Актуальность проблемы лечения больных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и позвоночника определяется высокой частотой встречаемости этой сложной патологии, особенно среди лиц пожилого возраста (28,5 %). Наличие боли в пояснице (Low back pain) зачастую объясняется сниженной подвижностью в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах [1, 2, 3, 4, 10]. По мнению ряда авторов, коксартроз вызывает патологическое нарушение сагиттального баланса позвоночного столба, приводящее к люмбалгии (Hip-Spine Syndrome).

Однако в доступной научной литературе встречаются лишь немногочисленные сообщения, описывающие результаты лечения больных с выраженными сочетанными дегенеративно дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и позвоночника [6, 11].

На лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2010 году находился больной Д., 56 лет, по поводу асептического некроза головок бедренных костей IV степени, вторичного двустороннего коксартроза III степени, комбинированной стойкой контрактуры тазобедренных суставов (с преобладанием сгибательного компонента); дегенеративно-дистрофического поражения поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненного задней парамедиальной правосторонней грыжей межпозвонкового диска L4-l5, дорсальными диффузными протрузиями дисков L3-l4, L5-S1, болевого вертеброгенного и дискогенного синдрома (рис. 1; 3, а).

При объективном клиническом обследовании у больного выявлено усиление поясничного лордоза, атрофия мышц нижних конечностей, а также положительные симптомы Тренделенбурга и Томаса. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала.

С целью определения локализации боли и ее интенсивности, оценки повседневной активности пациента, его способности к самообслуживанию, а также уровня качества жизни (сон, сексуальная жизнь, досуг, поездки) были использованы шкалы W.Harris (1969) и Oswestry (табл. 1).

Больному последовательно (промежуток между операциями 3 месяца) выполнено тотальное гибридное эндопротезирование тазобедренных суставов конструкциями фирмы «Zimmer» (рис. 2).

Программа послеоперационного обследования включала аксиальную рентгенографию позвоночника и таза в положении стоя с захватом тазобедренных суставов.

Сравнительному анализу подвергались рентгенологические характеристики, наиболее точно отражающие состояние позвоночно-тазовых взаимоотношений [6]: поясничный лордоз (L1-S1) (методом Коба); угол наклона крестца (Sacral inclination angle (SIА)) и угол наклона таза (Pelvic angle (PA)) (рис. 4, 5).

Установлено, что в результате эндопротезирования тазобедренных суставов достигнуто восстановление оффсета, устранена разница длины нижних конечностей, однако центр ротации головки эндопротеза правого тазобедренного сустава находился на 15 мм выше центра ротации головки левого.

Полученные в результате исследования данные позволяют сделать заключение об эффективности оперативного лечения, что выражалось в улучшении качества жизни и уровня социальной адаптации больного (критерий Oswestry уменьшился с 22 % до 0 %).

Помимо этого, обнаружено уменьшение поясничного лордоза (LL) с 89,48° до 113° (на 23,52º) и угла наклона крестца (SI) на 20,14º. Коррекция угла наклона таза (PA) составила 13,06º (рис. 3, 4, 5).

  

Результаты исследования, на наш взгляд, подтверждают влияние патологии тазобедренных суставов на состояние сагиттального позвоночно-тазового баланса. В нашем наблюдении избыточная антеверсия таза, которая являлась следствием стойкой сгибательной контрактуры тазобедренных суставов, была компенсирована поясничным гиперлордозом.

Однако в доступной научной литературе отсутствует единая точка зрения на этиологию и патогенез сочетанных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника. Так, по мнению C.M.Offierski и M.B.Macnab (1983), данный клинический случай следует отнести ко вторичному Hip-Spine синдрому, при котором патология тазобедренных суставов и позвоночника оказывает влияние друг на друга [8]. Y.Nakamura с соавторами (1996) показали, что больные рассматриваемой категории могут быть разделены на две группы: пациенты с избыточной антеверсией таза и поясничным гиперлордозом и больные с ретроверсией таза и уменьшением поясничного лордоза [7]. Это позволяет отнести описанный клинический случай к первой группе.

В работах K.Sato с соавторами (1989) и Itoi  E. (1991), напротив, описано влияние сагиттальной деформации позвоночника на тазобедренные суставы. При этом, авторы рассматривают уменьшение поясничного лордоза в качестве причины ретроверсии таза, которая возможно уменьшает антеверсию вертлужной впадины и приводит к развитию коксартроза [5, 9].

Рассмотренное клиническое наблюдение демонстрирует исчезновение боли в пояснице и восстановление нормальных позвоночно-тазовых взаимоотношений после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, несмотря на выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника.

Анализ полученных результатов позволяет выделить основные проблемы развития дегенеративных процессов в позвоночно-тазовом комплексе. В частности, остаются открытыми вопросы о первопричине возникновения сочетанных поражений и о степени влияния патологии тазобедренных суставов и позвоночника друг на друга. Не ясна целесообразность и обязательность имплантации вертлужного компонента эндопротеза с восстановлением анатомического центра ротации бедра.

Не менее важной представляется проблема разной высоты центров ротации эндопротезов и ее влияние на позвоночно-тазовые взаимоотношения, а также проблема рекомпенсации позвоночника в зависимости от степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в нем и, как следствие, влияние этого фактора на хирургическую тактику и технику операций у конкретного больного.

На сегодняшний день однозначное решение этих проблем отсутствует, что и определяет актуальность дальнейшего изучения сочетанных дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и тазобедренных суставов.

1.Dolan P.A.Influence of lumbar and hip mobility on the bending stresses acting on the lumbar spine// Clin. Biomech. 1993. Vol. 8,No 4. P.185−192.

2.Ehrlich G.E.Low back pain// Bull. World Health Organ. 2003. Vol. 81, No 9. P.671−676.

3.Ellison J.B., Rose S.J., Sahrmann S.A.Patterns of hip rotation range of motion: a comparison between healthy subjects and patients with low back pain// Phys. Ther. 1990. Vol. 70, No 9. P.537−541.

4.Analysis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without a history of low back pain/ M.A.Esola [et al. ]// Spine. 1996. Vol. 21, No 1. P.71−78.

5.Itoi E.Roentgenographic analysis of posture in spinal osteoporotics// Spine. 1991. Vol. 16, No 7. P.750−756.

6.Total sagittal alignment of the spine and clinical symptoms in patients with bilateral congenital hip dislocation/ Y.Matsuyama [at al. ]// Spine. 2004. Vol. 29, No 21. P.2432−2437.

7.Hip-spine syndrome: tracing of coxarthropathy and the relationship between the lumbar and sacral angles/ Y.Nakamura [at al. ]// Sendai Red. Cross. Mtd. J.1996. Vol. 5. P.73−76.

8.Offierski C.M., MacNab I.Hip-spine syndrome// Spine. 1983. Vol. 8, No 3. P.316−321.

9.Sato K., Itoi E., Kasama F.Abnormal posture associated with osteoporosis// J.Musculoskeletal System. 1989. Vol. 2. P.1451−1462.

10.Shum G.L.K., Crosbie J., Lee R.Y.W.Movement coordination of lumbar spine and hip during a picking up activity in low back pain subjects// Eur. Spine J.2007. Vol. 16, No 6. P.749−758.

11.Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip/ H. Yoshimoto [at al. ]// Spine. 2005. Vol. 30, No 14. P.1650−165

Сведения об авторах:

1.Шаповалов Владимир Михайлович — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ, заведующий кафедрой военной травматологии и ортопедии, д.м. н.

2.Аверкиев Вячеслав Аркадьевич — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ, заведующий отделения эндопротезирования клиники при кафедре военной травматологии и ортопедии, д.м. н.

3.Кудяшев Алексей Леонидович — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ, преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии, к.м. н.

4.Артюх Василий Алексеевич — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ, старший ординатор отделения эндопротезирования клиники при кафедре военной травматологии и ортопедии, к.м. н.

5.Капилевич Борис Яковлевич — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ, заведующий рентгеновским отделением клиники при кафедре военной травматологии и ортопедии