Преимущества использования модифицированного шеечного винта при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов

11.07.2017

Преимущества использования модифицированного шеечного винта при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов

Внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к тяжелой травме нижней конечности, большую часть пострадавших составляют пациенты пожилого и старческого возраста, что повышает актуальность проблемы их хирургического лечения.

БК — бедренная кость                                                  ЛФК — лечебный физкультурный комплекс

ПБФ — проксимальный бедренный фиксатор           ПОБК — проксимальный отдел бедренной кости

АО/ASIF — Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/ Association for the Study of Internal Fixation (Ассоциация по исследованию внутренней фиксации)

ВВЕДЕНИЕ

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) относятся к тяжелым повреждениям нижних конечностей и составляют до 65% всех переломов бедра [1, 2]. Среди пострадавших с переломами ПОБК значительная часть — пациенты пожилого и старческого возраста, большинство из них женщины — от 63,5 до 88,7% [3, 4]. Актуальность проблемы лечения внесуставных переломов ПОБК определяется высокой частотой тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, что нередко приводит к фатальным последствиям [5].

По данным отечественной и зарубежной литературы, на современном этапе развития травматологии общепринятой тактикой в лечении больных с внесуставными переломами ПОБК считается оперативное вмешательство. Консервативное лечение утратило свою актуальность в связи с неудовлетворительными результатами в 70-75% наблюдений [6, 7].

Отечественные и зарубежные травматологи в своей практике все чаще применяют интрамедуллярный остеосинтез, который менее травматичен и не сопровождается интраоперационной кровопотерей [2, 8].

Многие травматологи при выборе металлофиксатора отдают предпочтение цефаломедуллярным конструкциям, так как последние, являясь «эндопротезами» медиальной стенки бедренной кости, нейтрализуют действие сил компрессии и сил растяжения в проксимальном отделе бедренной кости, что позволяет активизировать пациента в раннем послеоперационном периоде и в короткие сроки после оперативного вмешательства разрешить большинству пациентов ходьбу с полноценной осевой нагрузкой на оперированную конечность. Однако наряду с очевидными достоинствами перед накостными фиксаторами, цефаломедуллярные конструкции имеют и недостатки, в частности, такие значимые осложнения, как миграция шеечных винтов с пролабированием головки бедренной кости.

Продолжаются поиски технологических приемов,улучшающих биомеханику остеосинтеза и повышающих его надежность.

Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения внесуставных переломов ПОБК у пожилых пациентов с помощью проксимального бедренного фиксатора (ПБФ) за счет модификации шеечного винта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Были проанализированы результаты хирургического лечения 91 больного с внесуставными переломами

ПОБК, находившихся на лечении в травматологическом отделении № 1 Центральной городской клинической больницы № 24 Екатеринбурга в 2010-2013 гг.

Возраст пациентов от 65 до 94 лет (средний возраст составил 73,2±7,1 года. Женщин — 59 (64,8%), мужчин — 32 (35,2%). Критерием включения в базу данных, использованных в данной работе, являлось проведение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза стандартным ПБФ («Остеосинтез», Рыбинск) и ПБФ с модифицированным шеечным винтом (применение ПБФ с модифицированным шеечным винтом в клинической практике одобрено этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета. Критерием исключения являлся возраст больных моложе 65 лет.

В механогенезе травмы преобладало прямое воздействие с гипоэргическим фактором (71,4% повреждений получены в результате бытового и уличного травматизмапри падении с высоты собственного роста). Для стандартизации наблюдения мы использовали классификацию АО/ASIF — как наиболее часто используемую как в отечественной, так и в зарубежной литературе. К переломам типа А1 были отнесены 27 наблюдений (29,7%), к переломам типа А2 — 39 (42,9%) и типа А3 — 25 наблюдений (27,4%).

При поступлении в качестве временной фиксации и первичной репозиции отломков было применено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости (32 наблюдения, 35,1%); у 59 пострадавших (64,9%) в качестве меры иммобилизации использовали деротационную гипсовую повязку.

Для оценки эффективности хирургического лечения больные были разделены на две группы: 1-я — группа  фиксатором использовали стандартный ПБФ,(«Остеосинтез», г. Рыбинск), и 2-я — основная группа (n=28), в которой в качестве цефаломедуллярного фиксатора использовали ПБФ с модифицированным шеечным винтом). Клинико-статистическая характеристика больных, в лечении которых был использован традиционный либо комбинированный метод, представлена в табл. 1.

Остеосинтез выполняли на 4-5-е сут после госпитализации (предоперационный койко-день в среднем составил 4,2±1,1); в 63 случаях (69,2%) был использован стандартный ПБФ («Остеосинтез», г. Рыбинск),а в 28 случаях (30,8%) — ПБФ с модифицированным шеечным винтом.

Таблица 1

Клинико-статистическая характеристика больных группы сравнения и основной группы

Оперативное пособие выполняли в условиях ортопедического тракционного стола, что дало возможность травматологам стабилизировать перелом и адекватно выполнить его осевую репозицию. Технология вмешательства была стандартной в обеих группах.

Для введения модифицированного шеечного винта использовали специальный инструментарий. В после-операционном периоде пациентам выполняли регулярные перевязки до заживления раны, назначали ЛФК, магнитотерапию на область сустава для уменьшения отека и стимуляции процессов тканевой репарации; затем активизировали больного, обучая ходьбе со средствами дополнительной опоры.

Использовали клинический, рентгенологический и статистический методы исследования. В процессе наблюдения (контрольные явки через 3, 6, 12, 18 и 36 мес) оценивали функциональное состояние пораженного тазобедренного сустава, наличие признаков сращения в области перелома; балльную оценку результатов лечения переломов области тазобедренного сустава проводили по шкале Пирса-Харриса (Piers-Harris Hip score [9]. Статистические методы включали определение различий между группами больных по параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Манна-Уитни) критериям.

Степень взаимосвязи признаков оценивали с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона.

Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью пакета анализа данных SPSS(Statistical Package for the Social Sciences).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Существенной проблемой хирургического лечения переломов ПОБК у пожилых пациентов является достижение стабильного остеосинтеза в поротически измененной костной ткани. Многие авторы современных исследований в области травматологии отдают предпочтение цефаломедуллярным конструкциям, их применение приводит к существенному выигрышу в обеспечении ранней послеоперационной реабилитации с возможностью полноценной осевой нагрузки [10]. Однако при использовании цефаломедуллярных фиксаторов, в частности, ПБФ («Остеосинтез»,Рыбинск), отмечают такие значимые осложнения, как миграция шеечных винтов и пенетрация последними головки бедренной кости — так называемый эффект «cut-out» [11]. Мы считаем, что развитие подобных осложнений связано с низкой площадью контакта шеечного винта с костной тканью, что приводит к снижению прочностных характеристик на границе«винт-кость». В процессе нашего исследования был разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный шеечный винт стандартного ПБФ(«Остеосинтез», Рыбинск).

Предложенный нами модифицированный шеечный винт отличается увеличением площади контакта с костным веществом шейки и головки бедренной кости за счет цилиндрической формы, по наружной поверхности которой исполнена метрическая резьба. На одном конце указанного цилиндра выполнено глухое отверстие, на втором по наружному диаметру выполнены сегментные канавки, при этом две пары прямых линий, ограничивающих сегмент, параллельны горизонтальной оси поперечной секущей плоскости, а другие две пары прямых линий параллельны вертикальной оси указанной секущей плоскости. Образованные сегментными канавками выступы оснащены равномерно расположенными в них сквозными отверстиями, оси которых параллельны, соответственно, указанным горизонтальной и вертикальной осям поперечной секущей плоскости (рис. 1).

Рис. 1. Проксимальный бедренный фиксатор с модифицированным шеечным винтом: а — общий вид фиксатора с модифицированным шеечным винтом; б — шеечный винт специальной конструкции, позволяющий увеличить площадь контакта последнего с костным веществом шейки и головки бедренной кости

Для объективизации исследования изучена общая результативность хирургического лечения (91 наблюдение) в зависимости от типа перелома по классификации AO/ASIF через 3, 6, 12, 24 и 36 мес после операции. Подгруппы по типам переломов (А1, А2 и А3) попарно оценены непараметрическим методом Краскела-Уоллиса с применением показателя p по Pearson (получено значение p>0,05), что позволило считать их статистически однородными и произвести сравнительную оценку результатов лечения в зависимости от типа повреждения. Гендерно-возрастная характеристика подгрупп по типу перелома отображена на рис. 2.

Рис. 2. Оценка общей результативности заживления в зависимости от тяжести повреждения и гендерно-возрастной характеристики больных

В среднем через 6 мес после операции консолидация перелома отмечена у 62 пациентов (68,1%); замедленная консолидация наблюдалась у 29 пациентов (31,9%), преимущественно с переломами типа А2(p<0,05). Миграция металлоконструкции имела место у 10 пациентов (10,9%), в 1,7 раз чаще с переломом типа А2, p<0,05. Через 12 мес консолидация перелома наступила у 79 пациентов (86,8%), замедленная консолидация отмечена у 8 пациентов (8,8%); миграция фиксатора — у 8 (8,8%), в 1,4 раза чаще с переломом типа А2, p<0,05. Функциональные результаты по шкале Пирса-Харриса через 12 и 36 мес после операции приведены в табл. 2.

Таблица 2

Функциональные результаты по шкале Пирса-Харриса через 12 и 36 месяцев после операции

Как видно из табл. 2, через 12 мес после операции отличные результаты получены у 35,3% больных, хорошие — у 29,7%, удовлетворительные — у 26,0%, а неудовлетворительные — у 8,8%. У пациентов с переломами типа А1 сумма отличных и хороших результатов лечения (77,7%) превышала аналогичные показатели при переломах типа А2 (51,3%) и А3 (75,0%).

Неудовлетворительные результаты лечения чаще встречались при повреждениях типа А2 (p=0,024).

Через 36 мес после операции отличные результаты наблюдались у 25,3% больных, хорошие — у 28,5%, а удовлетворительные — у 35,2%, неудовлетворительные — у 11,0%. У пострадавших с переломами типа А3 сумма отличных и хороших результатов лечения (64,0%) превышала аналогичные показатели в группе с переломами типа А2 (38,5%) и А1 (62,9%).

Неудовлетворительные результаты лечения также чаще встречались при переломах типа А2 (p=0,041).

Морфология перелома типа А2 отличается нарушением непрерывности (моно- и полифокального) медиального опорного комплекса, что обуславливает его нестабильный характер и соответствующие трудности фиксации с последующей большей вероятностью вторичного смещения отломков.

Для оценки эффективности и преимуществ использования ПБФ с модифицированным шеечным винтом проведен сравнительный анализ результативности хирургического лечения двух групп пациентов:1-я — группа сравнения (n=63), в качестве цефаломедуллярного фиксатора использовали стандартный ПБФ («Остеосинтез», Рыбинск) и 2-я основная группа (n=28), ПБФ — модифицированный шеечный винт.Клинико-статистическая характеристика групп представлена в табл. 1. Для соблюдения статистической значимости обе группы сравнили по полу, возрасту и типу перелома и признали независимыми друг от друга и, следовательно, репрезентативными.

В среднем через 6 мес после операции консолидация перелома отмечена у 71,4% пациентов основной группы против 36,5% в группе сравнения (p<0,05).

Миграция металлоконструкции отмечена у двух (7,1%) пациентов с переломом типа А2 из основной группы.

В группе сравнения миграция отмечена у 8 пациентов (12,7%). Через 12 мес консолидация перелома наступила у всех пациентов основной группы, в то время как у 8 пациентов (12,7%) группы сравнения наблюдалась замедленная консолидация перелома.

Функциональные результаты по шкале Пирса-Харриса через 12 и 36 мес после операции приведены в табл. 3.

Таблица 3

Функциональные результаты по шкале пирса-Харриса через 12 и 36 месяцев после операции у больных основной группы и группы сравнения

Как видно из табл. 3, через 12 мес после операции в основной группе сумма отличных и хороших результатов (75%) превышала аналогичные показатели группы сравнения (46%) в 1,6 раза (p=0,039).

Неудовлетворительные результаты лечения отмечены у больных группы сравнения в 3,1 раза чаще (3,6% и 11,1% соответственно), p=0,041. Как неудовлетворительные расценены случаи замедленной консолидации на фоне миграции металлофиксатора (в основной группе — один пациент (3,6%), в группе сравнения —семь, (11,1%)). Через 36 мес после операции в основной группе сумма отличных и хороших результатов (60,7%) превышала аналогичные показатели группы сравнения (23,5%) в 2,6 раза (различия статистически незначимы, p=0,069). Неудовлетворительные результаты лечения встретились у больных группы сравнения в 4 раза чаще, чем в основной (14,3% и 3,6% соответственно). Необходимо отметить, что в группе сравнения неудовлетворительные результаты через 36 мес суммировались с неудовлетворительными исходами через 12 мес; последние были обусловлены неправильным сращением перелома (coxa vara) на фоне вторичного смещения металлофиксатора, в частности,прорезывания шеечного винта из головки бедренной кости. Повторные операции выполнены у 6 пациентов (9,5%): удаление металлоконструкции — у 4 (6,3%), удаление металлоконструкции и последующее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — у 2(3,2%); остальным трем пациентам (4,8%) повторные операции не выполнялись. Неудовлетворительный результат у больного основной группы также был обусловлен сращением перелома в варусном положении фрагментов и прорезыванием винта из головки бедренной кости.

Клинический пример

Больная Т., 73 лет, травму получила в результате падения на правый бок, находясь дома. В клинику доставлена бригадой СМП. Выполнена рентгенография правого тазо-бедренного сустава. Диагноз: «Чрезвертельный перелом правой бедренной кости, тип А2». Правая нижняя конечность фиксирована на скелетном вытяжении за мыщелки бедра, груз 6 кг.

Рентгенограмма больной представлена на рис. 3.

Рис. 3. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной Т., 73 лет, в прямой проекции (тип перелома А2 по классификации AO/ASIF), положение отломков правой
бедренной кости неудовлетворительное: имеется варусная установка проксимального отдела бедренной кости (шеечно-диафизарный угол 93,7°)

На 3-и сут после поступления в клинику больной была проведена операция «Закрытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости ПБФ с модифицированным шеечным винтом». Рентгенограммы, полученные после операции, представлены на рис. 4.

Рис. 4. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Т., 73 лет, после остеосинтеза с использованием проксимального бедренного фиксатора с модифицированным шеечным винтом в прямой (а) и боковой (б) проекции после операции: положение отломков правой бедренной кости удовлетворительное (шеечно-диафизарный угол 128,7°)

Стабильная фиксация перелома позволила осуществить раннюю активизацию больной: на 2-е сут после операции она ходила с нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой на костыли. На контрольном приеме через 3 мес после операции обнаружен сросшийся перелом бедренной кости в правильном положении, миграции металлоконструкции не отмечено (рис. 5).

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма костей таза и проксимальных отделов бедренных костей больной Т., 73 лет, через 6 мес после операции. Отмечается консолидация перелома в правильном положении, миграция металлоконструкции отсутствует (шеечно-диафизарный угол 127,5°)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашим данным, переломы проксимального отдела бедренной кости присущи пожилым пациентам (средний возраст 73,2±7,1 года), преимущественно женщинам (64,8%). До 71,4% повреждений были получены при падении с высоты собственного роста — прямое гипоэргическое воздействие. Для остеосинтеза таких переломов предпочтительны цефаломедуллярные конструкции, воссоздающие медиальный опорный комплекс проксимального отдела бедра. По нашим данным, в 8,8% случаев (8 пациентов) к 12 месяцам
после операции неудовлетворительные результаты были обусловлены замедленной консолидацией перелома на фоне миграции шеечного винта проксимального бедренного фиксатора. Для профилактики миграции металлофиксатора и увеличения площади его контакта с костной тканью в процессе работы проведена модификация формы шеечного винта проксимального бедренного фиксатора.

Применение проксимального бедренного фиксатора с модифицированным шеечным винтом у пожилых пациентов позволило стабильно фиксировать костные фрагменты проксимального отдела бедренной кости, предотвратить миграцию металлоконструкции в порозной костной ткани и тем самым улучшить результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Мироненко А.Н. и др. Современное состояние проблемы лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости (обзор литературы) //Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 4. - С. 113-118.

2. Georgiannos D., Lampridis V., Bisbinas I. Subtrochanteric femoral fractures treated with the Long Gamma3 nail: A historical control casestudy versus long trochanteric Gamma // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2015. - Vol. 1877-0568, N. 15. - P. 177-172.

3. Дудаев А.К., Цед А.Н., Радыш В.Е. и др. Особенности хирургического лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. -2010. - № 4. - С. 11-17.

4. Ma K.L., Wang X., Luan F.J., et al. Proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: a meta-analysis // Orthop. Traumatol. Surg. Res. -2014. - Vol. 100, N. 8. - P. 859-866.

5. Henzman C., Ong K., Lau E., et al. Complication risk after treatment of Intertrochanteric hip fractures in the medicare population // Orthopedics. - 2015. - Vol. 38, N. 9. - P. 799-805.

1. Антониади Ю.В., Волокитина Е.А., Зверев Ф.Н. Новые технологии в хирургическом лечении пожилых больных с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела бедра // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 6. - С. 116-120.

2. Ozkan K., Turkmen i., Sahin A., et A biomechanical comparison of proximal femoral nails and locking proximal anatomic femoral plates in femoral fracture fixation: A study on synthetic bones // Indian J.Orthop. - 2015. - Vol. 49, N. 3. - P. 347-351.

3. Embden D., Stollenwerck G.A., Koster L.A., et al. The stability of fixation of proximal femoral fractures: a radiostereometric analysis // Bone Joint J. - 2015. - Vol. 97-B, N. 3. - P. 391-397.

4. Orthopaedic scores. Harris Hip Score [Electronic resource]
   
   

5. Fernandez M.A., Griffin X.L., Costa M.L. Management of hip fracture //Br. Med. Bull. - 2015. - Vol. 115, N. 1. - P. 165-172.

6. Tosounidis T.H., Castillo R., Kanakaris N.K., Giannoudis Common complications in hip fracture surgery: Tips/tricks and solutions to avoid them // Injury. - 2015. - Vol. 1383, N. 15. - P. 478-477.

7. Антониади Ю.В., Волокитина Е.А., Зверев Ф.Н., Козлов В.А. Пат.154108 Российская Федерация МПК51 А61В17/72 (2006.01) Интрамедуллярный гамма-стержень. - Заявл. 12.01.2015; Опубл. 20.08.2015,Бюл. №23.

Теги: бедренная кость, проксимальный бедренный фиксатор, внесуставной перелом, шеечный винт, рентгенологическое исследование
234567 Начало активности (дата): 11.07.2017 12:13:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  бедренная кость, проксимальный бедренный фиксатор, внесуставной перелом, шеечный винт
12354567899