Комплексная методика восстановительного лечения у больных с переломами плечевой кости на ранних этапах стационарного лечения

19.06.2017

Комплексная методика восстановительного лечения у больных с переломами плечевой кости на ранних этапах стационарного лечения

Предложена современная комплексная методика восстановительного лечения у больных, оперированных после переломов плечевой кости в условиях стационара. Внедрена универсальная лечебная гимнастика. Применены высокотехнологичные способы реабилитации посредством применения электростимуляции, прерывистой пневмокомпрессии и пассивной и активной механотерапии.

Настоящая комплексная методика позволяет эффективнее заниматься лечебной гимнастикой, что в конечном итоге способствует раннему восстановлению функции конечности.

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ЛГ — лечебная гимнастика

ППК — прерывистая пневмокомпрессия

ЭС — электростимуляция мышц

Актуальность проблемы лечения переломов плечевой кости, обусловлена частотой этой патологии (до 30%) и, при которой сохраняется высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов в виде стойких контрактур плечевого и локтевого суставов [1, 2].

Современное лечение переломов в зоне плечевой кости основывается на фиксации переломов металлическими имплантами, т.е. на выполнении погружного остеосинтеза. Данная лечебная тактика позволяет в 1-2-е сутки после операции приступить к реабилитационной программе, в том числе у больных с политравмой, находящихся на вынужденном постельном режиме [2-4].

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности комплексного восстановительного лечения на раннем этапе стационарной помощи.

С декабря 2011 по 2013 г. под нашим наблюдением находились 48 больных с закрытыми переломами плечевой кости. Возраст больных колебался от 25 до 62 лет. Всем пациентам был выполнен погружной металлоостеосинтез перелома после травмы. Больные были распределены на 2 группы. Основная группа —29 пациентов, которым была предложена комплексная программа реабилитации, включавшая не только лечебную гимнастику, но и электростимуляцию и прерывистую пневмокомпрессию. Группу сравнения  составили 19 пациентов, занимавшихся только лечебной гимнастикой.

В настоящее время основным методом восстановления функционального состояния травмированных конечностей в послеоперационном периоде служила лечебная гимнастика (ЛГ) [5, 6]. В нашем институте разработана методика ранней прогрессивной динамической гимнастики на раннем этапе лечения больных.

Для ускорения разрешения отека мягких тканей и профилактики гипотрофии мышц мы также предложили оригинальную методику лечения посредством проведения прерывистой пневмокомпрессии, электростимуляции и пассивно-активной механотерапии в сочетании с лечебной гимнастикой.

После выполнения остеосинтеза переломов плечевой кости (рис. 1, 2) в 1-е сутки послеоперационного периода мы начали активно использовать метод прерывистой пневмокомпрессии (ППК) (рис. 3) нашим больным.

Принцип действия ППК заключается в переменной внешней компрессии тканей конечности с помощью пневматической манжеты, что приводит к стимуляции венозного кровотока и лимфооттока конечности, усилению фибринолиза и уменьшению вязкости крови. Существующие аппараты ППК различаются силой компрессии (до 180 мм рт.ст.), количеством секций (камер) в манжете и их взаимодействием (изолированные камеры — последовательный тип пневмокомпрессии, связанные — градиентный),числом манжет, режимами работы («бегущей волны» и локального вибрационного воздействия) [7, 8].

Рис. 1. Рентгенограмма диафизарного перелома левой плечевой кости

Прерывистую пневмокомпрессию мы начинали со 2-х суток после операции. Использовали аппарат«Биом-волна» (Россия), регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/06091000/2163-01 от 26.06.2001.

Процедуру проводили в 2 автоматически сменяющихся режимах: в режиме «бегущей волны», идущей от пальцев кисти до плечевого сустава со скоростью до 5 м/с, и в режиме локального вибрационного воздействия с частотой до 30 Гц. Манжету накладывали на плечо травмированной конечности. Длительность первой процедуры составляла 15 мин, последующих — по 25-30 мин 1 раз в день.

Рис. 2. Рентгенограмма левой плечевой кости после остеосинтеза блокируемым штифтом

Электростимуляцию мышц (ЭС) поврежденной конечности проводили со 2-х суток после операции с целью уменьшения болевого синдрома, ускорения лимфоотока и улучшения сократительной работы мышц. ЭС осуществляли с помощью портативного аппарата «Галатея» (Россия) ЭМС-4/400-1. Электроды устанавливали на свободный от послеоперационных повязок участок кожи больного проксимально и дистально в области перелома (рис. 4) [9, 10].

Частота импульсов составляла 100-120 Гц.

Длительность фаз воздействия/паузы — 2-4 с. Силу тока выбирали индивидуально при помощи пальпации, мышечных сокращений. Длительность воздействия — 15 мин, 1 раз в день. Общее количество процедур составляло 6-8. Время проведения — утренние часы до начала лечебной гимнастики.

В настоящее время в практике реабилитационных мероприятий чаще всего используют аппараты для механотерапии типа «Артромот», «Мотомед Летто» и др. В нашем институте мы применяем универсальный аппарат активно-пассивной механотерапии «Мотомед Летто-2» (рис. 5). Преимущество этого аппарата заклю-чается в том, что его можно использовать у больных на ранних этапах лечения, начиная с реанимационного периода, разместив при этом как в залах ЛФК, так и при кровати больного. Конструкторы аппарата адаптировали его к ограниченным возможностям лежачих пациентов.

Эффект достигнут за счет подвижного шасси для перемещения и регулируемой системы поддержки верхних и нижних конечностей. В конструкции аппарата имеется многофункциональный дисплей с наличием обратной связи. Все действия больного выводили на дисплей и записывали на информационный носитель. В результате каждой тренировки он получал ее детальный анализ с рекомендациями.

Все больные занимались ЛГ по единой программе со 2-х сут после операции, которая была разработана в нашем институте. В первые 2-4 сут после операции ЛГ заключалась в использовании изометрических напряжений мышц травмированного сегмента, динамических упражнений для нефиксированных смежных
суставов травмированной конечности, а также идеомоторных упражнений. На 3-5-е сут с момента операции в комплекс ЛГ включали динамические упражнения для травмированного сустава, на следующем этапе — постуральные упражнения, а также методику постизометрической релаксации.

Нами разработана лечебная гимнастика, основанная на анатомических особенностях прикрепления мышц и связок свободной верхней конечности.

Анатомически часть мышц, которые окружают локтевой сустав, являются многосуставными. Они перекидываются через локтевой и плечевой суставы или же через локтевой, лучезапястный сустав и суставы кисти (длинная головка m. triceps, m. biceps, m. extensor carpi radialis longus и др.) и участвуют в движениях
в обоих суставах [11]. Чтобы полностью растянуть многосуставные мышцы, необходимо сначала совершить движение максимально возможной амплитуды в одном суставе, а затем, удерживая конечность в этом положении, в следующем суставе [12]. Данная методика позволяет воздействовать не только на мышцы, но и на капсулу и связки локтевого сустава, за счет того, что часть мышц плеча и предплечья вплетаются в капсулу локтевого сустава и срастаются с ней или же берут начало от капсулы локтевого сустава, коллатеральных и кольцевой связки лучевой кости (m. extensor carpi ulnaris, m. ext. digitorum, m.ext. carpi radialis, m. triceps и др.) [13]. Поэтому при максимальном растяжении этих мышц происходит растяжение капсулы сустава и связок.

Рис. 4. Электростимуляция левого плеча у больной после остеосинтеза плечевой кости блокируемым штифтом

Таким образом, профилактика контрактуры и восстановление амплитуды движений в локтевом суставе возможны не только за счет выполнения движений в самом локтевом суставе, но и в смежных суставах,при условии, если локтевой сустав при этом находится в состоянии максимально возможного сгибания или разгибания. Таким образом, для растяжения трехглавой мышцы и ее сухожилия производили сгибание в локтевом суставе на ту амплитуду, которая возможна на данный момент и не вызывает болевых ощущений.

Врач фиксировал локтевой сустав в этом положении, а затем сгибал руку в плечевом суставе, как это показано на рисунке (рис. 6), в результате чего увеличивалась амплитуда сгибания.

Рис. 5. Занятия больного после остеосинтеза левой плечевой кости на аппарате «Мотомед летто-2»

Вышеописанный комплекс пассивно-активных упражнений проводили после 15-20-минутных занятий ЛГ по общепринятой методике, 1 раз в день.

Занятия, направленные на увеличение амплитуды сгибания, чередовали с занятиями, направленными на увеличение амплитуды разгибания в локтевом суставе.

Эффективность разработанной методики оценивали по клинической картине, данным гониометрии(рис. 7), которую проводили с помощью стандартного угломера в процессе лечения, а также по результатам инфракрасной термографии [14].

Рис. 6. Лечебная гимнастика у больной с переломом плечевой кости

Рис. 7. Гониометрия локтевого сустава после занятия лечебной гимнастикой

Динамику послеоперационного отека ежедневно измеряли по изменению длины окружности в области перелома после операции.

Болевой синдром оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), представляющей прямую линию длиной 10 см. Больные самостоятельно определяли свои болевые ощущения и отмечали их интенсивность точкой на шкале. Каждый сантиметр шкалы приравнивался к 1 баллу интенсивности боли,
а итоговый результат вычисляли по суммарной длине отрезка, т.е. от 0 баллов до 10 баллов (нет боли — максимально возможная боль) [15].

Рис. 8. Инфракрасная термометрияу больного после остеосинтеза плечевой кости (линия Р1 изображает исследуемый термопрофиль)
 

Рис. 9. Термографические профили. А — динамика изменения температуры конечности до прерывистой пневмокомпрессии; Б — динамика изменения температуры конечности после прерывистой пневмокомпрессии. усиление дистального кровотока

После ЭС на 2-е сутки после операции у всех больных (29) отмечали уменьшение боли. уменьшение болевого синдрома составило 1,89±0,19 балла, эффект сохранялся в течение 5-8 часов после процедуры.

Применение электростимуляции, прерывистой пневмокомпрессии и механотерапии позволило уже на 4-5-е сутки после операции снизить отек поврежденной конечности на 15-20% от ее начального объема,в то время как у больных группы сравнения, которые занимались только лечебной гимнастикой, данный результат наблюдали только на 7-8-е сутки.

С февраля 2013 г. мы начали применение инфра-красной термометрии верхней конечности для оценки эффективности наших процедур. Данную процедуру мы провели 6 больным, используя инфракрасный термограф «Тесто 881». Этот прибор фиксировал поверхностное инфракрасное излучение кожи, которое увеличивалось при активизации обменных процессов и усилении кровотока. Мы отметили стойкое усиление периферического кровотока (область кисти на термо-графическом профиле) уже с 3-й мин проведения ППК(рис. 8, 9).

Мы оценивали ранние отдаленные результаты лечения с помощью вопросника Quick Dash через 2-3 мес после выписки из стационара. Данный вопросник позволяет оценить функцию верхней конечности по 11 критериям. Суммарный балл высчитывается по формуле [16].

Статистические данные обрабатывались с помощью программы Microsoft Excel 2007. Достоверность данных определялась по критерию Манна-уитни.

По результатам оценки ответов больных (17 больных в основной группе и 13 — в группе сравнения),ранние отдаленные результаты лечения через 2-3 мес после выписки из стационара составили 23,2±2,9 баллов и 34,4±5,0 баллов в основной группе и группе сравнения соответственно (p=0,038).

ВЫВОДЫ

Таким образом, применение усовершенствованной методики ЛГ у больных с переломами плечевой кости позволило восстановить амплитуду движений в заинтересованных суставах за счет движений в сопряженных суставах. Применение комплексной программы реабилитации уже со 2-х суток после остеосинтеза перелома плеча способствовало ускорению восстановления функции верхней конечности. Эффективность методики была подтверждена динамикой уменьшения послеоперационного травматического отека,данными термометрии, оценочной шкалы болевого синдрома ВАШ и достигнутыми функциональными результатами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Scola A., Gebhard F., Weckbach S., et al Mechanical quantification of local bone quality in the humeral head: a feasibility study // Open Orthop. J. - 2013. - Vol. 7. - P. 172-176.

2. Babhulkar S., Babhulkar S. Controversies in the management of intra- articular fractures of distal humerus in adults // Indian J. Orthop. -2011. - Vol. 45, N. 3. - P. 216-225.

3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология. - М.: МЕДпресс-Информ,2005. - 496 c.

4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2006. - 512 c.

5. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: учеб. пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.

6. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. - М., 2000. - 192 с.

7. Грушина Т.И. Реабилитация пациенток после радикального лечения первичного рака молочной железы с помощью методов физической терапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - 2011. - № 2. - С. 11-17.

8. Mader K., Kirchner S., Wolfgarten B., Pennig D. Efficacy of the A-V Impulse System versus cryotherapy in the reduction of postoperative oedema of the hand: a prospective randomised trial //Strat. Traum. Limb. Recon. - 2006. - Vol. 1, N. 1. - P. 36-41.

9. Dubernard J.M., Petruzzo P., Lanzetta M., et al. Functional results of the first human double-hand transplantation //Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238,N 1. - P. 128-136.

10. Kuzyk P., Schemitsch E. The science of electrical stimulation therapy for fracture healing // Indian J. Orthop. - 2009. - Vol. 43, N 2. - P. 127-131.

11. Охотский В.П., Сергеев С.В., Филиппов О.П. Функциональное лечение переломов дистального метаэпифиза плечевой кости // Методические рекомендации по неотложной травматологии / под ред.

1. П. Охотского; НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - М., 2000. - С. 110-113.

1. Руководство по кинезитерапии / под ред. Л. Бонева, П. Слынчева,

1. Банкова. - София: Медицина и физкультура, 1978. - 358 с.

1. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т I. Учение о костях, суставах, связках и мышцах. - М., 1978. - 471 с.

2. Nahm F.S. Infrared thermography in pain medicine // Korean J. Pain. -2013. - Vol. 26, N. 3. - P. 219-222.

3. Breivik H., Borchgrevink PC., Allen S.M., et al. Assessment of pain // Br.J. Anaesth. - 2008. - Vol. 101, N. 1. - P. 17-24.

4. Atroshi I., Gummesson C., Andersson B., et al. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients//Acta Ortho-paedica.-2000. - Vol. 71, N. 6. - P. 613-618.

Теги: реабилитация, переломы плечевой кости, прерывистая пневмокомпрессия, электростимуляция, лечебная гимнастика
234567 Начало активности (дата): 19.06.2017 18:40:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  реабилитация, переломы плечевой кости, прерывистая пневмокомпрессия, электростимуляция, лечебная гимнастика
12354567899