18.07.2019
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
3.2.2. Лечение
4. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ
Коллектив авторов: Носов Д. А., Волкова М. И., Гладков О. А., Попов А. М., Харкевич Г. Ю.
Теги: почечноклеточный рак
234567 Начало активности (дата): 18.07.2019 14:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: почечноклеточный рак, иммунотерапия, ингибиторы m-TOR, ингибиторы VEGFR, циторедуктивная нефрэктомия
12354567899
Практические рекомендации по лекарственному лечению почечноклеточного рака
Целью обследования при поченоклеточном раке является оценка локализации и распространённости процесса.
Стадирование поченоклеточного рака (ПКР) должно проводиться по системе TNM (2017 г.) (табл. 1).
Таблица 1. Стадирование почечноклеточного рака по системе TNM (2017 г.)
Группировка ПКР по стадиям представлена в табл. 2.
Таблица 2. Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM
Саркоматоидный подтип не является самостоятельным гистологическим вариантом и в той или иной степени может встречаться при любых гистологических формах ПКР, одновременно указывая на неблагоприятный прогноз.2. ДИАГНОСТИКА
Целью обследования при ПКР является оценка локализации и расп ространённости процесса. Стандартным методом обследования с целью диагностики и стадирования ПКР является спиральная КТ забрюшинного пространства, брюшной и грудной полостей с в/в контрастированием. При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей,выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП. Пациентам с общемозговыми и/или очаговыми неврологическими симптомами показано МРТ головного мозга.
Диагностическая эффективность ПЭТ-КТ при ПКР не изучена, метод не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике в виду его не высокой чувствительности при данном заболевании.
Морфологическую верификацию первичного образования или отдалённых метастазов выполняют с целью установления гистологического варианта опухоли перед назначением системной противоопухолевой терапии, а также передприменением аблятивных методов лечения или динамического наблюдения в отношении больных с небольшими размерами первичного образования.
3. ЛЕЧЕНИЕ
3.1. Клинически локализованные и местно-распространённые стадии заболевания (T1-4N0-2M0)
Основным методом лечения при клинически локализованном и местно-распространённом ПКР (GT1-4N0/+M0) является хирургический метод. Стандартным подходом при клинически локализованном ПКР (сТ 1 —2) является резекция почки.
Нефрэктомия выполняется пациентам с опухолями сТ1-2, локализация и размеры которых делают выполнение органосохраняющего лечения технически невозможным, а также для больных ПКР сТ3-4. Лимфодиссекция при клинически негативных лимфоузлах ^N0) не является обязательной. При наличии увеличенных забрюшинных лимфоузлов (cN1-2) выполняется расширенная лимфодиссекция.
Аблятивные методы в стандарты лечения ПКР не входят и могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению наряду с динамическим наблюдением при малых периферически расположенных опухолях почки у больных с крайне высоким операционным риском. После хирургического лечения 10-летняя выживаемость больных в зависимости от стадии варьирует от 30% до 85%. После радикального хирургического лечения вне зависимости от стадии адъювантная лекарственная и/или ЛТ не проводятся, поскольку не способствуют улучшению общей выживаемости больных.
3.2. Диссеминированная стадия (М1)
3.2.1. Факторы прогноза
Больные диссеминированным ПКР представляют собой разнородную в прогностическом отношении группу. До 2010 г. для оценки прогноза заболевания у пациентов, которым проводится терапия ИНФ и/или ИЛ-2, использовалась прогностическая модель Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Неблагоприятными прогностическим факторами, негативно влияющими на общую выживаемость больных, являются:
• соматический статус (<70% по шкале Карновского);
• повышение уровня ЛДГ >1,5 ВГН;
• анемия (уровень Hb < НГН);
• уровень скорректированного Ca2+ в сыворотке крови > 10мг/дл или > 2,5 ммоль/л;
• интервал от первичного установления диагноза ПКР до начала терапии <1 года.
В соответствии с моделью MSKCC все пациенты диссеминированным ПКР подразделяются на 3 группы:
• группа благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана продолжительности жизни ~30 мес.);
• группа промежуточного прогноза(1-2 фактора риска, медиана продолжительности жизни ~14 мес.),
• группа неблагоприятного прогноза (>3 факторов риска, медиана продолжительности жизни ~6 мес.).
Для оценки прогноза при проведении таргетной терапии у ранее не леченных больных в клинической практике используется прогностическая модель IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium), которая представляет собой дополненную модель MSKCC (D. Heng, 2010 г.) (табл. 3.).
Таблица 3. Прогностическая модель IMDC и показатели выживаемости пациентов диссеминированным почечноклеточным раком, получавших таргетную терапию (D. Heng, 2010 г.)
Факторы риска:
• общее состояние по шкале Карновского <80%;
• концентрация Ca2+ в сыворотке крови >2,4 ммоль/л;
• уровень Hb <НГН;
• время от момента установления диагноза до начала лекарственной терапии <1 года;
• АЧН >ВГН;
• число тромбоцитов >ВГН
Прогноз Медиана продолжительности жизни (мес.) 2-летняя выживаемость
Благоприятный (нет факторов риска) 43,3 мес. 75%
Промежуточный (1-2 фактора риска) 22,5 мес. 53%
Неблагоприятный (>3 факторов риска) 7,8 мес. 7%
Выполнение циторедуктивной (паллиативной) нефрэктомии до начала таргетной терапии показано больным группы хорошего прогноза (по IMDC или MSKCC) с потенциально резектабельной первичной опухолью, которые способны перенести хирургическое вмешательство. В группах промежуточного и неблагоприятного прогноза циторедуктивная нефрэктомия, выполненная до начала таргетной терапии, не улучшает показатели общей выживаемости и может выполняться только пациентам с наличием не более 3-х факторов риска по шкале IMDC.
Выполнение циторедуктивной нефрэктомии возможно при угрожающих жизни состояниях, связанных с наличием первичной опухоли (гематурия, токсико-анемический синдром и др.).
Радикальное удаление солитарных и единичных метастазов может рассматриваться в качестве возможного лечебного подхода у отдельных больныхПКР с благоприятным прогнозом по критериям IMDC и индолентным течением болезни. Адъювантная терапия после радикального хирургического удаления метастазов не улучшает результаты лечения и её проведение не показано.
Лучевая терапия может быть использована с паллиативной целью при наличии болевого синдрома при метастатическом поражении костей.
В настоящее время для клинического использования рекомендованыследующие препараты: сорафениб, сунитиниб, темсиролимус, бевацизумаб в комбинации с ИФНа, пазопаниб, акситиниб, ленватиниб в комбинации с эверолимусом, ниволумаб или комбинация ниволумаба с ипилимумабом (табл. 4).
Таблица 4. Рекомендуемая лекарственная терапия диссеминированного почечноклеточного рака
В качестве терапии I линии при любом прогнозе целесообразно использовать следующие таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб+ ИНФ-а.
Для пациентов с промежуточным или неблагоприятным прогнозом возможно назначение комбинации ниволумаб + ипилимумаб (по решению врачебной комиссии). При использовании данной комбинации частота иммуноопосредованных нежелательных явлений (3-4 ст.) увеличивается до 46%.
Темсиролимус назначается только больным с неблагоприятным прогнозом.
При прогрессировании заболевания после терапии ингибиторами тирозинкиназ (сунитинибом,сорафенибом,пазопанибом) рекомендовано назначениеследующих препаратов:
• ниволумаб
• акситиниб
• ленватиниб + эверолимус.
Частота нежелательных явлений 3-4 ст. при использовании комбинации«ленватиниб + эверолимус» может достигать 30% и требует тщательного мониторинга переносимости терапии.
При прогрессировании заболевания после терапии ИНФ-а или использования комбинации «бевацизумаб + ИНФ-а» возможно назначение ингибиторов тирозинкиназ (пазопаниб, сунитиниб, акситиниб, сорафениб).
Эффективность терапии оценивается каждые 2-3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
3.2.3. Несветлоклеточный почечноклеточный рак
На сегодняшний день очень мало данных об эффективности лекарственной терапии при несветлоклеточном варианте ПКР.
Сунитиниб, сорафениб,пазопаниб, эверолимус или темсиролимус могут рассматриваться в качестве возможного лекарственного подхода с ограниченной эффективностью при папиллярном и хромофобном вариантах ПКР. При раке из собирательных трубочек возможно назначение ХТ с включением цисплатина (карбоплатина) и гемцитабина. При ПКР с преобладанием саркоматоидного компонента умеренной активностью обладают гемцитабин и доксорубицин или их комбинация.
4. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ
Наиболее частыми побочными эффектами, характерными для ингибиторов VEGFR, являются астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность,нейтропения. Для бевацизумаба характерными видами токсичности являются протеинурия, угроза кровотечения, слабость. Частота и степень выраженности данных побочных явлений могут варьировать в зависимости от варианта лечения. До начала и на фоне терапии тирозинкиназными ингибиторами необходимо осуществлять мониторинг гематологических показателей, АД
и функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).
Перед назначением препарата следует добиться адекватного контроля АД (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ или блокаторы рецептора к ангиотензину II, в-блокаторы) и при необходимости продолжить гипотензивную терапию. Развитие АГ и гипотиреоза в течение первых 4-6 нед. лечения ассоциируется с более высокими показателями беспрогрессивной и общей выживаемости. Медикаментозная коррекция АД и гипотиреоза, развившихся на фоне таргетной терапии, не влияет на результаты лечения и должна проводиться в соответствии с обще принятымирекомендациями. При иммунотерапии ингибиторами PD-1 (ниволумаб) могут наблюдаться аутоиммунные осложнения различной степени выраженности —гипотиреоз, гипертиреоз, пульмонит, гепатит, нефрит и др.
Теги: почечноклеточный рак
234567 Начало активности (дата): 18.07.2019 14:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: почечноклеточный рак, иммунотерапия, ингибиторы m-TOR, ингибиторы VEGFR, циторедуктивная нефрэктомия
12354567899
Похожие статьи
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастических опухолей головного мозгаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Лучевая диагностика острого пиелонефрита
10 признаков, что это не рак