Роль КТ легких у больных лейкозом с нейтропенией

13.04.2018

Роль КТ легких у больных лейкозом с нейтропенией

В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении острых лейкозов у детей благодаря применению интенсивной программной химиотерапии.

В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении острых лейкозов у детей благодаря применению интенсивной программной химиотерапии. Так, безрецидивная 5 летняя выживаемость при острых лимфобластных лейкозах составляет 70–80%, а при миелоидных – 50–60% (A. Veerman, 1990;U. Creutzig, Rutter, 1993). Инфекционные и язвеннонекротические осложнения являются следствием гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и встречаются более чем у половины больных острым лейкозом.

Летальность от инфекционных осложнений в период химиотерапии у детей с острыми лейкозами составляет от 5 до 20%. В первую очередь это относится к пациентам со сниженным количеством нейтрофилов в периферической крови менее 500 в 1 мкл. При появлении лихорадки больным данной группы требуется эмпирическое назначение антибиотиков до получения результатов микробиологических исследований не позже чем через 2 ч от первого эпизода лихорадки. Крайне желательно исключить другие причины температурной реакции.

Грибковая инфекция является второй частой причиной неэффективности первоначальной схемы лечения. По данным различных контролированных исследований раннее эмпирическое назначение амфотерицина В позволяет ликвидировать признаки инфекции приблизительно у 10% пациентов, лихорадящих на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия в течение 3–4 сут.

В одном из исследований раннее эмпирическое назначение этого препарата приводило к снижению летальности от грибковых осложнений. Летальность при инвазивных микозах остается высокой. При кандидемии погибает около 40% больных, и это в тех случаях, когда системные противогрибковые препараты назначены своевременно.

Наиболее высокая частота летальных исходов наблюдается при инфекциях, вызванных C. glabrata(45%), C. tropi calis(35%) и C. krusei(30%). Если лечение кандидоза не проводится или препараты используются поздно, летальность достигает 85%.

Причем 50% смертей приходится на 1ю нед возникновения грибковой инфекции. При аспергиллезе летальность значительно выше:при трансплантации костного мозга составляет 87%, остром лейкозе или лимфоме – 50%, трансплантации почки – 65%, СПИДе – 85%.

Исходя из этого, крайне важным являетсяранняя диагностика возбудителя инфекционного осложнения.

Диагноз “инвазивный микоз” может быть подтвержден бронхоскопией с трансбронхиальной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем либо открытой биопсией легкого, хотя отрицательные данные бронхоскопии не исключают диагноза. У больных с глубокой грануло и тромбоцитопенией, нарушениями в свертывающей системе инвазивные процедуры противопоказаны вследствие возможных осложнений от проведения данных манипуляций.

Рентгенография грудной клетки остается одной из рутинных методик для диагностики поражения паренхимы легочной ткани и должна быть сделана у больных с нейтропенией, когда пневмония подозревается клинически.

Рентгеновское обследование легких позволяет оценить распространенность патологических изменений, появление осложнений(плевральный выпот, полости, пневмоторакс) и дать ответ на проводимое лечение.

Рентгеновское обследование легких имеет ограниченную чувствительность (данные неспецифичны) для раннего выявления легочной инфекции у больных с иммунодефицитом. В этих случаях показано раннее проведение компьютерной томографии (КТ). В качестве примера приводим наблюдение.

Больной Б., 6 лет, поступил в отделение химиотерапии гемобластозов с диагнозом ОМЛ, ранний рецидив I. Больному проведена индукция: AraС –3000 мг/м2/сут, 2 раза в день, 1–3й день; митоксантрон – 12 мг/м2, 1 р/д, 2–4й день, после которой достигнуты гематологическая ремиссия и консолидация ремиссии: граноцит – 5 мкг/кг, ежедневно, 1–7й день; флюдарабин – 30 мг/м2,2–6й день; AraC – 2000 мг/м2/сут, 2–6й день.



Период индуцированной аплазии после проведенного курса консолидации ремиссии в течение 38 дней. На 4 сут после окончания высокодозной химиотерапии появилась фебрильная лихорадка, количество нейтрофилов – 0,1 х 109/л, в связи с чем больному была начата эмпирическая антибактериальная терапия (фортум, амикацин, ванкомицин).

На 17 сут, после окончания химиотерапевтического лечения, у больного появились эпизоды подъема А/Д до 140/100, тошнота, головные боли, лихорадка до 39°С, в связи с чем проведена смена антибактериальной терапии (на тиенам, зивокс). На рентгенограммах органов грудной клетки (рис. 1) – легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен. Корни легкого малоструктурны, не расширены. Синусы свободные. Тень сердца не увеличена. Контуры диафрагмы четкие, ровные.

Несмотря на смену антибактериальной терапии лихорадка сохранялась, в связи с чем больному добавлены антимикотики (амфотерицин В + итраконазол) и противовирусные препараты. При исследовании количественным методом уровни галактоманнана и мананна в пределах нормальных величин (галактоманнан 0,11 нг/мл (N ≥0,5); маннан0,158 нг/мл (N < 0,25). На 2 сут, после смены терапии, больному выполнена РКТ органов грудной клетки (рис. 2).



 В S10 правого легкого обнаружен участок уплотнения легочной ткани. Близлежащие сосуды сближены. На границе S8–9 левого легкого также определяется участок больших размеров с формированием полости распада, содержащей газ. В воздушной полости заметен округлый мягкотканный участок диаметром 9 мм.

Заключение: картина двухстороннего грибкового поражения паренхимы легких. На основании полученных данных больному с нейтропенией проведена смена противогрибковой терапии на вориконазол. После выхода больного из состояния индуцированной аплазии кроветворения выполнено оперативное удаление аспергиллом.

Гистологически диагноз “аспергиллезное поражение легких” был подтвержден.

Установлено, что на фоне фебрильной нейтропении при КТ легких поражение паренхимы легких обнаруживается на 20% чаще и на 5 дней раньше, чем при рентгенографии легких. В ряде случаев КТ позволяет выявить патологию у больных с клиническим подозрением на пневмонию и другие поражения паренхимы легких и при нормальной рентгенологической картине, а также обеспечивает большую точность диагностики при неспецифических данных рентгенографии. КТ имеет относительно высокую специфичность при септическом эмболизме, туберкулезе легких и пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом.

Исходя из этого, проведение КТ у пациентов с нейтропенией является жизненно важным методом обследования и должно проводиться на первом этапе рентгенологической диагностики при подозрении на поражение паренхимы легких.

М.А. Бударин, А.В. Попа, Е.В. Захарова, И.В. Каменская, Н.С. Азбель

НИИ детской онкологии и гематологии

НПЦ медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы
Теги: компьютерная томография
234567 Начало активности (дата): 13.04.2018 14:54:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  КТ, легкие, лейкоз, гемообластоз
12354567899