Применение стержневого аппарата внешней фиксации в комплексном лечении нестабильных переломов костей

23.06.2017

Применение стержневого аппарата внешней фиксации в комплексном лечении нестабильных переломов костей

Работа основана на результатах исследования 285 пациентов с различными видами повреждения таза.

Работа основана на результатах исследования 285 пациентов с различными видами повреждения таза. По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактики лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации Центра документации ассоциации«Остеосинтез».

В диагностике повреждений костей таза широко применялся метод мультиспиральной компьютерной томографии с моделированием объемного изображения в режиме 3D.

Пострадавшим с сочетанными травмами внеочаговый остеосинтез костей таза проводили после устранения доминирующей патологии. Остеосинтез повреждений таза выполняли при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.

Малоинвазивность разработанного метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни при сочетанной травме.

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью [1-4].

Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком [5, 6].

По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.

После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22-66,7% пострадавших, что почти в 3 раза пре-вышает этот показатель у оперированных больных [1,3, 7-9]. Летальность при повреждениях таза составляет 10-46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 % [1, 4, 9].

Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.

Использование в последние десятилетия высоко-информативных лучевых методов, в частности, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68% [5].

Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего сталовнедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза относятся к разряду первоочередных.

 На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостати-ческих осложнений и хороший функциональный результат [4, 5, 7, 8].

Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппа-ратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (Advanced Trauma Life Support) [9].

В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восста-новление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогатель-ного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.

Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.

В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом исследования явились данные результатов лечения 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек (76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25-55 лет. Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64
(27%). Учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%). Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести, повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей. У 194 пострадавших,доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.

По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактике лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации Центра документации ассоциации «Остеосинтез».

1. я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна,таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.

2. я группа: Тип В — ротационно-нестабильные,но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.

3. я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс. Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.

Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог,нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию. При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.

Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:

• двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;

• двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;

• различные сочетания указанных повреждений;

• разрыв лонного сочленения;

• переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии. Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.

Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. Оперативное лечение с использованием чрес-костного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов,накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23,остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших. В работе были использованы конструкции аппаратов внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза, разработанные в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (РНцЭМП).

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА

В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.

В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3-3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см. Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10° к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5-5 см, а рабочая — 12 см.

Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.

Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5° и к фронтальной 10°, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон.

Погружаемая часть стержней составляет 4,5-5 см,а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя.

На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата.

Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15° к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь). Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.

Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.

В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек.

Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения.

Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6-8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.

Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному.

Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм.

Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.

Удовлетворительным анатомическим результатом считали неполное устранение смещений при хорошей адаптации костных фрагментов. удовлетворительным функциональным результатом считали наличие деформации таза, существенно не влияющее на опорную функцию, но вызывающее ограничение движений в тазобедренных суставах до 25-30%.

Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.

Рис. 1. Репозиционный стержневой аппарат для лечения нестабильных и полифокальных переломов костей таза (а, б — схема аппарата; в, г — вид аппарата на муляже)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.

Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет. Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.

Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты. В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной. у 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.

Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10-14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.

Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца  следующие:

• малая травматичность методики;

• возможность использования в первые часы после травмы;

• возможность коррекции репозиции на этапах лечения;

• стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;

• возможность начала ранней реабилитации;

• снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной М., 28 лет, травма получена в результате ДТП, переведен в РНЦЭМП на 12-е сут после травмы из Каршинского филиала РНЦЭМП, где находился на лечении с диагнозом: «Сочетанная травма. Закрытый перелом боковой массы крестца справа со смещением костных отломков. Закрытый перелом лонной и седалищной костей слева со смещением костных отломков и разрывом лонного сочленения (Тип В). Закрытый перелом поперечного отростка L V справа со смещением костных отломков.

Разрыв брыжейки тонкой кишки. Травматический шок 3 ст.» Больному в экстренном порядке выполнена операция: лапаротомия, ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки с выведением одноствольной илеостомы. На 7-е сут в связи с профузным желудочно-кишечным кровотечением произведена релапаротомия и ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК). В динамике состояние больного стабилизировалось.

Отмечено нагноение лапаротомной раны. Для дальнейшего лечения по линии санитарной авиации больной переведен в РНЦЭМП.

Рис. 2. Рентгенография при поступлении

В клинике обследован согласно стандартам, выставлен диагноз: «сочетанная травма. Закрытый перелом боковой массы крестца справа со смещением костных отломков.

Закрытый перелом лонной и седалищной кости слева со смещением костных отломков и разрыв лонного сочленения (Тип В). Закрытый перелом поперечного отростка VL V справа со смещением костных отломков». СПО: лапаротомия. Ушивание брыжейки тонкой кишки. Резекция тонкой кишки с выведением одноствольной илеостомы. СПО:релапаротомия на 7-е сут. Ушивание перфоративной язвы ДПК. Нагноение лапаротомной раны. Вялогранулирующие раны поясничной области (рис. 2, 3). На 3-е сут после перевода больной оперирован: остеосинтез таза стержневым аппаратом клиники и вторичная хирургическая обработка лапаротомной раны (рис. 4-7).

Рис. 3. Положение больного на ортопедическом столе

Рис. 4. Этап введения стержней в надацетабулярную область костей таза

Рис. 5. Вид после монтажа стержневого аппарата и вторичной хирургической обработки лапаратомной раны

На 12-е сут больной активизирован - поднят на костыли, обучен ходьбе. Заживление ран вторичное. На 16-е сут выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 2 мес произведен демонтаж аппарата.

Рекомендована ходьба при помощи костылей в течение последующих 4 мес. На контрольном осмотре через 6 мес больной ходит без костылей, порока походки не отмечается, движения в тазобедренном суставе ограничены в пределах 10 градусов (рис. 8, 9).

ВЫВОДЫ

Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.

Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.

Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.

Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием метода чрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.

Рис. 6. Рентгенография после операции

Рис. 7. Общий вид на 3-и сут после операции

Рис. 8. Функциональный результат через 3 мес после операции

ЛИТЕРАТУРА

1. Багненко С.Ф., Кашанский С.Ф., Рзаев Р.С., Кучеев И.О. Анатомо-клиническое обоснование способа лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2 (52). - С. 46-52.

2. Кузьмин В.И и др. Остеосинтез стержневым аппаратом переломов костей таза // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы международного конгресса (Москва, 7-9 апреля 2003 г.) - М., 2003. - С. 248-249.

3. Finamore PS., Echols, B.Vakili B., et al. Anatomic relationships of the «top-down» mid-urethral sling // J. Reprod. Med. - 2009. - Vol. 54,N 5. - P. 319-21.

4. Katsoulis E., Tzioupis C., Sparks I., Giannoudis P.V. Compressive blunt trauma of the abdomen and pelvis associated with abdominal aortic rupture // Acta Orthop. Belg. - 2006. - Vol. 72, N 4. - P. 492-501.

5. Бондаренко А.В., Смазнев К.В., Пелаганчук В.А. Возможности репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза внешними системами // Травматология и ортопедия: современность и будущее:материалы междунар. конгресса (Москва, 7-9 апреля 2003 г.). - М.,2003. - С. 275.

6. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 4 (38). - С. 31-38.

7. Афаунов А.И., А.А. Ауфанов, А.Н. Блаженко [и др.] Анализ групп больных с множественными повреждениями таза и переломами других локализаций // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докл. на Всеросс. юбилейной науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 28.

8. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать?: рук. для врачей и студентов. - Гомель: Гомел. гос. мед. ун-т, 2006. - 494 с.

9. Totterman A., Madsen J.E., Skada N.O., Roise O. Extraperitoneal pel-vic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. - 2007. - Vol. 62,N 4. - P. 843-852.

10. Анкин Л.Н., Пипия Г.Г., Анкин Н.Л. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2007. - № 3. -С. 32-35.

Теги: повреждения таза, сочетанная травма, стержневой аппарат, МРТ, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 23.06.2017 22:08:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  повреждения таза, сочетанная травма, стержневой аппарат
12354567899