края межпозвонкового узла начинается канатик, который заканчивается приблизительно на линии наружных поверхностей суставных отростков. Кпереди от канатика костной стенки отверстия уже нет.

Таковы особенности шейных межпозвонковых отверстий в связи с их косым расположением и своеобразием поперечного отростка. Начинающиеся от канатика задние ветви направляются кзади, передние же идут вперед и латерально, располагаясь над желобками поперечных отростков. На поясничном уровне канатик значительно длиннее.

Периферические нервы одеты соединительнотканными влагалищами, выложенными внутри эндотелием. Под эндотелием между трубчатым влагалищем и нервным стволом существует щель — периневральное пространство, в котором циркулирует прозрачная жидкость. Периневральные пространства простираются до спинального ганглия. Таким образом, в области спинального ганглия как бы смыкаются две жидкостные системы: снаружи здесь подходит жидкость периневрального пространства, а со стороны спинного мозга сюда подходит спинномозговая жидкость в арахноидальных влагалищах, одевающих корешок. Приближаясь к ганглию, арахноидальное влагалище подразделяется на отдельные рукава, которые одевают разветвления заднего корешка. Эти рукава образуют над ганглием несколько карманов. По мнению некоторых авторов, между периневральными и субарахноидальными пространствами имеется капиллярное сообщение (Маргулис М.С., 1940). Так возникает связь между субарахноидальным и периневральным пространствами. В условиях суженного межпозвонкового отверстия редуцируется эпидуральная жировая клетчатка, исчезает ее мягкая «подушка», что усугубляет возможность сдавления корешка при отеке, кровоизлиянии, воспалении (Hadley L., 1951).

При оценке клинических проявлений компрессии корешковых структур следует иметь в виду не только диск и костные разрастания. Выше приводились иллюстрации туннельных механизмов для задних ветвей Сг корешка. Его передние ветви также могут быть сдавлены соединительнотканными и другими структурами, в частности прилежащими измененными сосудами (рис. 5.20).
Количество шейных корешков (восемь) больше, чем количество шейных позвонков (семь). Первая пара шейных корешков выходит между основанием черепа и I шейным позвонком, вторая — между I и II позвонками, третья — между II и III позвонками и т.д. Таким образом, каждый шейный нерв выходит над соответствующим позвонком. Так, например, корешок Сб расположен над позвонком CV[ и топографически соответствует диску Cv-vi, корешок С7 — диску CVI-VII, корешок Cg — диску Суц-Ti. Согласно R.Bradford и F.Spurling (1945), первый шейный нерв отдает лишь передние ветви (задних нет). Поэтому задних шейных ветвей имеется не восемь, а семь. Согласно же Е.П.Кононовой (1957) и В.П.Воробьеву (1948), первый шейный нерв, располагаясь над атлантом в борозде позвоночной артерии, отдает и заднюю ветвь, притом весьма толстую (подзатылочный нерв), которая является исключительно двигательной. Она заканчивается в задних прямых мышцах головы и косых мышцах (в большой и малой).

Второй межпозвонковый ганглий располагается во втором межпозвонковом отверстии. Как показали проведенные в нашей клинике гистотопографические исследования (Зайцева Р.Л., 1966), верхняя часть ганглия граничит спереди с нижней частью боковой массы атланта и суставной капсулой межпозвонкового сустава Q-n, сзади и латерально — с корнем задней дуги атланта, а медиально — с эпидуральной клетчаткой. Нижняя часть ганглия граничит спереди с задней атланто-аксиальной мембраной и нижней косой мышцей головы. Ветви второго шейного нерва выходят не через уготованное отверстие, как на других уровнях, а прободают заднюю атланто-аксиальную мембрану. Эта мембрана является аналогом желтой связки на данном уровне. Ее патологическое утолщение может привести к компрессии второго шейного нерва.

Передняя ветвь последнего на уровне атланто-аксиального сустава пересекает позвоночную артерию и проходит в непосредственной близости от суставной капсулы. Это положение нерва может быть причиной его травматизации при различных патологических движениях в суставе. Участок пересечения нерва с артерией на гистотопографических срезах выглядит шире, чем соседние участки нерва. В месте пересечения нерва с артерией нервные пучки расширяются, а волокна расходятся, располагаясь в один ряд. Передняя ветвь второго шейного нерва располагается в непосредственной близости как к самому атланто-аксиальному суставу, так и к мышцам.

Латеральнее второго шейного нерва располагается нижняя косая мышца головы, отделенная от него лишь тонкой стенкой венозных сосудов. Мышца, в свою очередь, связана, с одной стороны, соединительнотканными перемычками с эпиневрием, а с другой стороны, с фасциальными влагалищами прилежащих мышц. Сокращения этих мышц могут влиять на состояние нерва.

Большой затылочный нерв образуется из задней ветви второго шейного нерва. В половине случаев он выходит в подкожную клетчатку вместе с затылочной артерией (Каверина В.В., 1955). Малый затылочный нерв отходит от шейного сплетения из его второй петли и появляется под кожей у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне ее верхней, а иногда и средней трети. Малый затылочный нерв формируется из двух-трех, а иногда и из четырех шейных корешков (Аронов М.С., 1961). Шейное сплетение образуется из петлеобразных соединений передних ветвей С1-С4, иногда, частично, и С5. Кроме малого затылочного нерва, шейное сплетение отдает еще следующие кожные ветви: большой ушной нерв (С3), надключичные нервы (С().

Из двигательных нервов самый большой — диафрагмальный (С4 и, частично, С3-С4). Г.В.Барбарук (1957) иногда отмечал начало диафрагмального нерва и от корешка Сг. Остальные двигательные ветви шейного сплетения иннервируют глубокие затылочные мышцы и задние мышцы шеи. Плечевое сплетение образуется из передних ветвей Cs-Сб-С7-С8-Т1. Кроме петлеобразного соединения передних ветвей канатиков в сплетении, большой практический интерес представляют анастомозы нервных корешков между собой (Шевкуненко В.Н., 1949; Schwartz. С, 1956; РаШе W., 1959), а также соединения с другими нервными образованиями в области шеи и головы. Описывают 14 возможных типов анастомозов или групп анастомозов между соседними корешками одной стороны. Встречаются простые соединения по типу ножниц и пр. Шейные нервы связаны с виллизиевым — добавочным нервом (Сз), с петлей подъязычного нерва (Ci-Сз), с шейными симпатическими узлами и симпатической цепочкой (стволом). Существуют данные и о связях между спинальными ганглиями. Нервные окончания самого спинального ганглия образованы чувствительными нейронами этого же ганглия (Догель А.С., 1897; МилохинА.А., 1967; Милохин А.А., Решетников С.С., 1971; Колосов Н.Г., 1972 и др.).

Каждый спинальный ганглий имеет, таким образом, собственную афферентную иннервацию, обеспечиваемую дендритами собственных нейронов и рецепторами, а также аксонами (Берсенев В.А., 1977). При этом дендриты рецептируют в собственном ганглии, в составе волокон промежуточной области Бехтерева, задних канатиков спинного мозга, достигают отдаленных спинальных ганглиев и образуют в них рецепторы. Аксоны через задний корешок вступают в задние канатики спинного мозга, где в составе промежуточной области могут проникать в каудальном или краниальном направлениях до ганглиев отдаленных сегментов спинного мозга и вступают в синаптический контакт с чувствительными нейронами. Следовательно, образуется афферентный путь, представленный двумя рецепторно-рефлекторными нейронами, посредством которых осуществляется взаимодействие отдаленных спинальных ганглиев. Описанными связями В.А.Берсенев объясняет возникновение рефлекторно-дистантных болевых синдромов. Этими связями, как указывает B.Wyke (1970), особенно богаты шейный и пояснично-крестцовый уровни.

Остановимся кратко на некоторых топографо-анатомических отношениях симпатических образований, связанных с шейными корешками.

Шейная часть пограничного симпатического ствола залегает впереди длинной мышцы шеи и головы и позади сосудисто-нервного пучка шеи. Она спускается позади глубокой фасции шеи и связана с ней соединительнотканными пучками. Верхний шейный симпатический узел расположен на передней боковой поверхности тел Сц-Сць средний — на передней поверхности поперечного отростка Cvi. Нижний шейный узел часто сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел. Он расположен в форме вогнутой пластинки в углублении между поперечным отростком Суп и шейкой I ребра, имея впереди себя подключичную артерию. Известно, что спинальный симпатический центр бокового рога простирается не выше сегмента С8-С7. К среднему и верхнему шейному узлам преганглионарные волокна идут через нижний узел: шейные межпозвонковые отверстия выше Cvn-Li свободны от белых соединительных ветвей, здесь не может произойти их компрессия. Что касается самой симпатической цепочки с ее тремя шейными узлами, то и они не находятся в непосредственной близости к дискам.

Со всеми шейными нервами с помощью соединительных ветвей связан и позвоночный нерв, сопровождающий позвоночную артерию.

Позвоночная артерия в 75% начинается от верхней поверхности подключичной артерии и в 25% — от ее верхнезадней поверхности. Далее она идет вверх и назад около 5-8 см вдоль наружного края длинной мышцы шеи, входит на уровне позвонка Cvi в канал позвоночной артерии, образуемый отверстиями поперечных отростков от С\ до Суь Общее фасциальное влагалище позвоночной артерии и вен вплотную прилежит к наружному слою суставной капсулы. При этом связь между указанными образованиями может быть рыхлая или плотная. Известно, что паравазальные фасциальные влагалища могут оказывать влияние на кровообращение и лимфоотток (Пржевальский Б. Г., 1919; Коваленко Н.В., 1934). Поэтому можно думать, что характер связи общего фасциального влагалища с суставной капсулой может неблагоприятно сказаться на кровообращении в системе позвоночных сосудов при движениях головы у лиц с патологическими изменениями в суставе и периартикулярных тканях, а также при травмах верхнешейного отдела позвоночника. Это тем более вероятно, если учесть клинические данные о частоте возникновения синдрома позвоночной артерии при этих травмах (Прохорский A.M., 1973). Проникая через отверстие боковой массы атланта, позвоночная артерия ложится на заднюю дужку его и затем направляется вверх через большое затылочное отверстие. Далее она располагается на скате Блюменбаха, соединяется с одноименной артерией противоположной стороны и образует основную артерию. Проходя через отверстия поперечных отростков, позвоночная артерия, как и позвоночные вены, расположена непосредственно впереди шейных корешков.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)