Описании особенностей нормальной рентгеноанатомии костно - суставной системы детей различного возраста

29.07.2017

Описании особенностей нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей различного возраста

Рентгеновские признаки врожденного вывиха бедра, гематогенного остеомиелита.

Общие положения.

При описании особенностей нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей различного возраста отводилось место также и дифференциальной диагностике нормальных рентгеноанатомических деталей с про-явлениями патологических состояний. Приводилась она, однако, строго применительно к специфическим особенностям рентгеновского изображения различных суставов и отделов позвоночника и к определенному периоду их формирования. В связи с большой важностью для правильной диагностики заболеваний и повреждений костей и суставов достоверного разграничения нормы и патологии мы сочли целесообразным завершить книгу кратким изложением ряда общих положений соответствующей дифференциальной диагностики. В соответствии с задачей изложения именно общих положений в настоящем разделе разбираются только те особенности рентгеновского изображения нормально формирующейся костно-суставной системы, которые являются типичными для всех или почти всех ее отделов и, кроме того, имеют определенное сходство с проявлениями патологических процессов или последствиями травматических воздействий. Разбираемые особенности рентгеноанатомической нормы обсуждаются в порядке последовательности их проявления на рентгенограммах.

Отсутствие на рентгенограмме изображения эпифизов трубчатых костей. В предыдущих разделах книги отмечалось, что у детей первого года жизни эпифизы трубчатых костей образованы еще хрящевой тканью, не обладающей естественной рентгеновской контрастностью, и потому отсутствие их изображения на рентгенограмме является возрастной рентгеноанатомической нормой. Закономерность для названного возрастного периода этой особенности рентгеноанатомической картины не представляет собой повода для безоговорочного отказа от решения вопроса о наличии или отсутствии у ребенка диспластических или деструктивных процессов в том или ином суставе.

Установление наличия деструктивного процесса, причиной которого наиболее часто является гематогенный остеомиелит типичной для этого возраста метаэпифизарной локализации, в некоторой степени облегчает достаточно выраженная характерная клиническая картина. То же в определенной мере относится и к деструктивным опухолевым процессам. Диагностика диспластических изменений, таких как аплазия, а тем более гипоплазия эпифизов ввиду относительной скудости клинических проявлений, заключающихся в наличии часто лишь небольшого укорочения конечности и иногда — в ограничении двигательной функции сустава, представляет большую трудность.

Наиболее полную и достоверную информацию о состоянии хрящевых моделей эпифизов дает искусственное контрастирование полости суставов, однако некоторые косвенные, а иногда и прямые признаки наличия патологического процесса могут быть получены и на основании анализа обычных рентгенограмм, тем более, что проведение искусственного контрастирования у детей в возрасте до одного года связано с большими сложностями.

Постоянным компонентом рентгенологического симптомокомплекса острого и подострого остеомиелита является, как известно, выраженный, визуально определяемый остеопороз. Различий же оптической плотности изображения парных костей конечностей в норме не наблюдается. Далее, хотя воспалительный процесс и локализуется преимущественно в метаэпифизе, на рентгенограмме обычно выявляется линейный, бахромчатый или многослойный периостит. Никаких нормальных возрастных особенностей контуров костей, хотя бы отдаленно напоминающих периостит, нет.

При гипоплазии, а тем более аплазии эпифиза последний имеет уменьшенные по сравнению с возрастной индивидуальной нормой размеры, в том числе и вертикальный.

Уменьшение этого последнего размера может быть выявлено при помощи сравнительной рентгенометрии величины расстояния между обращенными друг к другу поверхностями оссифицированной части костей, образующих правый и левый локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. В норме это расстояние в парных суставах всегда имеет одинаковую величину (в связи с синхронностью увеличения размеров их эпифизов). Исходя из этого уменьшение названного расстояния в одном из суставов может рассматриваться как признак задержки роста одного или обоих образующих его эпифизов или, другими словами, как признак наличия гипоплазии или аплазии (в зависимости от степени уменьшения величины расстояния). Конечно, этот диагноз может быть поставлен только в том случае, когда на рентгенограмме отсутствуют упомянутые выше признаки воспалительного процесса, нередко приводящего к большему или меньшему разрушению эпифизов и соответственно — к уменьшению их высоты. Следует также учитывать, что уменьшение расстояния между проксимальной поверхностью метафиза бедренной кости и костной частью крыши вертлужной впадины в одном из тазобедренных суставов является признаком не только гипоплазии или аплазии головки бедренной кости, но и врожденного вывиха бедра. Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается на наличии или отсутствии других постоянных признаков врожденного вывиха бедра, в частности — скошенности крыши вертлужной впадины (если визуальная оценка положения крыши вызывает сомнение, то вопрос может быть решен на основании измерения угла ее наклона по отношению к линии, соединяющей V-образные хрящи. В норме величина его не превышает 25—27°).

Возможна диагностика снижения высоты и головки плечевой кости, хотя в этом случае не может быть использован описанный выше прием. Признаком этого снижения служит смещение в краниальном направлении медиального угла метафиза плечевой кости от его нормального положения на уровне нижнего края суставной ямки лопатки. Необходимости в проведении дифференциальной диагностики с вывихом в этом суставе нет, так как из-за наличия костных и мягкотканых ограничителей (отростки лопатки, натянутая между ними связка и акромиальный конец ключицы) без их разрушения смещение головки плечевой кости кверху невозможно.

Таким образом, недоступным для диагностики остается только недоразвитие дистальных эпифизов костей предплечья и коротких трубчатых костей кисти и стопы.

Возрастные особенности формы эпифизов длинных трубчатых костей. Своеобразие формы видимой на рентгенограмме окостеневшей части различных эпифизов, характерное для разных стадий их формирования, подробно описывалось в основных разделах книги, поэтому мы лишь коротко напоминаем его суть. Общей закономерностью рентгеновского изображения эпифизов длинных трубчатых костей до завершения процесса их оссификации является несоответствие анатомическим не только их размеров, но и формы. Это связано с неодинаковыми темпами окостенения разных отделов одного и того же эпифиза и представляет собой нормальную особенность рентгеноанатомии костно-суставной системы детей в возрасте от 1 года до 8 лет, т. е. в период от начала до полного окостенения хрящевых моделей. Физиологическая обусловленность несовпадения рентгенологической формы с анатомической не исключает и другого, патологического, его генеза. Другими словами, не исключает того, что оно может представлять собой проявление патологических состояний — врожденного или приобретенного, локального или системного нарушения процессов оссификации, деформации или деструкции хрящевых моделей эпифизов. Данное обстоятельство может поставить врача перед необходимостью дифференциальной диагностики нормы и патологии. Решающая роль в решении этого вопроса также принадлежит искусственному контрастированию полости суставов, позволяющему достоверно оценить форму, размеры и контуры хрящевой модели эпифизов. Однако для применения этого метода рентгенологического исследования не всегда имеются достаточные клинические показания или необходимые условия, поэтому мы хотим обратить внимание на те опорные пункты рентгенодиагностики, которые могут быть получены при анализе обычных рентгенограмм.

Неоспоримую значимость для правильной дифференциальной диагностики хорошего знания нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы на различных этапах энхондрального костеобразования вряд ли надо доказывать. Тем не менее в связи с довольно значительной вариабельностью возрастных сроков нормальных изменений формы рентгеновского изображения эпифизов одного этого знания иногда оказывается недостаточно, и возникает необходимость привлечения дополнительных приемов дифференциальной диагностики нормы и патологии. Наиболее простым приемом является сравнение формы (и размеров) эпифизов, образующих парные суставы конечностей.

В норме, за исключением очень редких случаев, она одинакова, поэтому выявление различий может служить достаточно достоверным указанием на наличие патологии (в суставе с меньшими размерами эпифизов или одного эпифиза и несоответствием их формы среднестатистической возрастной норме). Диагностическая значимость этого приема, в общем, ограниченная. Во-первых, он не применим для выявления системных нарушений остеогенеза ввиду отсутствия эталонов для сравнения, во-вторых, использование его позволяет только констатировать наличие отклонения от нормы без решения важного для клиники вопроса, чем именно это отклонение обусловлено — нарушением только процессов оссификации или истинной деформацией, т. е. деформацией всей хрящевой модели эпифиза. Значительно более информативной в этом плане, хотя и несколько более сложной, является сравнительная рентгенометрия межметафизарных расстояний в парных суставах, т. е. расстояний между обращенными друг к другу поверхностями метафизов сочленяющихся костей (в тазобедренном суставе — между проксимальной метаэпифизарной ростковой зоной бедренной кости и крышей вертлужной впадины).

Измерять их для выявления несимметричных деформаций желательно в двух местах, а именно — у обоих краев метафизов. Такая же величина межметафизарного расстояния в суставе с измененной формой эпифиза, как и в парном ему здоровом, является достоверным признаком отсутствия истинной деформации, другими словами, — нарушения только процессов оссификации. При деформации всей хрящевой модели измененная форма эпифиза обязательно сочетается с уменьшением этого расстояния (одного или обоих, в зависимости от вида деформации).

Сравнительная рентгенометрия трех величин в коленном суставе — высоты костной части каждого из образующих его эпифизов и межметафизарного расстояния — может помочь и в диагностике нерезко выраженных форм системных нарушений оссификации эпифизов, таких как псевдоахондроплазия, точечная дисплазия эпифизов и т. п. Правда, диагностика с помощью этого приема возможна только у детей в возрасте от 1 до 3 лет, но это как раз тот период, когда диагностика названных заболеваний наиболее сложна.

Речь идет о нерезко выраженных формах по той причине, что диагностика тяжелых, проявляющихся такими рентгенологическими признаками, как отсутствие изображения эпифизов у детей 2—3 лет или наличием неравномерной «точечной» их оссификации, не требует привлечения каких-либо специальных приемов. Установлено, что в норме высота каждого из эпифизов коленного сустава у детей в возрасте до 3-х лет равняется 1/3 величины межметафизарного расстояния (см. гл. 3, рентгеноанатомия коленного сустава). Меньшая высота одного или обоих эпифизов служит указанием на задержку оссификации, т. е. на нарушение нормального протекания этого процесса. Выявление признаков такого нарушения в обоих коленных суставах, хотя бы и имеющего разную выраженность, является достаточно веским аргументом в пользу системного поражения, поскольку при местных нарушениях оссификации такой симметричности практически не наблюдается.

Особенности формы рентгеновских суставных щелей суставов конечностей. В применении к изображению на рентгенограммах суставов детей в возрасте младше 8 лет, т. е. до возрастного срока завершения окостенения хрящевых моделей эпифизов, термин «рентгеновская суставная щель» является в значительной мере условным. Анатомический субстрат ее в отличие от взрослых, кроме собственно суставной щели и покровных гиалиновых хрящей, составляют также неокостеневшие и потому невидимые на рентгенограмме части сочленяющихся эпифизов. В связи с упомянутой выше неодинаковой скоростью оссификации разных отделов одного и того же эпифиза рентгеновские суставные щели имеют не только большую высоту, чем на рентгенограммах взрослых, но и неправильную, чаще всего клиновидную, форму. Это обстоятельство существенно затрудняет решение вопроса о сохранности или нарушении нормальных анатомических соотношений в суставе, так как общеупотребительным признаком правильности соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели, а появление клиновидности считается признаком подвывиха.

Возрастные сроки полного окостенения хрящевых моделей эпифизов, после которых рентгеновские суставные щели приобретают свойственную им у взрослых форму, подвержены индивидуальным колебаниям, что не позволяет с абсолютной точностью назвать срок, когда названные выше критерии оценки анатомических соотношений в суставах приобретают достоверность. В связи с этими обстоятельствами единственным надежным средством исключения диагностических ошибок является использование для оценки анатомических соотношений в суставах конечностей у детей младше 10 лет не общепринятых критериев, а разработанных применительно к особенностям рентгеновского изображения суставов конечностей в период незавершенного окостенения эпифизов трубчатых костей. Описание специфических для разных суставов конечностей критериев нормы и патологии анатомических соотношений было приведено во 2-й и 3-й главах.

Возрастное своеобразие контуров костей. Одним из видов этого своеобразия, заслуживающим, с нашей точки зрения, наибольшего внимания, является относительно мелкая волнистость контуров отдельных участков костей, выявляющаяся на рентгенограммах детей в возрасте 8—12 лет. Объясняется она увеличением бугристости поверхностей ростковых зон перед началом окостенения апофизов. После появления ядер окостенения выраженность волнистости контура постепенно уменьшается, а затем исчезает совсем.

Ввиду нетипичности такого характера контуров костей у взрослых и кратковременности ее существования эта волнистость может явиться причиной ошибочного диагноза наличия деструктивного процесса. Наиболее отчетливо это своеобразие контуров проявляется на конце акромиального отростка лопатки, нижнелатеральной поверхности подвздошного гребня, симфизеальной поверхности лобковой кости и на краниальной поверхности тел позвонков. Отличием этой возрастной особенности контуров от проявлений деструкции является следующее. В норме все «волны» имеют одинаковую высоту и длину оснований и плавно закругленные вершины. Также одинаковую ширину имеют и промежутки между ними. Для деструктивных процессов такая упорядоченность контуров костей не характерна, они «изъеденные», с выступами и углублениями неправильной формы и острыми вершинами.

Теги: рентгенологическое описание, суставные щели, хрящевые модели, подвывих
234567 Начало активности (дата): 29.07.2017 07:15:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  рентгенологическое описание, суставные щели, хрящевые модели
12354567899