Штефан Броэр (Stefan Breuer)

18.1. Предоперационный осмотр

18.1.1. Факторы риска у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов

Возраст: среди пациентов с заболеваниями ЛОР-органов встречаются представители всех возрастных групп. Заболевания лёгких

•  У детей младшего возраста часто обнаруживают хронические инфекции верхних дыхательных путей с соответствующей степенью риска при проведении наркоза (см. главу 6).

•  Пациенты, которым показаны операции на околоносовых пазухах, часто страдают бронхиальной астмой.

! По возможности пациентов этих групп нужно оперировать только в стадии компенсации (факторы риска: дыхательная недостаточность вследствие развития бронхоили ларингоспазма и гиперпродукции секрета, прежде всего, после операции). Злоупотребление алкоголем и никотином: часто встречается у пациентов со злокачественными опухолями в области верхних дыхательных путей и с некоторыми сопутствующими заболеваниями (например, хронический бронхит, поражение печени, ИБС, кардиомиопатия).

18.1.2. Премедикация

Стандартная премедикация (см. 1.1.10). У пациентов с заболеваниями дыхательных путей (например, курильщики, пациенты с бронхиальной астмой) следует избегать чрезмерной седации из-за дыхательной недостаточности.

18.2. Анестезия

при оториноларингологических операциях

18.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

! Использование эндотрахеального наркоза обеспечивает свободное прохождение воздуха, уменьшает мёртвое пространство и снижает риск аспирации. Это особенно важно, так как при ото- риноларингологических операциях хирург и анестезиолог часто «конкурируют» между собой за доступ к дыхательным путям. Оснащение

Следует постараться не применять изогнутые спиральные трубки, хорошо фиксируемые клеящимися полосками. При известных усло- виях доступ к трубке во время операции невозможен. Сложная интубация

При ЛОР-операциях из-за наличия опухолей, кровотечений, абсцессов и анатомических изменений после предшествующих опера- ций необходимо иметь в виду возможные трудности при интубации. В этих случаях обязателен предварительный осмотр гортани с использованием зеркала и согласованность с оперирующим хирургом.

Возможности при сложной интубации: фиброоптическая техника: ларингоскоп МакКоя (McCoy), оптика по Бонфилю (Bonfil), интубационный трахеоскоп («трубка экстренной помощи»), ларингеальная маска, интубационная ларингеальная маска (ИЛМ), чрескожная ретроградная интубация.

! Крикотиреотомию (с набором для коникотомии), экстренную коникотомию, экстренную трахеотомию выполняют только при неэффективности или отсутствии других возможностей.

! После коникотомии необходима ревизия коникотомического канала, ни в коем случае нельзя использовать коникотомиче- ский канал более одного дня (последствия: повреждение перстневидного хряща с последующим перихондритом, стенозом гортани).

Тактика при ожидаемой сложной интубации: обдумать, действительно ли необходима общая анестезия. Первичная фиброскопическая интубация у бодрствующего пациента считается методом выбора.

! Сложные интубации у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов выполнять только при готовности к проведению трахеотомии.

18.2.2. Проведение анестезии

Методы анестезии

ЛОР-операции чаще проводят с использованием эндотрахеального наркоза (см. 6.4) или реже - местной анестезии (см. 7.1, 7.2) . Положение пациента

При выборе положения головы, особенно у пожилых пациентов, необходимо следить за тем, чтобы чрезмерное переразгибание не привело к ухудшению кровотока по сонной артерии.

Обязательна защита глаз с помощью пластыря и мази (например, видизик* - гель для глаз). Внимание: опасность эрозии роговицы! Вагусные рефлексы

Во время манипуляций на глотке и в области гортани всегда учитывать рефлекторные реакции блуждающего нерва. Всегда следует держать наготове атропин (1 ампула=0,5 мг). Местное применение вазоконстрикторов

Показания: максимально возможное уменьшение кровоточивости области оперативного вмешательства.

Препараты: чаще применяют адреномиметики - эпинефрин и норэпинефрин, а также аналог вазопрессина - фелипрессин*. Доза эпинефрина не должна превышать 0,1 мг (=10мл 1:100 000). В течение 30 мин эту дозу можно ввести дважды.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: например, повышение АД, тахикардия, аритмии (эпинефрин) и последующее увеличение потребности миокарда в кислороде, чаще всего возникают у пациентов с определёнными предшествующими заболеваниями (артериальная гипертензия, ИБС). Ингаляционные анестетики

Галотан: сенсибилизирует сердце к действию катехоламинов, но противопоказан при местном применении эпинефрина в максимальной дозе.

Другие ингаляционные анестетики более предпочтительны, так как они незначительно сенсибилизируют миокард к действию катехоламинов. Экстубация

Необходима большая осторожность во время экстубации при любых вмешательствах в области носа, глотки, гортани и трахеи.

Экстубировать только после полного восстановления защитных рефлексов.

! Не забыть убрать тампоны из глотки.

После операции уложить пациента на бок для предотвращения аспирации (стабильное положение на боку).

18.3. Специальные методы анестезии при отоларингологических операциях

18.3.1. Аденомотомия и парацентез

Чаще проводят детям младшего возраста.

Подготовка

Сроки операции: при остром инфекционном заболевании операцию откладывают на три недели. После полного выздоровления ребёнка должно пройти не менее 10 сут.

Премедикация: мидазолам (дормикум^*) в дозе 0,5 мг/кг ректально или внутрь; или интраназально в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Методы анестезии

Ингаляционный наркоз: предпочтителен внутривенный вводный наркоз, но также возможен внутримышечный, ректальный или ингаляционный.

Ларингеальная маска: рекомендована к применению при аденотомии или тонзиллэктомии.

Преимущества: меньшая травматизация дыхательных путей, более быстрый период выведения, редко возникают бронхо- и ларингоспазмы и аспирация кровью. Кроме того, не требуется миорелаксации.

Внимание: возможно смещение или обструкция ларингеальной маски роторасширителем!

Интубация

Проблематика: чаще всего операцию проводят в положении «свисающей головы». После оротрахеальной интубации вводят шпатель типа Бойля-Дэвиса (Boyele-Davis) и на голову пациента надевают специальное приспособление («испанский наездник»).

Осложнения: сдавление, перегибание, выпадение или смещение интубационной трубки вглубь. Последнее может происходить и во время парацентеза, когда голову с одного бока поворачивают на другой.

Тактика: необходим постоянный аускультативный контроль положения трубки с начала операции. Для этого накладывают прекардиальный стетоскоп.

Экстубация

Проблематика: опасность ларингоспазма выше, чем при других оперативных вмешательствах. Возможно раздражение гортани вследствие определённого положения головы, скопления секрета или крови в носоглоточном пространстве, прежде всего, отёк в области голосовой щели (прежде всего у детей, см. 10.4.9).

Тактика

•  Тщательная назальная аспирация перед экстубацией.

•  После ослабления глубины наркоза манипуляции в области гортани не проводят.

•  Экстубация только после восстановления защитных рефлексов.

•  После экстубации придать больному стабильное положение на боку для предотвращения затекания крови в область гортани.

Особенности послеоперационного периода

•  При беспокойстве пациента после операции исключить гипоксию как причинный фактор.

•  В качестве послеоперационного обезболивания применяют парацетамол ректально в дозе 35-45 мг/кг, лучше ввести парацетамол во время операции или перед её началом вместе с премедикацией. Аденотомии в противоположность тонзиллэктомиям чаще проводят в амбулаторных условиях (см. 1.4).

•  Тактика при кровотечениях - см. 18.3.3.

18.3.2. Тонзиллэктомия

Методы анестезии: рекомендована сбалансированная анестезия с применением фентанила, алфентанила* (рапифен*, см. 5.2.2) или ремифтанила* (ултива*, см. 5.2.2) и ингаляционных анестетиков.

Интубация: использовать трубку анатомической формы [AGT-, RAE-трубка (Ринга-Эдера-Элвина)] или спиральную .

! Боль при глотании после тонзиллэктомии интенсивнее, чем после аденотомии. Абсцесс-тонзиллэктомия

•  Из-за неотложных показаний пациентов в основном оперируют не натощак.

•  У таких пациентов часто ограничено открытие рта, это обусловлено болевым синдромом и устраняется после вводного наркоза.

•  При больших размерах абсцесса оперирующий хирург (перед введением в наркоз) может провести предварительную пункцию гнойника для уменьшения риска его разрыва с последующей аспирацией во время вводного наркоза.

•  Анестезиологическая тактика - так же, как и при тонзиллэктомии.

18.3.3. Вторичные кровотечения

Типичное время возникновения: в день операции и через 5-6 сут после. Кровотечения чаще возникают после тонзиллэктомии, чем после аденотомии.

Проблематика: внезапное развитие встречается редко, в большинстве случаев сначала отмечают слабое капиллярное кровотечение в течение нескольких часов, кровопотерю часто недооценивают, возможно развитие значительной гиповолемии. Таких пациентов относят к группе с полным желудком из-за проглоченной крови.

Анестезиологическая тактика

•  Наложить несколько надёжных венозных доступов.

•  Произвести забор крови пациента для проведения проб на совместимость.

•  Быстрое введение в наркоз: при выборе медикаментов учитывать основы лечения шокового состояния.

•  Ввести желудочный зонд, провести тщательную аспирацию перед экстубацией.

! Кровотечения и непроходимость дыхательных путей - наиболее частые угрожающие жизни осложнения в первые часы после аденотомии и тонзиллэктомии.

18.3.4 Операции на полости носа и околоносовых пазухах

Методы анестезии: возможна как сбалансированная, так и тотальная внутривенная анестезия. Допустима предоперационная инфильтрация вазопрессорами, проводимая хирургом.

Тампонада глотки: накладывает анестезиолог после оротрахеальной интубации для уменьшения затекания крови и секрета в желудок. Верхний конец тампона должен свешиваться из ротовой полости.

Кровопотеря: при операции в области наружного носа общая кро- вопотеря обычно незначительна. При проведении манипуляций в области околоносовых пазух могут возникать значительные кровотечения, из-за этого перед операцией следует подготовить кровь для переливания.

АД: поддерживать на низком уровне, используя достаточную глубину наркоза, а также возможно гипотензивные средства, в особых случаях можно использовать контролируемую гипотензию. Приподнятие верхней части туловища при укладывании больного дополнительно снижает венозное давление в верхней половине туловища.

Внимание: тампонада носа может привести к нарушениям дыхания в фазе пробуждения.

18.3.5. Носовые кровотечения (эпистаксис)

Для наркоза при неконтролируемых носовых кровотечениях применяют те же методы, что и для наркоза при тонзиллэктомии

(см. 18.3.3).

Проблематика: гиповолемия, желудок, заполненный проглоченной кровью.

Тактика: перед быстрым вводным наркозом для уменьшения кровотечения в носовую полость вводят и блокируют генерирующие трубки. При остром кровотечении введение в наркоз проводить в положении глубокого наклона головы пациента.

18.3.6. Синдром ночного апноэ

При обструкции дыхательных путей во время сна возникает снижение насыщаемости крови кислородом и реакция пробуждения.

Частые предшествующие заболевания: ожирение, лёгочное сердце, сердечная недостаточность, ИБС, артериальная гипертензия, цереброваскулярная недостаточность.

Лечение: непрерывным положительным давлением в дыхательных путях. При затруднённом носовом дыхании возможна язычково- нёбно-глоточная пластика с тонзиллэктомией.

Особенности анестезии: отсутствие седативной премедикации, часто сложная интубация, следует выбирать методы общей анестезии с интенсивным послеоперационным наблюдением.

Послеоперационный период: необходимо интенсивное наблюдение в течение 24 ч.

18.3.7. Операции на органе слуха

Общие особенности анестезии

Часто длительные оперативные вмешательства. Необходимы соответствующие мероприятия, например защита от потери тепла, тем- пературные зонды, катетеризация мочевого пузыря.

Как и при операциях на полости носа, необходимо с помощью соответствующего метода наркоза и понижения АД достичь минимальной кровоточивости в области оперативного вмешательства. Тимпанопластика

Наблюдать за действием закиси азота на среднее ухо.

Проблематика: по сравнению с азотом закись азота растворяется в крови в 30 раз лучше. Вследствие этого при ИВЛ во время наркоза он быстрее, чем азот, диффундирует в среднее ухо и повышает давление в нём за несколько минут.

Повышение давления после устранения дефекта барабанной перепонки может привести к её выбуханию со смещением только что установленного трансплантата.

Если подачу закиси азота прекратить только после завершения операции, то быстрая абсорбция из среднего уха может обусловить гипотензию и привести к ретракции трансплантата барабанной пере- понки.

Тактика: инспираторная концентрация закиси азота не должна превышать 50%, прекратить подачу закиси азота за 15-20 мин до закрытия среднего уха и «промыть» его воздухом. Альтернатива - наркоз без использования закиси азота. Декомпрессия лицевого нерва, невриномы слухового нерва или мастоидэктомия

Проблематика: для идентификации лицевого нерва оперирующий хирург может воспользоваться нейростимуляторами, при этом возникают относительные противопоказания к применению миорелаксантов.

Тактика: наиболее предпочтительной считают ингаляционную анестезию без миорелаксации. Тошнота и рвота

Проблематика: риск возникновения повышается при раздражении органа равновесия.

Тактика: ввести дименгидринат (вомекс*), дексаметазон или 5-НТ3-антагонисты. При использовании тотальной внутривенной анестезии следует отказаться от применения закиси азота и воспользоваться противорвотным действием пропофола.

18.3.8. Трахеотомия

ИВЛ

Проблематика: плановую трахеотомию проводят чаще всего у пациентов на длительной ИВЛ, у которых ограничена резервная способность лёгких.

Тактика: предоперационный режим ИВЛ необходимо продолжать и во время операции.

Эндотрахеальные трубки: располагать таким образом, чтобы манжетка лежала ниже места трахеотомии и её не мог повредить хирург при вскрытии трахеи. Часто избежать этого не удаётся.

Контролировать концентрацию кислорода: при ручной вентиляции, увеличении газового потока и взаимодействии с хирургом (например, он может вручную устранить негерметичность) можно повысить инспираторную концентрацию кислорода.

Введение трахеостомической канюли: сначала оттянуть трубку до верхнего края разреза, при этом не извлекая до конца, для того чтобы при сложностях с введением канюли через трубку можно было проводить вентиляцию.

Осложнения: редко пневмоторакс или перфорация пищевода.

18.3.9. Ларинготрахеобронхоскопия, операция по Клайнзассеру

Применяют для диагностики опухолей и других патологических изменений в области верхних дыхательных путей.

Проблематика

У этой группы пациентов изначально необходимо принимать во внимание повышенный риск возникновения затруднения дыхания (хронический бронхит при злоупотреблении никотином) и осложнений во время интубации из-за анатомических изменений верхних дыхательных путей.

Тактика

Во время операции анестезиолог и хирург должны разделить доступы к пациенту.

Методы анестезии: методом выбора считают тотальную внутривенную анестезию короткодействующими препаратами (например, пропофол - см. 5.2.1, ремифентанил* - см. 5.2.2 в сочетании с мивакурия хлоридом - см. 5.3.4) для уменьшения контаминации воздуха в помещении. Ингаляционный мононаркоз используют реже из-за утечки газа и контаминации окружающего пространства.

Введение в наркоз: стандартно (см. главу 6).

Интубация: проводит оперирующий хирург с помощью жёсткого бронхоскопа, на котором находится боковой выход для аппарата

ИВЛ.

Поддержание наркоза: для предотвращения вегетативных рефлексов, таких, как кашель и натуживание, достаточно достижения глубокого наркоза с хорошей миорелаксацией.

ИВЛ: при вентиляции с помощью жёсткого бронхоскопа из-за отсутствия герметичности происходит большая или меньшая утечка газа. Вследствие этого необходимо усилить инспираторный поток, применить ручную вентиляцию.

Послеоперационный период: опасность непроходимости дыхательных путей из-за отёка голосовой щели (ведущий симптом инспираторного стридора), прежде всего, после удаления тканей в области голосовых складок [операция по Клайнзассеру (Kleinsasser)]. Для профилактики отёка интраоперационно вводят глюкокортикоиды.

Экстубация: только после восстановления защитных рефлексов и достаточной степени пробуждения.

! Повышенная опасность возникновения аритмий при манипуляциях в области гортани.

При отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний с целью блока вагусных реакций и уменьшения секреции слюны назначают атропин.

Отличной от вышеописанной техники считают операцию с использованием во время наркоза струйной вентиляции.

18.3.10. Удаление инородных тел из гортани и трахеи

Аспирация инородными телами наиболее часто встречается у детей младшего возраста и грудных. Клиническая картина

Внезапный приступ кашля, срыгивание, форсированное дыхание, возможен цианоз во время приёма пищи или игры.

Диагностика

Рентгенография грудной клетки часто неинформативна (многие инородные тела рентгеннегативны). Возможные вторичные изменения - ателектазы и пневмонический инфильтрат. Особенности анестезии

Внутривенный вводный наркоз.

Бронхоскопия: введение соответствующего жёсткого бронхоскопа для вентиляции (существуют размеры для всех возрастных групп!): гибкие бронхоскопы не подходят для экстракции инородных тел и увеличивают риск гипоксии во время операции.

Анестетики: пропофол (диприван, см. 5.2.1), опиоидные анальгетики (см.5.2.2) и недеполяризующие миорелаксанты (см. 5.3).

Мониторинг стандартный: пульсоксиметрия, капнометрия, ЭКГ, измерение АД.

Экстубация: во избежание ларингоспазма проводится на стадии глубокого наркоза.

! Ингаляции, например, с эпинефрина гидротартратом* (инфектокрупп ингал*), для профилактики послеоперационных отёков можно ввести глюкокортикоиды.

18.3.11. Медиастиноскопия

Показания: диагностика опухолей средостения, экстрапульмональ- ного распространения опухоли лёгких.

Перед операцией: обращать внимание на возможность компрессии верхней полой вены и трахеи.

Проведение операции: эндоскоп вводят в средостение над ярёмной вырезкой (рис. 18-1).

Анестезиологическая тактика: необходим глубокий наркоз для достаточного подавления рефлекторных реакций. Пациент ни в коем случае не должен кашлять, иначе легко может произойти повреждение органов средостения.

Мониторинг: измерение АД на левой руке, пульсоксиметрия на правой руке (пульсовая волна свидетельствует при известных условиях о компрессии плечеголовного ствола).

При уже существующих застойных явлениях из-за затруднения притока к сердцу: наложить венозный доступ в области нижней полой вены.

Осложнения (очень редко): кровотечения, пневмоторакс, повреж- дения нервов (возвратного, диафрагмального), повреждения пищевода, грудного протока, воздушная эмболия, компрессия плечеголовного ствола с последующим падением давления в правой сонной и подключичной артерии. Медиастинальный объёмный синдром

Встречается при опухолях средостения очень больших размеров.

Рис. 18-1. Медиастиноскопия [А300-157]. Причина