25.07.2017
Лучезапястная часть и кисть в костно-суставной системе детей
Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом, прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости.
Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом, прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава образована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для сочленения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого сустава). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится шиловидный отросток. В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав головки лучезапястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхности всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух — вогнутые. Продольная ось ладьевидной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дистальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют суставную впадину межзапястного сустава.
Головка этого сустава представлена комплексом выпуклых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной, трапециевидной костей запястья и кости трапеции. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые, головки их — круглой формы. Запястнопястные суставы плоские с незначительным объемом движений, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей подвижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).
Рентгенография лучезапястного сустава и кисти производится в большинстве случаев в двух стандартных проекциях — ладонной и боковой, которые при необходимости раздельного отображения (без проекционных наслоений) комплекса ладьевидной кости, кости трапеции, трапециевидной или комплекса трехгранной, гороховидной и крючковидной костей дополняются рентгенографией в ладонной или тыльной косых проекциях и в ладонной проекции с локтевым отклонением кисти.
На рентгенограммах в стандартных проекциях лучезапястного сустава и кисти взрослых возможна оценка следующих показателей анатомического строения этого отдела костно-суставной системы. На рентгенограмме в ладонной проекции к таким показателям относятся форма, размеры, контуры и структура дистальных метаэпифизов костей предплечья, центральной кости, крючковидной и кости трапеции, а также пястных костей и фаланг пальцев; контуры и структура полулунной, трапециевидной и ладьевидной костей запястья; анатомические соотношения в дистальном лучелоктевом суставе, лучезапястном, межзапястном, пястно-запястных и межфаланговых суставах (кроме пястнофалангового сустава I пальца, анализ соотношений в котором производится на рентгенограмме, выполненной в специальной проекции). Критерии правильности анатомических соотношений следующие. В лучезапястном суставе — равномерная высота рентгеновской суставной щели между суставными поверхностями эпифиза лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья — с другой, а так-же расположение центра суставной поверхности последней кости на уровне дистального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе— расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и равномерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе — равно-мерная высота рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности центральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах — также равномерная высота рентгеновской суставной щели и, кроме этого (при условии правильной укладки при рентгенографии), расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.
Рентгенограмма в боковой проекции. В связи со сложностью пространственных положений костей запястья и проекционными наслоениями для анализа доступно небольшое число показателей. К ним относятся форма, размеры, контуры и структура дистальных метаэпифизов костей предплечья; форма, контуры и структура центральной и полулунной костей; контуры и форма остальных костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев; анатомические соотношения в лучезапястном суставе и суставе между центральной и полулунной костями запястья. Критерием правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе служит равномерность вы-соты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхно-стей эпифиза лучевой кости и полулунной кости запястья (при условии выполнения рентгенограммы при правильной укладке, т. е. при среднем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность высоты рентгеновской суставной щели и совпадение центров суставных поверхностей сочленяющихся костей (данный сустав отражает состояние всего межзапястного сустава).
Постнатальное формирование костных компонентов лучезапястного сустава и кисти имеет ряд особенностей по сравнению с формированием других сегментов конечностей. В связи с отсутствием у дистальных отделов костей предплечья и костей кисти апофизов, а также существенным различием возрастных сроков начала оссификации эпифизов трубчатых костей и костей запястья, в процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены только три в достаточной мере определенных периода: первый, очень кратковременный, — до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рождения хрящевое строение; второй период, продолжительностью в 12 лет, — период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья; третий — завершающий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон. Описание нормальной рентгеноанатомии лучезапястного сустава и кисти разделено на значительно большее число возрастных периодов, что вызвано следующими двумя обстоятельствами: во-первых, сроки начала оссификации каждой из костей запястья и эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти принимаются за показатель не только общего костного возраста, но в определенной мере и биологического возраста ребенка, и потому мы считаем целесообразным заострить на них внимание; во-вторых, появление ядер окостенения ряда костей вносит определенные изменения в рентгеноанатомическую картину лучезапястного сустава и кисти и в комплекс показателей их анатомического строения, доступных для анализа.
ВОЗРАСТ ДО 4 МЕС
Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья и все кости запястья.
На рентгенограммах в стандартных проекциях видны только диафизы и частично метафизы трубчатых костей предплечья и кисти. Для анализа доступны только форма, контуры и структура диафизов коротких трубчатых костей и оссифицированной части их метафизов.
ВОЗРАСТ ОТ 4 МЕС ДО 2 ЛЕТ
В течение этого возрастного периода появляются центры оссификации двух костей запястья — центральной и крючковидной — и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости.
Возрастной срок начала окостенения костей запястья — 4 мес, эпифиза лучевой кости — 9 — 12 мес. В этот же период оссифицируются метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.
Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограммах, кроме метадиафизов пястных костей, фаланг пальцев и дистальных метадиафизов костей предплечья, выявляются два овальных, относительно небольших ядра окостенения центральной и крючковидной костей и ядро окостенения эпифиза лучевой кости. Последнее имеет клиновидную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону (рис. 35, а). Структура названных ядер окостенения, а также метафизов трубчатых костей равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий.
Рентгенологические показатели анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих показателей: истинные размеры, форма, контуры и структура метадиафизов коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья; анатомические соотношения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев — расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза дистальной каждой из двух сочленяющихся костей на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев — совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении — совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении — локтевых краев). Невозможна оценка в этот возрастной период состояния эпифизов трубчатых костей и костей запястья, анатомических соотношений в лучезапястном, межзапястном и пястно-запястном суставах.
Рис. 35. Рентгенограммы кисти детей 2 1/2 лет (а), 3 (б), 4 (в) и 6 лет (г).
ВОЗРАСТ 2 ГОДА
Возрастной срок начала оссификации эпифизов пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей — дистального, у фаланг пальцев — проксимального. Исключение представляет только I пястная кость, у которой самостоятельный центр оссификации имеет проксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдо-эпифизы», рассматриваются как признак отклонения от нормального формирования.
Рентгеноанатомическая картина. Отличия ее от описанной выше заключаются только в наличии округлых ядер окостенения головок пястных костей и палочковидных — эпифизов фаланг пальцев (см. рис. 35, а). На этом рисунке, представляющем собой отпечаток с рентгенограммы кисти в ладонной проекции здорового ребенка 2 лет 3 мес, кроме ядер окостенения эпифизов перечисленных трубчатых костей, выявляется псевдоэпифиз II пястной кости. Видны также ядра окостенения централь-ной и крючковидной костей запястья.
Рентгенограмма иллюстрирует и критерии правильности анатомических соотношений в пястно-фаланговых суставах при различных функциональных положениях пальцев. В пястно-фаланговом суставе II пальца, находящегося в положении лучевого отклонения, совпадают лучевые края метафизов сочленяющихся костей. В суставе V пальца, находящегося в положении локтевого отклонения, совпадают локтевые края метафизов пястной кости и проксимальной фаланги. В пястно-фаланговых суставах, находящихся в среднем положении, III и IV пальцев совпадает положение обоих — локтевого и лучевого — краев метафизов сочленяющихся костей.
Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступный для анализа, тот же, что и у детей предыдущего возраста.
ВОЗРАСТ З ГОДА
В этом возрасте появляется центр оссификации III кости запястья— трехгранной (рис. 35, б).
Изменение рентгеноанатомической картины по сравнению с описанной выше, кроме отображения круглого маленького ядра оссификации трехгранной кости запястья, заключается также и в том, что костные части центральной и крючковидной костей по форме приобретают сходство с их хрящевыми моделями. Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения кисти и лучезапястного суставов, доступных для анализа, прежний.
ВОЗРАСТ 4 ГОДА
В этом возрасте начинает окостеневать полулунная кость запястья.
Рентгеноанатомическая картина не претерпевает существенных изменений. Вместе с тем появляется возможность оценки анатомических соотношений в лучезапястном суставе в обеих — фронтальной и сагиттальной — плоскостях. Расположение центра оссификации полулунной кости совпадает с центром ее хрящевой модели и, следовательно, обозначает и расположение центра ее проксимальной и дистальной суставных поверхностей. Это позволяет применить описанные во вводной части критерии правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе, заключающиеся в том, что в норме центр проксимальной суставной поверхности полулунной кости (для данного возраста — точка ее окостенения) на рентгенограмме в ладонной проекции располагается на уровне рентгеновской суставной щели дистального лучелоктевого сустава (см. рис. 35, в), на рентгенограмме в боковой проекции — на уровне центра оссифицированной части дистального эпифиза лучевой кости.
ВОЗРАСТ ОТ 4 1/2 ДО 7 ЛЕТ
Основным проявлением энхондрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья — ладьевидной, трапециевидной и кости трапеции. Начало их окостенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления их центров оссификации: сначала центр оссификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь — трапециевидной. Параллельно с этим к концу возрастного периода заканчивается окостенение хрящевых моделей эпифизов пястных костей и фаланг пальцев, оссифицируется около половины объема шиловидного отростка лучевой кости, происходит оформление архитектоники костной структуры эпиметафизов коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.
Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в ладонной проекции (см. рис. 35, г). Оссифицированная часть дистального эпифиза лучевой кости отличается от анатомической его формы и размеров только слабой выраженностью шиловидного отростка. В структуре эпифиза отчетливо прослеживаются продольные силовые линии. Головка локтевой кости на рентгенограмме по прежнему не выявляется. Размеры оссифицированных частей центральной, крючковидной и трехгранной костей запястья приближаются к размерам хрящевых моделей, однако анатомическая их форма только намечена. В структуре этих костей прослеживаются зачатки характерных для них систем силовых линий — продольных в структуре центральной и крючковидной костей и радиальных — в структуре трехгранной кости. Размеры ядер окостенения полулунной, ладьевидной, трапециевидной костей и кости трапеции находятся в соответствии с началом процесса окостенения этих костей. На рис. 35, в самые большие размеры имеет окостеневшая часть кости трапеции, а самые маленькие — трапециевидной кости. Размеры эпифизов пястных костей и фаланг пальцев близки к возрастной анатомической норме, в структуре их отчетливо прослеживаются продольноориентированные силовые линии.
Рентгенограмма в боковой проекции. Идентифицируются три, достигшие значительных размеров кости запястья (центральная, крючковидная и трехгранная) и точка окостенения полулунной кости, имеющая хотя и небольшие размеры, но располагающаяся вне проекции каких-либо других костей. Точки окостенения остальных костей запястья на боковой рентгенограмме отчетливо не выявляются.
Рентгенологические показатели анатомического строения кисти и лучезапястного сустава, доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены: истинные формы, размеры, контуры и структура метафизов лучевой и локтевой костей, а также полностью всех коротких трубчатых костей кисти; контуры и структура оссифицированной части дистального эпифиза лучевой кости, центральной, крючковидной, трехгранной, и полулунной костей запястья; состояние метаэпифизарных ростковых зон трубчатых костей, кроме локтевой; анатомические соотношения в лучезапястном и межфаланговых и пястно-фаланговых суставах во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Редкий вариант окостенения полулунной кости из двух отдельных центров окостенения (см. рис. 35, г) может симулировать (при соответствующем анамнезе) перелом этой кости. Отличительным рентгенологическим показателем возрастной нормы формирования названной кости является наличие замыкающих пластинок по всей окружности каждой из двух точек окостенения.
ВОЗРАСТ ОТ 8—9 лет
Основным проявлением энхондрального костеобразования в течение рассматриваемого периода является окостенение головки локтевой кости. Первой стадией этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки. Спустя несколько месяцев появляется ядро окостенения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шиловидного отростка происходит в среднем в 9-летнем возрасте. Параллельно с окостенением головки локтевой кости нарастает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 годам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, сесамовидная кость I пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в ладонной проекции. Размеры и форма дистального эпифиза лучевой кости соответствуют возрастной рентгеноанатомической норме, архитектоника его костной структуры полностью оформлена. Головка локтевой кости в начальной стадии ее окостенения имеет форму сильно вытянутого по горизонтали узкого овала, в структуре которого уже прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии (рис. 36, а). У детей в возрасте, близком к 9-летнему, размеры и форма головки локтевой кости почти соответствуют анатомическим. У локтевого ее края может выявляться окруженный со всех сторон замыкающими пластинками (т. е. не слившийся еще с головкой) частично или полностью оссифицированный шиловидный отросток (см. рис. 36, б). Вместе с тем в большинстве случаев головка и шиловидный отросток в данном возрасте уже представляют собой единое образование. Размеры и форма костей запястья обычно соответствуют анатомическим, прослеживается изображение крючка крючковидной кости в виде треугольника с четкими слегка склерозированными контурами, бугристость ладьевидной кости запястья не выражена (см. рис. 36, б).
Рентгенологические показатели анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступные для анализа. Возможен анализ большинства из перечисленных во вводной части показателей. Исключение представляют форма, размеры, контуры и структура гороховидной кости запястья. Особого внимания заслуживает анализ со-стояния дистальной метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости. Вызвано это тем, что одним из частых видов повреждения костно-суставной системы у детей является остеоэпифизеолиз дистального эпифиза названной кости. В значительном проценте случаев остеоэпифизеолиз не сопровождается заметным смещением эпифиза, и основным его рентгенологическим признаком являются патологические изменения метаэпифизарной ростковой зоны.
Показателем нормального состояния метаэпифизарных ростковых зон, как уже отмечалось, являются равномерность высоты и не-значительная волнистость или дугообразность контуров, ограниченных четкими замыкающими пластинками. Для примера на рис. 36, в и г представлены отпечатки с рентгенограмм лучезапястного сустава ребенка 11 лет с травматическим эпифизеолизом дистального эпифиза лучевой кости. В обеих стандартных проекциях выявляется неравномерность ширины метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости. На рентгенограмме в ладонной проекции резко расширен и имеет клиновидную форму латеральный отдел ростковой зоны, на боковой рентгенограмме — передний ее отдел. Контуры дистальной поверхности метафиза лучевой кости в этих отделах неровные, непрерывность замыкающих пластинок местами нарушена, видны мелкие костные отломки. Смещения эпифиза по ширине не отмечается.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Ядро окостенения шиловидного отростка локтевой кости в период до слияния его с головкой этой кости может симулировать перелом шиловидного отростка.
Рис. 36. Рентгенограммы кисти и лучезапястного сустава детей в возрасте 9— 10 лет (а, б); рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дистального эпифиза лучевой кости (в, г).
Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы является наличие непрерывных замыкающих пластинок по всему периметру как головки локтевой кости, так и ядра окостенения шиловидного отростка. В добавление к этому полоска просветления между этими костными образованиями (в случае выявления ее на рентгенограмме) всегда имеет вертикальное направение, в отличие от линии перелома, имеющей косое или горизонтальное направление. Контуры линии перелома неровные, замыкающих пластинок не имеют.
ВОЗРАСТ 10 ЛЕТ
Возрастной срок появления центра оссификации гороховидной кости запястья.
Рентгеноанатомическая картина отличается от описанной выше только наличием вначале точки, а затем ядра окостенения гороховидной кости (рис. 37, а).
Возможен анализ всех рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и
кисти.
ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ
Этот период соответствует стадии постнатального формирования лучезапястного сустава и скелета кисти. Показателем наступления этой стадии служат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатистический возрастной срок — 14 лет). Мы хотим напомнить, что синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синостоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.
Рентгеноанатомическая картина. В целом рентгенологическая картина идентична той, которая была описана выше (при описании нормальной рентгеноанатомии детей 9—10 лет), за исключением трех деталей: во-первых, это — наличие изображения сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (см. рис. 37, б); во-вторых, наличие горизонтальной полоски склероза на месте бывшего расположения проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (см. рис. 37, в); в-третьих, появление изображения бугристости ладьевидной кости запястья в виде относительно широкой поперечной полоски склероза с нечеткими краями (см. рис. 36, в).
Рентгеноанатомическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показатели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Специального внимания заслуживает изображение бугристости ладьевидной кости на рентгенограмме в ладонной проекции. Помимо отмеченной выше нечетко очерченной полоски склероза на месте расположения бугристости ладьевидной кости, дистальнее ее может прослеживаться некоторое разрежение костной структуры, а также небольшая уступообразная деформация контуров проксимальной и дистальной поверхностей кости.
Рис. 37. Рентгенограммы кисти детей в возрасте II (а), 12 (б) и 14 (в) лет; рентгенологическая картина перелома ладьевидной кости (г, д).
Совокупность этих особенностей рентгеновского изображения бугристости ладьевидной кости может, как показывает наш опыт консультативной работы, вызвать подозрение на наличие перелома данной кости. Опорные пункты дифференциальной диагностики следующие. В норме полоска бугристости ладьевидной кости прямолинейная, оптическая плотность прилежащего к ней участка разрежения костной структуры незначительно отличается от оптической плотности остальных отделов ладьевидной кости и отчетливых границ не имеет, контуры дистальной и проксимальной поверхностей кости непрерывные. В отличие от этого линия перелома (см. рис. 37, г, д) четко очерчена, оптическая ее плотность существенно меньше оптической плотности самой кости, выявляется нарушение непрерыв-ности контуров проксимальной и дистальной поверхностей ладьевидной кости (или одного из них). В тех случаях, когда плоскость перелома имеет косое направление, не совпадающее с ходом центрального пучка рентгеновских лучей, и в силу этих причин на рентгенограмме не выявляется, основным признаком перелома ладьевидной кости может быть только обусловленная проекционным наложением концов отломков полоса склероза. От рентгеновского изображения бугристости ладьевидной кости эту полосу склероза отличают значительно большая ширина и неправильность формы.
Теги: кисть, строение костей, суставная головка, запястье, локтевая кость, лучевая запястье
234567 Начало активности (дата): 25.07.2017 11:20:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: кисть, строение костей, суставная головка, запястье
12354567899
