09.06.2017
Исходы лечения у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе оказания медицинской помощи
Разработка прогностических критериев исхода при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) необходима для определения возможных результатов лечения, установления очередности, сроков и объема оказания медицинской помощи, для активного управления лечебно-диагностическим процессом и своевременного предупреждения осложнений
Ретроспективно обследованы 1634 пострадавших, оперированных по поводу тяжелой чМТ. Пострадавшие с СчМТ составили 22,1% от общего числа больных с тяжелой чМТ. С помощью методов статистического анализа определяли наличие и силу взаимосвязи между исходом хирургического лечения и признаками, полученными при клинико-инструментальном обследовании пациентов.
Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СчМТ стали: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости,возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксемии и артериальной гипотензии и развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы,наличие глазодвигательных расстройств, нарушений зрачковых реакций, патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3, латеральная дислокация более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина второго вентрикуло-краниального коэффициента (ВКК-2) менее 8%, наличие отека мозга во время операции.
Выявленные в ходе проведенного статистического анализа прогностические критерии неблагоприятного исхода могут быть использованы в оценке прогноза на ранних этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ.
АД — артериальное давление ВКК — вентрикуло-краниальный коэффициент
ДТП — дорожно-транспортные происшествия КТ — компьютерная томография
ИВЛ — искусственная вентиляция легких ОДА — опорно-двигательный аппарат
СЧМТ — сочетанная черепно-мозговая травма ЧМТ — черепно-мозговая травма
ШИГ — шкала исходов Глазго ШКГ — шкала комы Глазго
ISS — Injury Severity Score
ВВЕДЕНИЕ
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [1-5].
У пациентов с СЧМТ тяжесть состояния обусловлена одновременно как внечерепными повреждениями, так и травмой головного мозга. Состояние пострадавших нередко отягощается нарушениями внешнего дыхания при множественных переломах ребер и повреждениях органов грудной клетки, массивной кровопотерей вследствие переломов крупных трубчатых костей и повреждений органов брюшной полости. Оперативное вмешательство на головном мозге может быть задержано из-за проведения неотложных реанимационных мероприятий и операций по поводу остановки внутриполостных кровотечений, что приводит к ухудшению исходов лечения [1-3].
Большой объем экстракраниальной патологии и тяжелая ЧМТ обусловливают у пострадавших с СЧМТ высокий уровень летальности и инвалидизации.
Летальность при СЧМТ составляет 20,4-35%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях, особенно с массивным кровотечением (например, при травме опорно-двигательного аппарата — ОДА — в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой ЧМТ), достигает 90-100% [2, 3, 6-8].
Разработка прогностических критериев при СЧМТ необходима для определения возможного исхода лечения, установления очередности, сроков и объема оказания медицинской помощи, особенно при массовом поступлении пострадавших, для активного управления лечебно-диагностическим процессом и своевременного преду-преждения осложнений. У пациентов с СЧМТ также имеет значение не только определение факторов риска неблагоприятного исхода, но и оценка степени влияния (прогностическая ценность) каждого из них.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании,и исходов хирургического лечения у 1634 постра-давших,оперированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по поводу тяжелой ЧМТ с 01.01.2003 г. по 31.12.2010 г. Из исследования исключали пострадавших в агональном и крайне тяжелом состоянии, с угнетением уровня бодрствования до атонической комы (3 балла по Шкале комы Глазго — ШКГ), которым оперативное вмешательство провести не представлялось возможным из-за тяжести состояния.
Полученные в результате нашего исследования наиболее значимые факторы риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ были сравнены с данными литературы.
Пострадавшие с СЧМТ составили 22,1% (361 больной) от общего количества оперированных больных с тяжелой ЧМТ. Мужчин было 292 (80,9%), женщин —69 (19,1%).
Средний возраст составил 35±10,4 года.
Непосредственно с места происшествия доставлены 298 больных (82,7%), переведены из других стационаров Москвы и Московской области — 63 (17,3%).
Минимальное время от момента травмы до госпитализации составило 30 мин, максимальное — 72 ч. Все пострадавшие с СЧМТ были госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, состояние пациентов при поступлении расценивалось как тяжелое. В дальнейшем все они были оперированы.
Основным механизмом получения травмы у пострадавших с СЧМТ были дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 42,4% больных. Пострадали в результате падения с большой высоты — 20,2%, с высоты роста — 5,5%, в результате криминальной травмы —17,6%. У 14,3% больных механизм получения травмы остался неизвестным (рис. 1).
Основным способом нейровизуализации была компьютерная томография (КТ) головного мозга, которую выполняли при поступлении и в динамике всем больным. По данным КТ определяли вид и объем очага повреждения мозга, величину поперечной дислокации,степень компрессии базальных цистерн, рассчитывали вентрикуло-краниальные коэффициенты (ВКК).
По данным КТ головного мозга, у 109 пострадавших (30,1%) с СЧМТ были выявлены субдуральные гематомы, эпидуральные гематомы — у 50 (13,9%),вдавленные переломы черепа — у 55 (15,2%), ушибы мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами —у 51 (14,1%), диффузное аксональное повреждение мозга — у 11 (2,9%). Множественные повреждения головного мозга (сочетания субдуральных, внутри-мозговых гематом и очагов ушиба мозга) отмечены у 85 больных — 23,8% (рис. 2).
Объем травматического очага повреждения у больных с СЧМТ составил в среднем 82,2±11,3 см3, смещение срединных структур — 7,2±4 мм, величина ВКК-2 — 9,5±3,5%.
У 224 пострадавших (62,1%) при поступлении диагностирован шок разной степени тяжести. Повреждения мягких тканей головы (ушибленные или скальпированные раны) отмечены у 177 (49%) больных, переломы свода и основания черепа — у 277 (76,8%).
Тяжесть состояния пострадавших с СЧМТ по шкале Injury Severity Score (ISS) варьировала от 29 до 86 баллов (в среднем — 37,4±8,1 балла). Оценку внечерепных повреждений проводили на основании классификации А.П. Фраермана и соавт. (1989) [9]. Выделяли травму ОДА, органов грудной клетки, повреждения лицевого скелета, органов брюшной полости и позвоночно-спинальную травму. При обследовании пострадавших с СЧМТ травма ОДА (конечностей и таза) была выявлена у 113 больных из 361 (31,3%), травма органов грудной клетки — у 87 (24,1%), повреждения лицевого скелета — у 46 (12,7%), позвоночно-спинальная травма — у 24 (6,8%), повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства — у 8 (2,2%).
Множественные внечерепные повреждения (одновременное наличие у пострадавших повреждений двух и более внечерепных областей) выявлены у 83 больных, что составило 23% (рис. 3).
Всем пациентам с СЧМТ при поступлении и в динамике проводили клинико-неврологический осмотр,который включал: определение уровня бодрствования по ШКГ, описание зрачковых реакций и глазодвигательных нарушений, оценку мышечного тонуса и двигательных нарушений. По данным клинико-неврологического осмотра устанавливали клиническую стадию дислокационного синдрома на основании модифицированной классификации по F. Plum, J.B. Posner(1986).
Ясное сознание и оглушение (13—15 баллов по ШКГ) было у 162 пострадавших с СЧМТ из 361 (44,9%).
Угнетение уровня бодрствования до сопора (9—12 баллов по ШКГ) отмечено у 44 больных (12,2%), до умеренной комы (7—8 баллов по ШКГ) — у 56 (15,5%) и до глубокой комы (4—6 баллов по ШКГ) — у 98 — 27,1% больных (рис. 4).
Эпизоды артериальной гипотензии на догоспитальном этапе, перед операцией и во время оперативного вмешательства зарегистрированы у 118 больных(32,7%). Отек и набухание мозга во время операции наблюдали в 60 случаях (16,6%).
Длительность пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пострадавших с СЧМТ составила 11,7±4,1 суток, а продолжительность коматозного состояния в среднем — 8,6±3 суток.
Оценку исходов хирургического лечения у пострадавших с СЧМТ проводили на основании Шкалы исходов Глазго (ШИГ).
Данные, полученные при клинико-инструментальном обследовании пострадавших, обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 7.0 (StatSoft@ Inc., США). Методом однофакторного анализа определяли наличие и силу статистической связи между исходом хирургического лечения и признаками, полученными при клинико-инструментальном обследовании. Использовали метод рангового корреляционного анализа по Спирмену. Силу причинно-следственной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции R, где R^0,25 — слабая корреляция,0,25<R<0,75 — умеренная корреляция, R>0,75 — сильная корреляция. Учитывали направление ассоци-ативной связи: R-положительный — прямая связь, R-отрица-тельный — обратная связь.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Выявлена статистически достоверная зависимость между механизмом травмы и видом повреждения головного мозга у пострадавших с СЧМТ (р<0,05).
Так, у пострадавших в результате ДТП наиболее часто встречались субдуральные гематомы — у 25,1% больных и очаги ушиба и размозжения мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами — у 21,2%. Диффузное аксональное повреждение мозга наблюдали только у пострадавших в ДТП — у 100% больных. У пациентов ,получивших травму в результате падения с большой высоты, превалировали множественные повреждения головного мозга (25,6% больных) и субдуральные гематомы (23,2%). У пострадавших в результате криминальной травмы имели место вдавленные переломы
Рис. 1. Механизмы получения травмы у пострадавших с СЧМТ (n=361)
Примечания: ДТП — дорожно-транспортные происшествия;СЧМТ — сочетанная черепно-мозговая травма
Рис. 2. Виды повреждений головного мозга у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (n=361)
Примечания: ВдП — вдавленные переломы черепа;ДАП — диффузное аксональное повреждение головного мозга;
МПМ — множественные повреждения мозга; СДГ —субдуральные гематомы; УГМ и ВМГ — ушибы головного мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами; ЭГ—эпидуральные гематомы
Рис. 3. Внечерепные повреждения у пострадавших с СЧМТ(n=361)
Примечания: БрПол — травма органов брюшной полости;ГрКл — травма органов грудной клетки; Лиц — повреждение лицевого скелета; Множ — множественные внечерепные повреждения; ОДА — травма опорно-двигательного аппарата;
ПСТ — позвоночно-спинальная травма; СЧМТ —сочетанная черепно-мозговая травма
Рис. 4. Угнетение уровня бодрствования (ШКГ, баллы) у пострадавших с СЧМТ при поступлении в стационар (n=361)
черепа (31,5%) и субдуральные гематомы (24,9%). При падении с высоты роста с наибольшей частотой встречались эпидуральные гематомы — у 40% пациентов.
В нашей работе ведущими механизмами получения травмы у больных с СЧМТ были ДТП и падение с большой высоты, что согласуется с данными литературы [1,2, 10].
Действие травмирующего агента высокой интенсивности при этих механизмах травмы обусловливает появление наиболее тяжелых видов повреждений головного мозга у пострадавших с СЧМТ — субдуральных, внутримозговых гематом, очагов ушиба и размозжения мозга, а также множественных повреждений мозга.
По мнению ряда авторов, наличие сочетанных повреждений значительно усугубляет тяжесть пострадавших с тяжелой ЧМТ и ухудшает как ранние,так и отдаленные исходы лечения [5, 11, 12]. Другие исследователи считают, что именно наличие тяжелой ЧМТ приводит к худшим функциональным исходам и увеличивает летальность у пострадавших с сочетанной травмой [13-16]. В этой связи вызывают интерес работы A.S. Sarrafzadeh et al. (2001) и М. Lippert-Gruner et al. (2007). Первая работа посвящена изучению частоты возникновения вторичных факторов повреждения головного мозга (внутричерепной гипертензии,артериальной гипотензии, гипоксемии) в трех группах пострадавших: с сочетанной травмой без сопутствующей ЧМТ, с изолированной ЧМТ и СЧМТ и их влиянию на исходы. Вторичные повреждающие факторы практически отсутствовали у пострадавших с сочетанной травмой без сопутствующей ЧМТ и, напротив, были выявлены с одинаковой частотой в группах с изолированной ЧМТ и СЧМТ.
Авторы подчеркивают, что главным фактором риска развития неблагоприятного функционального исхода у пострадавших с сочетанной травмой становилась именно тяжелая ЧМТ [17]. Во второй работе представлены результаты оценки влияния изолированной ЧМТ и СЧМТ на качество жизни пострадавших через год после получения травмы. Согласно исследованиям, большее непосредственное влияние на исходы лечения и качество жизни оказывала ЧМТ, чем внечерепные повреждения [18].
Отличные исходы лечения после операций отмечены у 109 больных (30,2%) с СЧМТ из 361, умеренная инвалидизация — у 54 (14,9%), тяжелая инвалидизация — у 23 (6,3%), вегетативное состояние — у 6 (1,6%).
Послеоперационная летальность составила 46,6% — 169 пострадавших (рис. 5).
По данным литературы, летальность при СЧМТ,включая ЧМТ легкой, средней и тяжелой степеней,составляет 20,4-35% [2, 3].
Послеоперационная летальность у пострадавших с сочетанной травмой и сопутствующей ЧМТ тяжелой степени достигает 50-86%[5-7, 17, 19-21]. Высокий процент неблагоприятных исходов в нашем исследовании согласуется с данными литературы и связан с наличием у пострадавших ЧМТ только тяжелой степени тяжести.
В нашей работе по результатам судебно-медицинских исследований ведущей причиной смертельного исхода у пострадавших с СЧМТ были отек и дислокация головного мозга — у 157 больных из 361 (43,5%).
Пневмония как непосредственная причина смерти отмечена у 99 пострадавших (27,4%). Отек, дислокация мозга и пневмония одновременно - у 54 (15,1%).
Смерть в результате гнойно-септических осложнений зарегистрирована у 43 пострадавших (12%), в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии — у 8 — 2,1% (рис. 6).
Статистически достоверное влияние на исход хирургического лечения оказывали следующие факторы: тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS, локализация (анатомическая область) внечерепных повреждений, возраст пострадавших, наличие эпизодов гипоксемии и артериальной гипотензии, угнетение уровня бодрствования перед операцией, наличие глазодвигательных нарушений и нарушение фотореакций, изменения мышечного тонуса, клинические стадии развития дислокационного синдрома, объем очага повреждения мозга, смещение срединных структур,аксиальная дислокация, величина ВКК-2 по данным КТ, наличие отека мозга во время операции и развитие осложнений (р<0,05, метод Спирмена).
Согласно данным литературы, тяжесть сочетанной травмы (сумма баллов по шкале ISS) считается одним из наиболее значимых факторов риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ[1, 12, 15, 21-28].
В нашей работе у пострадавших с СЧМТ количество неблагоприятных исходов лечения возрастало прямо пропорционально увеличению общего количества баллов по шкале ISS. При тяжести полученной травмы менее 40 баллов по шкале ISS летальность у пострадавших с СЧМТ составила 27,7%, от 40 до 50 баллов — 74,5%, свыше 50 баллов — 91,7% (рис. 7).
Обнаружена зависимость между исходом лечения и локализацией внечерепных повреждений (р<0,05).
Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено у пострадавших с множественными внечерепными повреждениями (при одновременном наличии повреждений двух и более внечерепных областей) — 58%, а также у больных с позвоночно-спинальной травмой — 53% и травмой органов брюшной полости — 50% (рис. 8).
Рис. 5. Исходы хирургического лечения у пострадавших с сочетанной черепно-мозговая травмой (n=361)
Рис. 6. Причины смертельного исхода у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (n=361)
Примечания: Гн-Септ — гнойно-септические осложнения;ОД — отек и дислокация головного мозга; Пн — пневмония;
ОД+Пн — отек, дислокация головного мозга и пневмония;СЧМТ — сочетанная черепно-мозговая травма; ТЭЛА —тромбоэмболия ветвей легочной артерии
По данным ряда авторов, возраст относится значимым и независимым прогностическим факторам при СЧМТ. Риск развития неблагоприятного исхода увеличивается в несколько раз у пострадавших пожилого и старческого возраста [1, 12, 21-31].
В нашей работе выявлена прямая зависимость между возрастом пострадавших и исходом хирургического лечения (р<0,05). С увеличением возраста повышалось количество неблагоприятных исходов. У пострадавших моложе 30 лет летальность составила 38,6%, от 30 до 40 лет — 44,9%, от 41 до 50 лет — 46,4%, от 51 до 60 лет — 52,7%, а от 61 до 70 лет — 55,1%.
Наиболее высокий процент смертельных исходов отмечен у пострадавших старше 70 лет — 83,4% (рис. 9).
Многими исследователями отмечена прогностическая значимость степени угнетения бодрствования пострадавших перед операцией. Доказано, что при более глубоком угнетении уровня бодрствования увеличивается вероятность неблагоприятных исходов лечения [1, 21-31].
В наших наблюдениях летальность у пострадавших с СЧМТ в ясном сознании и оглушении (13-15 баллов по ШКГ) составила 13,1%, с уровнем угнетения бодрствования до сопора (9-12 баллов по ШКГ) — 46,3%, до умеренной комы (7-8 баллов по ШКГ) — 62,5% и до глубокой комы (4-6 баллов по ШКГ) — 82,1% (рис. 10).
Во многих исследованиях указывается на ухудшение прогноза исходов у пострадавших с СЧМТ при наличии глазодвигательных расстройств и угнетении фотореакций в неврологическом статусе, что свидетельствует о прогрессировании дислокационного синдрома и нарастании компрессии ствола мозга.
Особенно неблагоприятным фактором считается двухстороннее отсутствие фотореакций [1, 21, 22, 28].
В нашей работе при отсутствии глазодвигательных расстройств летальность составила 33,6%, при их наличии достигала 53,3%. У пациентов с сохраненными фотореакциями частота неблагоприятных исходов была 31,8%, а при наличии анизокории — 56%. В случае двухстороннего мидриаза летальность увеличивалась до 93,3%.
Изменения мышечного тонуса и двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель развиваются при нарушении функции ствола мозга вследствие его дислокации и компрессии на разных уровнях. Проведенный анализ показал, что летальность у пострадавших с нормальным мышечным тонусом составляет 24,5%, с повышенным — 38,1%, а при наличии патологических позно-тонических реакций (декортикационной или децеребрационной ригидности) — 75%.
Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено при диффузной мышечной гипотонии — 95,6% (рис. 11).
Дислокация ствола мозга считается ведущей причиной развития неблагоприятного исхода у больных с СЧМТ. В нашем исследовании дислокационный синдром отмечен у 90,2% пациентов. С распространением дислокационного синдрома на нижележащие структуры ствола мозга увеличивалась летальность. При отсутствии симптомов дислокации ствола мозга частота смертельных исходов была минимальной —3,4%.
Летальность у пострадавших с дислокационным синдромом на диэнцефальной, мезенцефальной стадиях и на стадии моста составила соответственно 24,3%,68,1% и 86,4% (рис. 12).
Рис. 7. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от тяжести сочетанной травмы, сумма баллов по шкале ISS (n=361)
Рис. 8. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и разными внечерепными повреждениями (n=361).Примечания: БрПол - травма органов брюшной полости;ГрКл - травма органов грудной клетки; Лиц - повреждение лицевого скелета; Множ - множественные внечерепные повреждения; ОДА - травма опорно-двигательного аппарата; ПСТ - позвоночно-спинальная травма
Рис. 9. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой разного возраста (n=361)
Рис. 11. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от мышечного тонуса и двигательных реакций (n=361)
Рис. 12. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой при разных стадиях дислокационного синдрома (n=361)
Рис. 13. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и различными объемами внутричерепного очага повреждения мозга (n=361)
Рис. 14. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и разной величиной латеральной дислокации (n=361)
Степень коллабирования желудочков мозга при отеке или смещении за счет внутричерепного объемного процесса оценивали с помощью величины второго ВКК (%).
Результаты сравнивали с возрастными нормами. Имела место обратно пропорциональная зависимость исхода лечения у пострадавших с СЧМТ и величины ВКК-2. При уменьшении величины ВКК-2 увеличивалась частота неблагоприятных и плохих функциональных исходов. Наибольшая летальность отмечена при величине ВКК-2 менее 8% — 65,7%, а также в тех случаях, когда величину ВКК-2 рассчитать не представлялось возможным за счет выраженного сдавления и деформации желудочковой системы — 78% (рис. 16).
Отмечено, что у пострадавших с СЧМТ в случае развития отека и набухания вещества мозга во время оперативного вмешательства отмечается увеличение количества смертельных исходов [1, 3, 21]. По нашим данным, наличие отека мозга во время операции также значительно ухудшало исходы лечения. При отсутствии интра-операционного отека мозга летальность составила 40,5%, при его наличии — увеличивалась в 2 раза — 77,8%.
Значимым фактором прогноза исходов при СЧМТ считается развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 140 больных с СЧМТ из 361 (38,8%).
Наиболее частыми осложнениями были: пневмония —у 47 больных из 140 (33,6%), менингит — у 12 (8,6%) и трофические расстройства (пролежни) — у 6 (4,3%).
По данным литературы, у пострадавших с СЧМТ вследствие действия первичных повреждающих факторов (переломы, травмы внутренних органов, шок,кровопотеря, нарушение проходимости дыхательных путей, оперативные вмешательства и др.) развивается синдром системного воспалительного ответа, дисфункция иммунной системы и повышается восприимчивость к инфекционным процессам. Развитию гнойно-воспалительных осложнений также способствует увеличение времени оперативного вмешательства, что часто встречается у пострадавших с СЧМТ из-за проведения последовательных операций и тяжести повреждений. Кроме того, известно, что развитие пневмонии у пострадавших с ЧМТ приводит к гипоксемии и возникновению вторичных ишемических повреждений мозга, ухудшающих исходы лечения .
У обследованных пациентов с СЧМТ наиболее частыми были инфекционно-воспалительные осложнения в виде пневмонии и менингита. Развитие осложнений статистически достоверно ухудшало прогноз исходов. Среди пострадавших с отсутствием осложнений летальность составила 37,3%, а при развитии осложнений — 59,6 %.
Согласно данным проведенного статистического анализа (метод Спирмена), наиболее значимыми факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ следует считать: угнетение уровня бодрствования (R=-0,598, р<0,05), изменение мышечного тонуса (R=-0,574, р<0,05), тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS (R=0,532, р<0,05) и наличие эпизодов артериальной гипотензии и гипоксемии (R=0,529, р<0,05).
Рис. 15. Летальность у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и разной степенью аксиальной дислокации по В.Н. Корниенко и соавт., (1987) (n=361)
Рис. 16. Зависимость исходов лечения у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой от разной величины ВКК-2 (n=361)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного исследования установлено, что сочетанная травма в структуре тяжелой ЧМТ составляет 22,1%.
Основными механизмами получения травмы у пострадавших с СЧМТ становятся ДТП и падение с большой высоты, вследствие которых отмечаются наиболее тяжелые виды повреждений головного мозга — субдуральные и внутримозговые гематомы, очаги ушиба и размозжения мозга, а также множественные повреждения.
Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составляет 46,8%. Ведущими причинами смертельного исхода были отек, дислокация мозга и пневмония.
Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ становились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксемии и артериальной гипотензии, развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы,наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3,латеральной дислокации более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина ВКК- 2 менее 8% или невозможность определить величину ВКК и наличие отека мозга во время операции.
Результаты, полученные в ходе проведенного ретроспективного анализа, могут быть использованы в оценке прогноза исходов на ранних этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ.
ЛИТЕРАТУРА
Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова,Л.Б. Лихтермана - М.: Антидор, 2003. - 517 с.
Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.
Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В., Соколов В.А. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме в 2-х т. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М. «Антидор», 2001. - Том 2. - С. 523-559.
Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в многопрофильном стационаре г. Москвы // Поленовские чтения: материалы IX всероссийской научно-практической конференции / Под ред. В.П. Берснева, И.В. Яковенко. - СПб.: «Человек и его здоровье». - 2010. - С. 69-70.
Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозированиеисходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.
Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. - 1999. - № 1. - С. 53-57.
Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. - 2010. - № 1. - С. 31-39.
Чмелев В.С., Качков И.А. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. - 2007. - № 2. - С. 62-67.
Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б., Лебедев В.В., Иоффе Ю. С. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. - М., 1989. - 7 с.
Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. -Ярославль, 14-15 мая 1997 г. - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,1997. - 218 с. (Труды ин-та, Т. 108).
Bradbury C.L., Wodchis W.P., Mikulis D.J., et al. Traumatic brain injury in patients with traumatic spinal cord injury: clinical and economic consequences // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2008. - Bd. 89. Supple. 12.
Meier U.., Grawe A., Konig A. The importance of major extracranial injuries by the decompressive craniectomy in severe head injuries // Acta Neurochir Suppl. - 2005. - Vol. 95. - P. 55-57.
Bhandari M., Guyatt G.H., Khera V., et al. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2003. - Vol. 407. - Р. 187-198.
Dereeper E., Ciardelli R., Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma:multiple organ failure or cerebral damage? // Resuscitation. - 1998. -Vol. 36. - Р. 15-18.
Fernandez V., Erli H.J., Kugler J., Paar O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat // Unfallchirurg. -2001. - Bd. 104. - S. 938-947.
Rupprecht H., Mechlin A., Ditterich D., et al. Prognostische Risiko-faktoren bei schadelhirnverletzten polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. - 2002. - Bd. 119. -S. 683-688.
Sarrafzadeh A.S., Peltonen E.E., Kaisers U., et al. Secondary insults in severe head injury — do multiply injured patients do worse // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. - Р. 1116-1123.
Lippert-Gruner M., Maegele M., Haverkamp H., et al. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma // Brain Inj. - 2007. - Vol. 21. - Р. 451-455.
Качков И.А., Кочережкин Б.А, Чмелев В.С. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области // Нейрохирургия. - 2007. - № 4. - С. 56-59.
Лебедев Э.Д., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность при острой черепно-мозговой травме в Ленинграде и области // Нейроанестезиология и интенсивная терапия: сб. науч. трудов. - Л.,1991. - С. 84-88.
Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. - 2009. - № 4 (68). - С. 22-26.
Теги: сочетанная черепно-мозговая травма, прогноз исходов, медицинская помощь, искусственная вентиляция легких
234567 Начало активности (дата): 09.06.2017 04:07:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: сочетанная черепно-мозговая травма, прогноз исходов, медицинская помощь
12354567899
