Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс, состоящий из трех компонентов:

•  очага поражения в органе - первичного очага;

•  туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов - лимфангита;

•  туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов - лимфаденита.

При аэрогенном заражении в легких первичный туберкулезный очаг (аффект) возникает субплеврально в наиболее хорошо аэрируемых сегментах чаще правого легкого - III, VIII, IX, X (особенно часто в III сегменте). Он представлен фокусом экссудативного воспаления, причем экссудат быстро подвергается некрозу. Образуется очаг казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Размеры аффекта различны: иногда это альвеолит, едва различимый микроскопически, но чаще воспаление охватывает ацинус или дольку, реже - сегмент и в очень редких случаях - всю долю. Постоянно наблюдается вовлечение в воспалительный процесс плевры с развитием фибринозного или серозно-фибринозного плеврита.

Очень быстро специфический воспалительный процесс распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды - развивается туберкулезный лимфангит. Он представлен лимфостазом и формированием по ходу лимфатических сосудов в периваскулярной отечной ткани туберкулезных бугорков. Образуется как бы дорожка от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике и также состоит из трех компонентов. В лимфоидной ткани нижнего отдела тощей и слепой кишки формируются туберкулезные бугорки с некрозом и последующим образованием в слизистой оболочке язвы, которая и рассматривается как первичный аффект. Далее возникает туберкулезный лимфангит с появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов и казеозный лимфаденит регионарных к первичному аффекту лимфатических узлов.

Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса (схема 1a);

•  прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса (схема 1б);

•  хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

Варианты течения первичного туберкулеза

Достижения теоретического и методического характера в иммунологии позволили исследователям достаточно полно охарактеризовать системные и локальные изменения иммунологической реактивности при туберкулезном процессе.

Первичное инфицирование туберкулезом вызывает иммунологическую перестройку - организм становится чувствительным к туберкулину, развивается туберкулиновая гиперчувствительность замедленного типа - IV тип иммунологической реакции по Джелу и Кумбсу. В настоящее время признано, что повышенная чувствительность замедленного типа - основной компонент клеточного иммунного ответа - ведущий фактор иммунных механизмов при туберкулезе.

Исход встречи микобактерий туберкулеза и макроорганизма определяется массивностью инфицирования, вирулентностью инфекта, а также состоянием иммунной системы организма, его естественной резистентности. При первичном инфицировании в большинстве случаев происходят подавление роста микобактерий и их разрушение.

Скорость элиминации микобактерий зависит от миграции макрофагов в место инфицирования и состояния бактерицидных систем фагоцитов, к которым относят ферменты, реактивные оксигены и нитрогены. В экспериментальных исследованиях было показано, что устойчивость микобактерий к реактивным нитрогенам (RNI) коррелирует с вирулентностью штамма. Темпы развития и последующего угасания макрофагальной реакции при инфицировании микобактериями зависят от пути попадания или введения инфекта.

При аэрозольном введении микобактерий было отмечено, что уже через 120 ч. инфект в свободной форме не выявлялся. В первые 4-24 ч после ингаляции микобактерии фагоцитировались альвеолярными макрофагами, причем фагоцитирующие клетки составляли 2% от всего количества макрофагов в этот период и менее 1% в последующие сроки наблюдения.

При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% микобактерий туберкулеза содержалось в макрофагах, в более поздние сроки микобактерии находились в основном в некротических массах, окруженных макрофагами без типичных форм инфекта. Значительно отличаются темп и характер элиминации микобактерий при повторном инфицировании - большинство бактерий быстро разрушается и только 3% макрофагов содержит фагоцитированные микробы в течение первой недели после заражения.

Различают несколько этапов элиминации микобактерий после заражения:

•  первый - общее количество живых и погибших микобактерий снижается;

•  второй - существенное увеличение числа микобактерий до пиковых величин (в экспериментальных условиях 30 дней после заражения);

•  третий - уменьшение числа микобактерий и персистенции их (в экспериментальных условиях до 8 мес наблюдения).

Наличие персистирующих форм микобактерий в организме в течение длительного времени свидетельствует о недостаточности механизмов иммунной защиты.

Микобактерия туберкулеза является факультативным внутриклеточным паразитом и в организме в основном находится в фагосоме макрофагов. Сложность антигенной структуры микобактерий (определено свыше 100 антигенных структур) и изменение ее состава на протяжении жизненного цикла позволяют микобактериям эффективно приспосабливаться к сосуществованию с клетками иммунной системы организмахозяина, длительному пребыванию в организме со сменой фаз вне- и внутриклеточного паразитирования. Микобактерии не только приспосабливаются к сосуществованию с клетками иммунной системы, но и оказывают на нее отрицательное воздействие. Установлено, что микобактерии туберкулеза вырабатывают фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Выявлена способность микобактерий редуцировать экспрессию антигенов 1-го и 2-го классов HLA-системы, снижать адгезивные и пролиферативные свойства клеточных элементов.

Клинический период первичной туберкулезной инфекции занимает 6-12 мес от момента заражения туберкулезом, в это время наиболее высок риск развития заболевания. Различают обычно бессимптомный предаллергический период - время от проникновения микобактерий туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции, составляющий в среднем 6-8 нед, а также «вираж» туберкулиновых реакций - переход отрицательной реакции в положительную.

Существенное значение для понимания туберкулеза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, которые характеризуются развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных процессов в различных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.