Матиас Херинглаке (Matthias Heringlake), Райнер Шефер (Reiner Schafer)

17.1. Типичные факторы риска урологических пациентов

! Многочисленные урологические заболевания диагностируют в основном у пациентов преклонного возраста, часто с сопут- ствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Ограничение функциональной активности почек: как обусловленное заболеванием (опухоль, сморщенная почка, хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей), так и неспецифическое (сахарный диабет); в отдельных случаях необходим диализ (см. 9.3).

Изменения электролитного баланса: концентрация калия в организме снижена при лечении диуретиками, повышена при почечной недостаточности.

Элиминация лекарственных препаратов: может быть замедлена.

Нарушение баланса жидкости: высокая чувствительность к гиперволемии (отёк лёгких) и гиповолемии (повышенный риск преренальной почечной недостаточности).

Анемия: может быть проявлением хронической почечной недостаточности, но также может возникать при кровотечениях из органов мочеполовой системы. У таких больных на фоне снижения резерва сердечно-сосудистой и дыхательной систем возникает риск периоперационной ишемии.

Инфекции мочевыводящих путей: от неосложнённой инфекции мочевыводящих путей до уросепсиса, требующего введения катехоламинов. Операции на мочеточниках и почечных лоханках, прежде всего при задержке мочи, например, при обтурации камнем (в основном чрескожная нефролитолапаксия, см. 17.4.3) предрасполагают к развитию сепсиса, вследствие чего необходимо постоянное послеоперационное наблюдение (температура, озноб, снижение АД).

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (см. 9.1)

ИБС: если планируется большая операция - провести ЭКГ с нагрузкой или стресс-ЭхоКГ.

Анемия: предоперационная компенсация в зависимости от выраженности и общего риска пациента.

Пороки сердца: профилактика эндокардитов (см. 1.1.10).

Сопутствующие заболевания лёгких (см. 9.2): при ХОБЛ предпочтительна спинальная анестезия или при длительных операциях - интубационный наркоз + эпидуральная анестезия. При операциях в положении на боку - исследовать ФВД.

Ожирение (см. 9.5.9): частые проблемы с вентиляцией во время литотомии и с ИВЛ при использовании ларингеальной маски. Необходимо предупредить больного о возможной интубации.

Почечная недостаточность (см. 9.3): определить концентрацию электролитов в крови, при необходимости провести диализ, определить концентрацию лекарственных препаратов в сыворотке крови, прежде всего, при подострой и острой почечной недостаточности, определить ОЦК.

17.2. Варианты положения больного на операционном столе

! Некоторые урологические операции проводят в нефизиологических положениях, вследствие чего возникает повышенный риск повреждений нервов, обусловленный неудобным положением на операционном столе (особенно при регионарной

анестезии).

17.2.1. Положение пациента при литотомии Проблематика

Контроль ФОЕ и эластичности лёгких, прежде всего, при ожирении (пониженный дыхательный резерв и усиление нагрузки на лёгкие).

Изменения ОЦК (?500 мл), обусловленные положением тела: увеличение при возвышенном положении ног с теоретической опас- ностью перегрузки сердца объёмом, а также снижение при возвращении нижних конечностей в исходное положение с гипотонией (и брадикардией) при недостаточной инфузии. Тактика

•  Укладывать пациента только после интубации, значительной преоксигенации, адекватного дополнительного насыщения О₂ при регионарной анестезии. Исключение: пациенты с патологическими изменениями в зоне тазобедренного сустава (протез, артроз) - сначала уложить на операционный стол, затем - вводный наркоз (рис. 17-1).

•  Контроль за сердечно-сосудистой системой при изменении положения тела, например измерение ЦВД, оценка сдвигов ОЦК при прекращении/начале действия регионарной анестезии, заместительная инфузионная терапия, исходя из нормального положения.

•  При гипотонической реакции во время изменения положения при необходимости внутривенно фракционно ввести 1/4- 1/2 ампулы акринора^?.

•  При вагусной/брадикардической реакции при необходимости ввести атропин в дозе 0,5-1,0 мг внутривенно (см. 5.5.1).

•  Риск воздушной эмболии (см. 8.2.7): операционное поле выше уровня сердца, например, при открытой операции на предстательной железе: при необходимости использовать допплерографию или прекардиальный стетоскоп, при режиме вентиляции с ПДКВ и контролем etC0₂.

Рис. 17-1. Положение на операционном столе при литотомии [А300-157].

17.2.2. Положения на боку Показания

Почечное положение: для ретроперитонеального доступа только при выполнении операций на почках, например, при нефрэктомии

(рис. 17-2).

Торакоабдоминальное положение: для операций, при которых выделяют как почки, так и мочеточники вплоть до мочевого пузыря (рис. 17-3). Проблематика

Трудно прогнозируемые изменения вентиляционно- перфузионных соотношений.

Сильное переразгибание (низко расположенные ноги) и возможная компрессия нижней полой вены. Экстремальные перегибы могут привести к падению АД.

Все эти эффекты усиливаются при лапароскопическом вмешательстве.

Тактика

•  Пульсоксиметрия, особенно во время смены положения тела, при заболеваниях лёгких возможно наложение артериального доступа, контроль газового состава крови.

•  Тщательный контроль показателей гемодинамики во время и после укладывания пациента: согласовать с хирургом.

•  При лапароскопии из-за высокого положения рук возникают трудности с интерпретацией показателей АД, при необходимости измерять АД на обеих руках, при инвазивном измерении датчик устанавливают на уровне сердца (так же и для ЦВД).

•  Выводить из наркоза только после стабилизации пациента в положении на спине.

Рис. 17-2. Почечное положение [А300-157].

Рис. 17-3. Торакоабдоминальное положение [А300-157].

17.2.3. Положение Тренделенбурга и положение на спине с переразгибанием

Показания

Операции в области малого таза, например радикальная простатэктомия (см. 17.4.5, положение на спине с переразгибанием: прокладка под таз; ноги и верхняя часть туловища опущены). Проблематика

Остаточная ёмкость и эластичность лёгких снижается.

Трудно оценить изменения ОЦК, ЦВД для оценки наполняемости сосудов подходит только в качестве динамического параметра.

Риск воздушной эмболии (см. 8.2.7). Тактика

ИВЛ с ПДКВ.

У пациентов из группы риска: инвазивное измерение АД, наблюдение за колебаниями.

17.3. Выбор метода анестезии

17.3.1. Регионарная анестезия

Для эндоурологических операций на предстательной железе, мочевом пузыре и гениталиях показана регионарная анестезия (табл. 17-1).

Таблица 17-1. Необходимая зона анестезии при эндоурологических оперативных вмешательствах

Преимущества

•  Щадящий режим, прежде всего, для пациентов из группы риска (с учётом противопоказаний, см. 7.1).

•  Надёжная мышечная релаксация (исключение: запирательный рефлекс при трансуретральной резекции мочевого пузыря,

см. 17.4.2).

•  Достаточная послеоперационная аналгезия.

•  Диагностировать осложнения (синдром трансуретральной резекции, перфорация мочевого пузыря) легче у бодрствующих пациентов.

Недостатки

•  Гипотония из-за симпатиколиза может представлять угрозу для жизни при скрытой гиповолемии («компенсированный шок»).

•  Нарушение биомеханики дыхания при высокой спинальной анестезии, особенно при ожирении.

17.3.2. Общая анестезия Показания

•  У пациентов с острыми кровотечениями, например при кровоточащей опухоли мочевого пузыря, надежней, чем регионарная анестезия.

•  При эндоурологических операциях индуцированное болью натуживание во время манипуляций на мочеточнике может осложниться разрывом или отрывом мочеточника. Для подобных операций рекомендована общая анестезия (также и по юридическим соображениям).

17.4. Анестезия при некоторых урологических вмешательствах

17.4.1. Трансуретральная резекция простаты

Принцип операции: удаление доброкачественной аденомы простаты с помощью электрической петли.

Проблематика: ход операции зависит от опыта и мастерства хирурга.

Из-за хорошей васкуляризации простаты возможна значительная кровопотеря, размеры которой сложно оценить из-за введения про- мывных растворов.

Положение: как при литотомии.

Методы анестезии: предпочтительна спинальная анестезия, допускается общая анестезия (интубация, ларингеальная маска,

см. 17.4.2).

Мониторинг: у пациентов из группы высокого риска - установка ЦВК, при необходимости инвазивное измерение АД, анализ газового состава крови, контроль концентрации электролитов. Лучше использовать широкопросветные венозные канюли. Особенности анестезии

•  Переохлаждение пациентов из-за введения холодных растворов для промывания - необходимо согревание!

•  Вымывание инфекционных агентов: резервуар инфекции в остаточной моче мочевого пузыря - в предоперационной или уже во время операции появляются озноб, снижается АД. По договорённости с хирургом ввести антибиотики или провести профилактику эндокардита (см. 1.1.10). Гипотензия - заместительная инфузионная терапия + введение катехоламинов при необходимости (норэпинефрин).

•  Ятрогенная перфорация мочевого пузыря - при проведении регионарной анестезии информировать пациента о том, что нельзя кашлять или натуживаться.

! При прекращения оттока немедленно прекратить инфузию жидкости и сообщить об этом хирургу! Установка мочевого катетера сопровождается неприятным чувством позыва к мочеиспусканию - ввести гиосцина бутилбромид (бускопан*) в дозе 20-40 мг внутривенно медленно .

Осложнение синдрома трансуретральной резекции

Патогенез: использование неизолированной электрической петли (монополярной) подразумевает отсутствие электропроводности промывных растворов. Осмолярность маннитола и сорбитола составляет примерно 180 мосмоль. В зависимости от гидравлического давления (высота канистры с жидкостью над операционным полем, максимум 60 см) через пересечённые вены происходит постоянный ток гипотонической жидкости с явлениями гипотонической гипергидратации. Фактор времени: за минуту резекции проходит 10-30 мл раствора.

Клиническая картина

ЦНС: беспокойство, спутанность, помутнение сознания, развёрнутая картина судорог при снижении концентрации натрия, легко заметить у бодрствующих пациентов (преимущество регионарной анестезии).

Сердце и лёгкие: начальная нагрузка объёмом (повышение АД, ЦВД, уменьшение S_aO₂), при прогрессировании - падение АД, цианоз, отёк лёгких.

Другие осложнения: гипокалиемия, нарушения свёртываемости (вымываемые ферменты простаты) вплоть до ДВС, нарушения функций почек.

Мониторинг потока жидкости: содержание алкоголя в промывных жидкостях (например, 100 мл 96% раствора этанола на 10 л=1% раствор). Поток жидкости измеряют по конечной экспираторной концентрации алкоголя (например, с помощью прибора Fa. Alkomed): хорошая корреляция с концентрацией алкоголя в крови, можно применять вне зависимости от состояния сознания (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Оценка поступающей промывной жидкости посредством измерения концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе [А300-157].

Лечение

•  Быстро завершить операцию.

•  Увеличение диуреза с помощью фуросемида (лазикс*) в начальной дозе 10-20 мг, при необходимости повторить.

•  Если концентрация натрия в крови <120ммоль/л - ввести10% раствор натрия хлорида через перфузор - со скоростью 20 мл/ч, в течение 30 мин. Проконтролировать баланс электролитов и соответствие дозировки. Теоретическая потребность (ммоль) = 0,2 x масса тела x (нормальная концентрация натрия - истинная концентрация натрия).

! При быстрой компенсации гипонатриемии возникает опасность возникновения церебральных нарушений и судорог. Необходимо установить скорость поступления натрия не более 2-3 ммоль/ч.

! Инфузия по клинике и величине ЦВД: интраоперационную потерю жидкости и крови при трансуретральной резекции простаты чаще недооценивают, чем переоценивают. Нельзя держать пациента «сухим». Послеоперационные мероприятия и проблемы

Для остановки кровотечения мочевой пузырь на протяжении многих часов промывают 0,9% раствором натрия хлорида, необходимо следить за проходимостью катетера, иначе это может привести к перерастяжению мочевого пузыря - боль, тошнота, брадикардия, падение АД.

17.4.2. Трансуретральная резекция мочевого пузыря Принцип операции: трансуретральная резекция опухоли мочевого

пузыря. В связи с использованием электроножа для промывания

используют раствор маннитола с сорбитолом, опасность вымывания

опухолевых клеток при этом значительно ниже. Положение: как при литотомии.

Методы анестезии: спинальная или общая анестезия, нет какихлибо явных преимуществ по сравнению с трансуретральной резекцией простаты. У менее дисциплинированных пациентов лучше использовать общую анестезию, так как кашель и натуживание могут привести к перфорации мочевого пузыря (как и при трансуретральной резекции простаты).

Мониторинг: стандартный (см. главу 3).

Особенности анестезии: иногда во время резекции опухоли в области латеральной стенки мочевого пузыря (так же при спинальной анестезии) из-за прямого электрического импульса происходит сокращение мускулатуры, иннервируемой запирательным нервом с большим риском перфорации мочевого пузыря.

При спинальной анестезии предварительно необходимо выполнить блокаду запирательного нерва, при общей анестезии необходима миорелаксация.

Экстраперитонеальная перфорация: показания к прерыванию операции, необходимо введение антибиотиков, если распознают вовремя, тяжёлых последствий не наблюдается.

Интраперитонеальная перфорация: попадание большого количества промывных вод на брюшину. Клиническая картина у бодрству-

ющих пациентов (спинальная анестезия): внезапная боль в животе и плечах, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, чаще всего требуется хирургическое вмешательство - эндотрахеальный наркоз, расширенный мониторинг, при необходимости послеоперационная интенсивная терапия, прежде всего, адекватная антибиотикотерапия.

17.4.3. Операции на мочеточниках и почечных лоханках Уретероскопия, литорепозиция и литоэкстракция

Положение: как при литотомии. Методы анестезии

Общая анестезия, спинальной анестезии недостаточно при относительно больших размерах камня в мочеточниках (раздражение брюшины).

Пациентов с коликами необходимо считать не соблюдавшими режим голодания перед операцией, особенно при медикаментозном лечении (например, гиосцина бутилбромид, новансулфон*) - провести эндотрахеальный наркоз, вводный наркоз как при кишечной непроходимости.

Мониторинг: стандартный. Чрескожная нефролитолапаксия

Принцип операции: эндоскопический метод с дроблением и аспирацией камней в почечной лоханке.

Положение: на животе.

Методы анестезии: интубационный наркоз, при подвижности головы возможно использование армированной трубки.

Мониторинг: по величине риска для пациента и оценке степени тяжести операционных осложнений, согласованной с хирургом; чаще устанавливают ЦВК, датчик для инвазивного измерения АД, определяют концентрацию алкоголя в выдыхаемом воздухе (соответственно раствору для промывания, см. 17.4)

Осложнения

Вымывание сразу же после пересечения почечных сосудов, медленное при выходе жидкости в ретроперитонеальное пространство.

Вымывание инфекционных агентов при инфицировании почечной лоханки (часто, см. 17.4.1).

! При инфицированных камнях необходимо назначить адекватную антибиотикотерапию, тщательный контроль температуры, достаточно длительное наблюдение в послеоперационной.

17.4.4. Операции на мошонке

Удаление яичка

Показания: паллиативное вмешательство при раке простаты. Положение: на спине.

Методы анестезии: предпочтительнее спинальная анестезия с верхней точкой зоны анестезии выше Th_X, так как мошонка в эмбриогенезе закладывается в брюшной полости. Рассечение мошонки

Показания: подозрение на опухоль, перекручивание или повреждение мошонки, лечение бесплодия, особенно у молодых пациентов.

Положение: на спине.

Методы анестезии: предпочтительнее интубационный наркоз или использование ларингеальной маски. Если при перекручивании мошонки отмечается тошнота и рвота, то лучше использовать интубационный наркоз, вводный наркоз - как при кишечной непроходимости.

Часто невозможно рассчитать продолжительность операции (быстрый разрез и т.д.).

17.4.5. Большие урологические операции

Основные проблемы и мероприятия, направленные на их решение

Оценка интраоперационного баланса жидкости осложняется или становится невозможной из-за вскрытия или удаления мочевого пузыря, кратковременного лигирования мочеточника, распространения мочи через мочеточниковые шины на операционные салфетки - заместительная инфузионная терапия по клинической картине (периферическая перфузия тканей и температура тела, наполнение вен шеи), измерение ЦВД, частое исследование газового состава крови и контроль концентрации гемоглобина.

Потеря тепла: нормотермия при помощи адекватного согревания (матрас с подогревом, система согревания пациента Warm-Touch).

Радикальная простатэктомия (с тазовой лимфаденэктомией)

Показания: карцинома простаты.

Положение: положение Тренделенбурга на спине (с переразгиба- нием).

Виды анестезии: интубационный наркоз (при необходимости в комбинации с эпидуральным катетером).

Мониторинг и доступы: у пациентов с высоким риском - ЦВК и инвазивное измерение АД, установить ещё минимум два широкопросветных венозных катетера.

Анестезиологические особенности: большая кровопотеря (500- 1500 мл). Провести своевременную заместительную инфузионную терапию, подготовить достаточное количество (кровопотеря) эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

После операции: интенсивное наблюдение за пациентами из группы риска.

! Эпидуральный катетер использовать только после достаточной инфузии - опасность комбинированной гиповолемии из-за кровопотери и симпатиколиза. Трансвезикальная простатаденомэнуклеация

Положение: на спине (с переразгибанием) или положение Тренделенбурга.

Методы анестезии: интубационный наркоз, при не слишком экстремальном положении допускается также спинальная или эпидуральная анестезия.

Мониторинг и доступы: иногда необходим расширенный мониторинг, установка двух широкопросветных венозных доступов.

Особенности анестезии: у опытного хирурга операция проходит быстро, но часто возникает внезапная кровопотеря >500 мл. Перед вскрытием мочевого пузыря необходимо следить за достаточным объёмом инфузии.

Цистэктомия

(при создании искусственного мочевого пузыря) Положение: на спине с переразгибанием.

Методы анестезии: интубационный наркоз. После компенсации гиповолемии для реконструктивной части операции (формирование искусственного мочевого пузыря) предпочтительнее использовать эпидуральную анестезию.

Мониторинг: чаще необходимы ЦВК и инвазивное измерение АД, 2-3 широкопросветных венозных доступа.

Особенности анестезии: длительная операция со значительной кровопотерей (кровопотеря при цистэктомии, потеря жидкости при лапаротомии). Подготовить достаточное количество эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Требуется интенсивное наблюдение.

Нефрэктомия, нефроуретерэктомия, туморнефрэктомия

Принципы. Спектр операций: от простой нефрэктомии (например, при сморщенной почке) и расширенной нефроуретерэктомии (при раке почечной лоханки или переходного эпителия мочевого пузыря) до удаления опухоли почки с пересечением нижней полой вены (рак почки с прорастанием в нижнюю полую вену), в экстремальных случаях - торакотомия с применением аппарата искусственного кровообращения (редко).

Обязательно обсудить неотложность оперативных мероприятий и распространение опухолевого процесса с оперирующим хирургом, выяснить необходимость расширенного мониторинга.

Положение: латеральное «почечное» положение, торакоабдоминальное положение (доступ к мочеточнику) или на спине (операция по поводу опухоли).

Методы анестезии: интубационный наркоз, при необходимости в сочетании с эпидуральной анестезией.

Мониторинг: в зависимости от риска кровотечения при прорастании опухоли, включая прорастание в сосуды. Минимум два широкопросветных венозных доступа.

Особенности анестезии

Некоторые манипуляции или повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, аорта) при перевязке сосудов почечной ножки могут сопровождаться значительной кровопотерей.

Подготовить необходимое количество эритроцитарной массы, постоянно наблюдать за состоянием больного во время выделения сосудов.

Вводить анестетик в эпидуральный катетер только после достаточной инфузии и окончания опасного этапа операции. Лапароскопические операции

•  Нефрэктомии, чаще всего при небольших сморщенных почках в рамках лечения артериальной гипертензии.

•  Радикальные простатэктомии.

•  В принципе, такие операции не сопровождаются большими кровопотерями, но они продолжительнее, чем открытые операции, необходимо учитывать это при планировании анестезии (см. 11.1.6, минимально-инвазивная хирургия).

17.4.6. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Принцип операции: различные варианты прибора с разной степенью болевого эффекта. Положение: на спине.

Методы анестезии: например, аналгоседация мидазоламом (дорми- кум*, см. 5.2.4) в дозе 0,01-0,05 мг/кг и алфентанилом* (рапифен*, см. 5.2.2) в дозе 0,015-0,03 мг/кг внутривенно с подачей кислорода. В идеале пациент спит, но легко пробуждается (достаточная седация) и спокойно дышит при нормальной ДО (=достаточная аналгезия).

Мониторинг: стандартное мониторирование, включая пульсоксиметрию (см. 3.5.8).

Особенности анестезии

•  Не проводить мероприятия без подтверждения интактности свёртывающей системы крови (часто амбулаторные пациенты).

•  Ударно-волновая стимуляция первоначально становится триггером для ЭКГ, но затем эта связь прекращается (укорочение длительности процедуры). При нарушениях ритма снова обеспечить соединение, возможно снижение энергии ударных волн.

После операции: необходимо интенсивное наблюдение, прежде всего за поведением больного и состоянием сердечно-сосудистой системы. Основное осложнение ударно-волновой литотрипсии (УВЛТ) - гематома и разрыв почки.