2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ

Концепция исследования качества жизни в России опирается на основные составляющие дефиниции здоровья. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает эффективную модель интегральной оценки состояния человека с учетом разностороннего и глубокого понимания влияния болезни на его физиологическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. Качество жизни признано одним из ключевых методов оценки состояния здоровья и благополучия детей. В России это - новое актуальное научно-практическое направление междисциплинарных исследований в педиатрии.

Очевидно, что концепция исследования качества жизни в России логично опирается на основные составляющие дефиниции здоровья ВОЗ, предлагая эффективную модель интегральной оценки состояния человека, разностороннее и глубокое понимание влияния болезни на его физиологическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование.

В течение последних 20 лет было много попыток найти оптимальную методологию оценки состояния здоровья и благополучия детей. Среди предложенных инструментов заслуживают внимания такие, как: Child Behavior Checklist (Achenback, Edenbrock, 1983), предназначенный для выявления поведенческих проблем у ребенка, оценки изменения его социальной активности, социальных взаимоотношений и школьной успеваемости; Children self-concept Scale (Piers, 1984) - шкала определения уровня тревожности ребенка; The Family APGAR - Child Version (Austin, Huberty, 1989) - для оценки степени удовлетворения ребенка его отношениями с другими членами семьи; «шкала игры» Ланского и ряд других. К их числу можно отнести также и систему компьютерных скринингов, разработанную в отечественной педиатрии в последние годы и являющуюся своеобразным инструментом оценки детского здоровья. Однако перечисленные методы предназначены для решения частных задач, связанных с выявлением тех или иных отклонений показателей здоровья, и не позволяют осуществлять интегральную оценку здоровья и благополучия в целом.

Эволюция представлений о здоровье как о категории сложной и многогранной, понимание необходимости учета не только общих законов физиологии и психологии при изучении проблем больного, но и индивидуальных особенностей каждого пациента, возрождение принципа «лечить не болезнь, а больного», - всё это послужило основой для формирования нового понятия в клинической медицине, а именно понятия «качество жизни».

На современном этапе развития медицины качество жизни признано одним из ключевых понятий, важнейшим критерием общего благополучия и здоровья. Изучение качества жизни является новым актуальным направлением междисциплинарных исследований.

Важным фактором, обусловившим развитие методологии исследования качества жизни, стало понимание того, что эффективный контроль состояния здоровья детей и успешное их лечение невозможны только на основании данных клинического и лабораторного обследования. Нельзя не согласиться с точкой зрения о важности субъективных переживаний ребенка, его отношения к здоровью, болезни, лечению, а также к семье, школе, жизни в целом, которые, в сущности, могут оказывать значительное влияние на формирование клинической картины заболевания.

Субъективная оценка здоровья самим ребенком имеет несколько аспектов: она отражает особенности восприятия ребенком окружа-

ющего мира и самого себя, дает представление об отношении к собственному здоровью, степени удовлетворения лечением. Позволяет понять закономерности возникновения в жизни ребенка и его семьи характерных психологических и социальных проблем в условиях развития заболевания у ребенка, определить состояние «оптимального здоровья» с позиции самого ребенка, его родителей, врача. В связи с этим в педиатрии развитых стран мира ведется поиск новых, универсальных инструментов оценки благополучия и здоровья детей.

Разработка методологии исследования качества жизни у детей открыла возможности полноценного комплексного анализа физических, психологических и социальных проблем больного, позволяя учитывать субъективное мнение как ребенка, так и его родителей.

Метод оценки качества жизни, разработанный и успешно используемый в педиатрии развитых стран мира в течение последних 10-15 лет, является высокоинформативным, чувствительным и надежным способом определения состояния здоровья и уровня жизни ребенка, а также эффективным инструментом оценки медико-социальных программ для детей.

Значительный вклад в разработку и введение методологии оценки качества жизни у детей внесли D. Feeny (Канада), J. landgraf (США), J. Varni (США), M. Bullinger (Германия), P. Kind (Великобритания). Исследованию качества жизни посвящено свыше трех тысяч зарубежных публикаций. Данный метод на сегодняшний день применяется в различных областях педиатрии в США, Канаде, Великобритании, Франции, Германии, Италии, Японии в рамках программ, координируемых Международным обществом изучения качества жизни.

В основе концепции исследования качества жизни как детей, так и взрослых лежат три основных признака: многокомпонентность, изменяемость во времени и участие самого респондента (ребенка или его родителей) в оценке.

Многокомпонентность. Качество жизни ребенка отражает следующие аспекты его жизнедеятельности:

физический (физическая активность, подвижность, ощущения, самостоятельность в быту, физическая роль);

психологический (эмоциональный фон, психологические проблемы, когнитивная способность);

социальный (взаимоотношения со сверстниками, родителями, социальная роль, самооценка).

Компоненты качества жизни у детей отличаются от таковых у взрослых, отражая, тем самым, физиологические, психологические, интеллектуальные, социальные и другие возрастные особенности. Как показали исследования, основное значение для ребенка имеют следующие стороны жизни: игры, уровень благополучия в семье, общение с друзьями, самооценка, отсутствие или наличие боли, недомогания, голод. Изменение именно этих факторов влечет за собой, как правило, изменение уровня качества жизни ребенка.

Школьное обучение является для детей важным показателем социальной и физической активности. У взрослых аналогичным показателем являются профессиональная деятельность, работа, поведение в обществе.

Изменяемость во времени. Качество жизни ребенка меняется во времени в зависимости от его состояния здоровья, обусловленного различными внешними и внутренними факторами. На основании данных о качестве жизни возможны осуществление длительного мониторинга, проведение коррекции терапии.

Участие в оценке качества жизни осуществляется как самим ребенком, так и его родителями. Интересным представляется факт наличия разногласий между детьми и родителями в оценке качества жизни детей, это так называемый proxy-problem, cross-informant variance - феномен, достаточно подробно описанный в литературе.

Вопрос о том, кто должен оценивать качество жизни ребенка, до сих пор остается открытым. Считается, что дети способны адекватно представлять свое субъективное мнение в отношении собственного здоровья после 5 лет. Поэтому до 5-летнего возраста ребенка его качество жизни оценивают родители, а после достижения ребенком 5 лет в данной оценке участвуют равнозначно как родители, так и сами дети.

Рядом авторов было показано, что оценка качества жизни детей, полученная в результате опроса детей и их родителей, как правило, не совпадает. Интересные результаты были представлены исследователями из Дании. Дети оценивали свое качество жизни по большинству шкал ниже, чем их качество жизни оценивали родители. Причем степень разногласий в ответах зависела от нескольких факторов: пола, возраста детей, наличия в момент исследования острого заболевания у ребенка, возраста родителей и др. При низком уровне качества жизни по шкале самостоятельности корреляция ответов мальчиков с ответами их родителей была достоверно ниже, чем корреляция отве-

тов девочек с ответами их родителей. Результаты исследования качества жизни детей с онкологическими заболеваниями показали, что родители склонны недооценивать, а врачи, наоборот, переоценивать состояние здоровья детей по сравнению с мнением самих детей. При этом познавательная способность, боль и эмоции - самые часто изменяющиеся шкалы в зависимости от субъективного мнения различных респондентов.

Нужно отметить, что каждый из родителей может оценивать качество жизни своего ребенка по-своему. Например, результаты исследования качества жизни детей с ментальными нарушениями показали, что отцы, как правило, оценивают качество жизни своих детей выше, чем матери. Тем не менее оценка качества жизни ребенка должна быть комплексной, т.е. учитывать совокупность мнения и детей, и родителей для создания полной картины фактического уровня благополучия ребенка.

Таким образом, концепция исследования качества жизни детей, имея в своей основе те же характерные признаки, что и у взрослых, содержит и принципиальные отличия от последних. Главной особенностью исследования качества жизни детей является участие как самого ребенка, так и его родителей, а иногда и других респондентов - врачей, медсестер, учителей и др. Кроме того, аспекты жизнедеятельности ребенка, имеющие значение в формировании его качества жизни, обладают своеобразием, свойственным именно для детей и не характерным для взрослых.

2.2. ВЛИЯНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Современное общество характеризуется коренным изменением условий жизни, труда и быта населения. Развитие системы образования в современных условиях сопровождается дальнейшей интенсификацией труда учащихся, возрастанием разнообразного информационного потока, широким внедрением технических средств и компьютерных технологий в учебный процесс, сильным социально-экономическим прессингом на все стороны студенческой жизни

и труда. Непрерывный рост научной и социально-политической информации, ограниченное время на ее переработку, несовершенные режим и методы обучения, ориентированные на заучивание огромного по объему материала, перегружают мозг учащихся, порождают дисгармонию в развитии личности.

Рабочая нагрузка добросовестного учащегося в обычные дни достигает 12 часов в сутки, в период экзаменов - 15-16 часов. Неудивительно, что труд учащихся по тяжести относится к 1-й категории (легкий), а по напряженности - к 4-й (очень напряженный труд). Процесс обучения требует напряжения памяти, устойчивости и концентрации внимания, часто сопровождается возникновением стрессовых ситуаций (экзамены), что доказано исследованиями.

Сочетания сниженной мышечной нагрузки с нарастанием интенсивности нервно-психической деятельности способствует ухудшению работоспособности, снижению устойчивости к простудным заболеваниям, преждевременному функциональному старению и увеличению количества заболеваний. Снижение двигательной активности сказывается на появлении нарушений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, органов дыхания, системы пищеварения.

На сниженное физическое развитие подростков обращают внимание многие авторы. Так, В.С. Язловский (1987), Т.А. Ильницкая (1993), В.В. Пономарева (2001), отмечают ухудшение таких показателей, как экскурсия грудной клетки, кистевая и становая динамометрия, жизненная емкость легких. Выявлено до 38% выпускников школ с пониженным физическим развитием. Нервно-психическое здоровье нарушено у 60% выпускников школ. Около 30% юношей по состоянию здоровья не годны к службе в Вооруженных силах.

Ухудшение состояния здоровья детей школьного возраста в Российской Федерации обусловлено несоблюдением санитарно-гигиенических норм и правил учебного процесса в школе и дома, требований здорового образа жизни - гиподинамией, несбалансированным низкокалорийным питанием с недостаточным содержанием белков, витаминов и микроэлементов, чрезмерным увлечением телевидением и компьютерными играми, вредными привычками. Существенное влияние на здоровье также оказывают экологические факторы.

Уменьшение двигательной активности детей в современной школе ведет к морфофункциональным изменениям многих органов и систем, снижая адаптационные возможности развивающегося организма. Не менее чем на 50% отмечается сокращение двигательной активности

у детей при поступлении в школу, что ослабляет в первую очередь опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы. Естественная суточная активность девочек ниже, чем мальчиков. Девочки в меньшей мере проявляют двигательную активность самостоятельно и нуждаются в большей доле организованных форм физического воспитания. В то же время традиционная организация двигательного режима в образовательных учреждениях, рекомендованная Минздравом Российской Федерации, предусматривающая два занятия в неделю, удовлетворяет двигательные потребности подрастающего поколения только на 10-15%. Поэтому физическая подготовленность многих учащихся не позволяет им выполнять стандартные нормативы.

Недостаток двигательной активности, повышение учебной нагрузки, нарушение режима дня, недосыпание, недостаточное пребывание на воздухе не могут не сказываться на качестве приспособительных реакций детского организма. Данные о состоянии здоровья, уровне физического развития и степени проявления двигательных качеств (физической подготовленности) населения как ведущие информативные показатели могут служить основой для популяционного мониторинга на конкретной территории Российской Федерации (с учетом эндемических особенностей региона проживания), так как морфологические и функциональные параметры являются важнейшими и доступными критериями для измерения, оценки и интерпретации здоровья.

Среди обследованных нами школьников, занимающихся физической культурой (по данным анкетирования в 2000-2004 гг.), только 79,4% детей получают полноценное питание; 6,9% первоклассников имеют нарушения аппетита, у 11,8% выявлены нарушения сна, 19,9% не соблюдают режим дня. Утреннюю гимнастику выполняют только 11,8%, а проводят закаливание 22,1% младших школьников. Количество времени, проведенного на свежем воздухе, составляет в среднем 2-3 часа в день, на неорганизованную двигательную активность (подвижные игры) приходится около 1-2 часов в день.

Среди причин, отрицательно влияющих на состояние здоровья детей, родители указывают материально-бытовые трудности - 21,4%; чрезмерные умственные нагрузки - 9,9%; другие причины - 27,1%, среди которых: плохая экологическая ситуация (6%), чрезмерное увлечение компьютерными играми, просмотр телевизора (3,8%), дополни-

тельные физические нагрузки (3%), неблагоприятные метеоусловия (2%), тогда как 41,6% родителей затрудняются ответить.

По результатам опроса родителей установлено, что современные школьники имеют недостаточную суточную двигательную активность в течение учебного года, у них отмечаются нарушения сна и недостаточная его продолжительность. Основным принципам здорового образа жизни в семье уделяется мало внимания, хотя подавляющее большинство родителей понимает положительную роль здорового образа жизни в формировании и сохранении здоровья ребенка, прежде всего это касается физической культуры и спорта.

На этапе распределения детей по медицинским группам для занятий физической культурой и спортом при проведении нами обследования в Смоленске выявлены погрешности: у каждого пятого ребенка группа определена неверно (без учета уровня физического развития и физической подготовленности). С раннего возраста это ведет к неверному дозированию физических нагрузок и способствует увеличению вероятности развития пограничных и патологических состояний

(Виноградова Л.В., 2004).

2.3. КОМПЛЕКСНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В СМОЛЕНСКЕ

Результаты многолетних комплексных исследований, проведенных в 1964-2004 гг., позволяют рассмотреть динамику показателей физического развития и физической подготовленности, морфофункциональных показателей кардиореспираторной и других систем у учащихся средних общеобразовательных учреждений Смоленска, постоянно проживающих в геохимически неблагоприятном регионе со сниженным содержанием йода в природных водных источниках (Козлова Л.В. и соавт., 2000; Костюченкова Е.А., 2000).

При сопоставлении данных, характеризующих особенности физического развития, физической подготовленности и функционирования кардиореспираторной системы у подростков в 1964-1980 гг. в сравнении с 2000-2004 гг., установлены признаки децелерации развития современных смоленских школьников:

•  «астенизация» телосложения;

•  увеличение количества детей и подростков с асинхронией развития на 12,7%, ретардантов - на 19,4%, микросоматического типа телосложения - на 8,5%;

•  увеличение на 13,1% количества детей с дефицитом массы тела;

•  уровень физической подготовленности ниже на 18,2%.

Ряд показателей кардиореспираторной системы в сопоставимых возрастных группах у современных смоленских школьников отличается от аналогичных у их сверстников в 70-80-х гг. в сторону снижения. Это такие показатели, как:

•  величина ударного объема сердца;

•  величина конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка, общего периферического сопротивления;

•  показатели внешней работы сердца;

•  жизненная емкость легких;

•  скорость воздушного потока на вдохе и выдохе.

У 25% современных смоленских школьников 12-16 лет встречается гиперкинетический тип кровообращения, у 15% - «гипоэволютивный» вариант развития сердца, у 27,4% (по данным гистографического, автокорреляционного и спектрального анализа распределения кардиоинтервалов) выявлены признаки усиления адренергических влияний и централизации управления сердечным ритмом. Показатели центральной гемо- и кардиодинамики у смоленских школьников 15-16 лет не достигают дефинитивного уровня.

Полученные данные (Барков С.В., 2001; Виноградова Л.В., 2004) об особенностях режима двигательной активности детей и подростков, не занимающихся спортом, дают основание считать, что процесс децелерации развития современных смоленских школьников обусловлен не только региональными экологическими особенностями, но и детренированностью организма вследствие гиподинамии. Для коррекции проявлений децелерации развития смоленских школьников средствами физической культуры была разработана инновационная технология оздоровительно-развивающей направленности. Отличительными особенностями этой технологии являются:

•  дифференциация учебного материала на уроках физической культуры в зависимости от интересов и мотивации, состояния здоровья, физической подготовленности, биологического возраста учащихся;

•  использование в учебном процессе оптимального соотношения различных видов двигательной деятельности;

•  увеличение биологически необходимого объема организованной двигательной деятельности за счет домашних заданий по физической культуре;

•  применение нетрадиционных форм и средств (индивидуализированные домашние задания по физической культуре, выделение учащихся с отклонениями в состоянии здоровья в специальное отделение в основной части урока);

•  использование дыхательных упражнений с элементами медитации;

•  активное усвоение учащимися знаний, умений и навыков на уроках и при выполнении домашних заданий;

•  закаливание;

•  участие родителей в процессе физкультурного образования. Результаты применения данной технологии в течение учебного

года в нескольких средних школах Смоленска показали, что наиболее значительное улучшение физического развития и физической подготовленности 12-16-летних школьников основной медицинской группы происходит при следующем сочетания видов двигательной деятельности: общеразвивающие физические упражнения - 20%, циклические упражнения - 50% и элементы спортивных игр - 30% на уроках физической культуры.

Для школьников подготовительной медицинской группы на уроках физической культуры оптимальным является следующее соотношение отдельных видов двигательной деятельности (общеразвивающие физические упражнения - 20%, циклические упражнения на выносливость - 20%, элементы спортивных игр - 20%, специальные корригирующие и реабилитационные упражнения - 40%).

Использование индивидуальных программ самостоятельных занятий физическими упражнениями в форме домашних заданий позволяет не только обеспечить биологически необходимый объем организованной физкультурной двигательной активности, но и направленно улучшать физическое развитие и физическую подготовленность школьников. Наиболее выраженное оздоровительно-развивающее воздействие на учащихся с отклонениями в состоянии здоровья и нарушениями роста и развития оказывают комплексные уроки физической культуры, включающие в себя дозированные ходьбу и бег, общеразвивающие упражнения (ОРУ) и игры.

Определенный интерес представляют данные анкетного опроса подростков из социально неблагополучных условий. Авторами было

проведено анкетирование подростков 12-17-ти лет из социально неблагополучных условий, пребывающих в приюте г. Смоленска. Анкета содержала вопросы об образе жизни, состоянии здоровья, отношении к физкультуре и спорту, организации учебного процесса по предмету «физическая культура».

Особенности образа жизни. Установлено, что 45% подростков - постоянные курильщики (из них девочки - 40%, мальчики - 60%), остальные курят время от времени. Причем средний возраст начала курения - 7-9 лет, количество выкуриваемых сигарет - 10 и более в день. Отмечено, что 41% интервьюируемых эпизодически употребляют алкоголь (из них мальчики - 67%; девочки - 33%); 32% отказались отвечать. При этом, по данным медицинских карт, каждый десятый ребенок зарегистрирован как хронический алкоголик. Выявлено, что 5% подростков эпизодически употребляют наркотики; 5% - пробовали; 14% отказались отвечать.

Материально-бытовые условия до попадания в приют 13% (только мальчики) оценивают как хорошие; 32% (только девочки) как плохие; 55% - как удовлетворительные.

Характер питания до приюта сами подростки оценивают следующим образом. Регулярно питались только 50% подростков; 36% считают свое питание недостаточным в количественном отношении; 46% - неполноценным в качественном отношении (мясо, рыба, овощи, фрукты, молочные продукты). До поступления в приют 32% опрашиваемых не соблюдали режим сна; 23% спали менее 6 часов в сутки, а 18% - более 11-12 часов.

Со слов подростков, утреннюю гимнастику выполняют регулярно 45% (из них мальчики - 70%, девочки - 30%); делают гимнастику время от времени 23%.

Гинекологический анамнез у девушек: средний возраст менархе 13 лет; у 14% девушек менструация еще не началась; 37,5% девушек имеют нарушения цикла.

Уровень двигательной активности и здоровье. 9% школьников испытывают трудности при ходьбе; 18% - трудно бегать; 9% - трудно играть в подвижные игры или делать физические упражнения; 50% - трудно поднимать тяжести; 14% - испытывали затруднения при выполнении физической работы. 55% эпизодически отмечают общую слабость; 46% время от времени беспокоят боли различного характера. При выполнении учебных заданий 59% отмечают трудности. Нарушения запоминания и внимания отмечают 77%. Почти 100% за

последний год пропускали занятия из-за плохого самочувствия. При этом считают себя здоровыми 73% опрошенных, 14% считают себя больными; 13% затрудняются ответить.

Отношение к физкультуре и спорту. Большинству детей (77%) уроки физкультуры в школе нравятся. При негативном отношении к занятиям (23%) в качестве пояснения дети указывали, что не нравится учитель, либо они испытывают боли и (или) затруднения при занятиях. Для улучшения процесса физического воспитания подростки считают необходимым изменить: отношение общества (32%) и семьи (14%) к физической культуре и спорту; улучшить материально-техническую базу - 18%, учебные программы по предмету «физическая культура» в школе - 34%. Так, 68% считают необходимым увеличить количество уроков физкультуры в неделю; 31% хотели бы, чтобы уроки были «сдвоены»; 27% высказались за необходимость проведения теоретической подготовки. Выявлено, что половина подростков занимается или хотела бы заниматься спортом дополнительно в спортивных секциях.

По мнению респондентов, влияние физкультуры и спорта сказывается: а) на здоровье - положительно (64%), отрицательно (2%), не влияет (18%), затрудняются ответить (16%); б) на настроении - положительно (46%), отрицательно (0%), не влияет (31%), затрудняются ответить (23%); в) на внешнем виде (фигуре) - положительно (59%), отрицательно (0%), не влияет (14%), затрудняются ответить (27%).

Сопоставив результаты анкетирования с фактическими данными из историй развития, установлено, что более 2/3 опрошенных, проживая в социально неблагополучных условиях до приюта, приукрашивают данные о предыдущей жизни, скрывают наличие вредных привычек (курение (фактически 100%), ранняя алкоголизация, нарко- и токсикомания). При контрольных испытаниях более 50% не выполняют нормативы по физической подготовке.

Подобные результаты свидетельствуют об интересе социально неблагополучных подростков к проблемам физкультуры и спорта, но и о недостаточном уровне знаний по данному вопросу, что диктует необходимость проводить разъяснительную и санитарно-просветительскую работу среди социально неблагополучных подростков.