31.05.2017
Организация оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в НИИ СП им. Склифосовского
Успехи последних лет в оказании неотложной медицинской помощи связаны с использованием высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а также с совершенствованием организационных принципов и структур.
Успехи последних лет в оказании неотложной медицинской помощи связаны с использованием высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а также с совершенствованием организационных принципов и структур. Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского сегодня является базовым учреждением Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи Российской академии медицинских наук.
Немного об истории. В 1923 г. в Москве на базе Шереметевской больницы был создан Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в задачи которого входили изучение и разработка научно-организационных принципов скорой медицинской помощи, создание и внедрение новых методов и способов диагностики и лечения разнообразных неотложных состояний. Первоначальное название учреждения было — «Институт травматологии и неотложной помощи». Оно отражало насущную необходимость в оказании своевременной и квалифицированной медицинской помощи при травмах и ургентных патологических состояниях. Это предопределило все дальнейшее развитие Института.
Вместе с развитием Москвы, превращением ее в мегаполис со сложной транспортной системой, с многочисленными учреждениями и промышленными предприятиями, что обусловило рост и разнообразие травм, тяжелых острых заболеваний и расстройств со стороны жизненно важных органов и систем, возникла потребность в многопрофильном учреждении, способном оказывать неотложную квалифицированную помощь жителям города. За последние десятилетия Институт превратился в крупнейший в Европе многопрофильный скоропомощной научный центр. Хочется подчеркнуть то, что и сегодня дорогостоящие наукоемкие виды медицинской помощи мы оказываем, следуя принципам бесплатности и общедоступности.
Институт занимается не только практикой оказания неотложной помощи. Ведутся большая научная работа и обучение научных и врачебных кадров, более 10 лет назад Институту разрешено обучение аспирантов и докторантов. Мы обладаем мощным научным потенциалом. У нас работают 3 академика и 3 члена-корреспондента РАМН, 33 профессора, 85 докторов и 247 кандидатов медицинских наук.
Основными научными направлениями Института,обеспечивающими развитие неотложной медицинской помощи, являются: неотложная хирургия; неотложная гинекология, неотложная нейрохирургия; неотложная травматология; неотложная сердечно-сосудистая хирургия; неотложная кардиология; термические поражения; острые отравления; кризисные состояния и психосоматические расстройства.
В Институте разработаны организационные технологии, необходимые для учреждений, оказывающих неотложную медицинскую помощь. В качестве примера и образца для использования организационных технологий в работе скоропомощных больниц представлен опыт работы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Пациенты поступают в наш Институт на машинах скорой медицинской помощи, а также самотеком, в среднем по 150-200 человек в день. Имеются три приемных отделения. В центральном приемном отделении проводят круглосуточную экстренную реанимационную помощь для наиболее тяжелого контингента больных — здесь развернут шоковый зал на 9 коек. В приемном отделении фактически осуществляют сортировку поступающих больных.
Половина пациентов нуждаются только в амбулаторной помощи, а другая половина — подлежит госпитализации в профильные отделения. При этом 35% больных госпитализируют в течение 1 ч, 65% — в течение 2 ч. Это время строго контролируют и мониторируют. За этот период с помощью высокотехнологичных методов диагностики, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, ангиография,радиоизотопные исследования и др., пациентам ставят или уточняют клинический диагноз, с которым их направляют в профильные отделения. В ночное время работает бригада врачей во главе с ответственным хирургом. Бригада насчитывает 75 врачей по 27 специальностям. Круглосуточно работают 16 операционных.
Организована служба выездных бригад, которые в год выполняют более 4000 консультаций и более 1000 операций на выезде.
Основой экстренной медицины является реанимационная служба. Это видно хотя бы из того, что более 10% из 1000 коек Института составляют реанимационные койки. Такое соотношение мы считаем оптимальным для оказания эффективной неотложной медицинской помощи. Через реанимационные отделения проходят 50% всех госпитализируемых больных.
Именно эта цифра отражает потребность в данном виде помощи.
Травма занимает лидирующие позиции среди причин смертности у людей, особо подчеркиваю, трудоспособного возраста. Это особенно важно отметить,так как именно этот контингент представляет собой потенциал демографического и экономического благополучия страны. Сохраняется устойчивая тенденция в сторону утяжеления множественной и сочетанной травмы. В России самые высокие показатели смертности от ДТП на 100 000 населения. Поэтому данной проблеме наш Институт уделяет большое внимание,разрабатывая новые методы диагностики и лечения.
Благодаря разработке и внедрению новых хирургических мини-инвазивных бескровных методов лечения травм опорно-двигательного аппарата, а именно закрытого блокируемого остеосинтеза длинных трубчатых костей, удалось снизить летальность более чем в 3 раза (рис. 1).
При множественных переломах таза применяем модернизированные металлические пластины с использованием мини-доступов, что уменьшает травматичность вмешательства и кровопотерю. Этот метод лечения переломов и разрыва тазового кольца является нашим know how.
Широко применяем эндопротезирование суставов,что позволяет многим нашим пациентам быстрее вернуться к активному образу жизни, а также уменьшить число осложнений, что особенно актуально для больных пожилого возраста
Рис. 1. Мини-инвазивный метод лечения при повреждениях опорно-двигательного аппарата
Летальность при закрытой травме грудной клетки в настоящее время составляет более 20%. Главное при оказании помощи таким пострадавшим — это совершенствование комплекса методов диагностики и лечения для максимально раннего выявления и устранения всех повреждений. На рис. 2 представлено сочетание диагностических и лечебных технологий — магнитно-резонансная томография с контрастным усилением при одновременном проведении искусственной вентиляции легких.
Рис. 2. Одновременное проведение магнитно-резонансной томографии и искусственной вентиляции легких пациенту с повреждением грудной клетки
При травме грудной клетки с диагностической и лечебной целью используем торакоскопию (например, при спонтанном пневмотораксе, ранении легких, диафрагмы, свернувшемся гемотораксе).
Если у пациента с повреждением грудной клетки имеет место коллапс легкого, устанавливаем ему эндобронхиальный клапан.
Повреждения органов брюшной полости составляют до 30% от числа всех травматических повреждений. В Институте разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения таких больных.
Использование видео-лапароскопии позволяет у 54% пострадавших избежать эксплоративной лапаротомии, а в 16% наблюдений оказать лечебное видео-лапароскопическое пособие,что дает возможность значительно ускорить социально-трудовую реабилитацию пациентов. При тяжелой травме печени и поджелудочной железы используем современные диссекторы паренхимы этих органов,термокоагуляторы, современные клеящиеся композиции. При тяжелых внутренних кровотечениях применяем эмболизацию артерий.
Широко используем мини-инвазивные технологии — эндопротезирование и интубацию при острых нарушениях проходимости полых органов желудочно-кишечного тракта (желчных протоков, пищевода).
Острые сердечно-сосудистые заболевания остаются на первом месте среди причин смертности и служат поводом для проведения неотложных мероприятий.Для лечения инфаркта миокарда в Институте внедрен целый комплекс высоких медицинских технологий: это — тромболизис, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, баллонная контрпульсация.
Круглосуточно проводим коронароангиографию, что значительно увеличило число рентгеноэндоваскулярных пособий. Если при остром коронарном синдроме у больного не представляется возможным осуществить стентирование пораженной артерии сердца, выполняем операцию прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Все это позволило почти в 2 раза снизить госпитальную летальность при ишемической болезни сердца (с 8,4 до 5,3%).
Грозным заболеванием является острое расслоение грудного отдела аорты. Летальность при таком осложнении составляет до 75%. Здесь большое, решающее значение имеют сроки выполнения хирургического вмешательства. На рис. 3 показано, что время от момента начала расслоения аорты до операции в Институте в среднем составляет 12-24 ч. В таких ситуациях мы применяем следующие оперативные вмешательства — супракоронарное протезирование восходящей аорты, имплантацию клапано-содержащего кондуита, изолированное протезирование дуги аорты.
Все это позволило снизить госпитальную летальность до 32,7%, что соответствует мировым стандартам.
Рис. 3. Сроки с момента расслоения грудной аорты до экстренной операции
Проблема разрыва аневризм брюшной аорты —одна из самых актуальных в экстренной сосудистой хирургии. Если судить по цифрам послеоперационной летальности, то мы вплотную приблизились к лучшим показателям — 53%. По данным литературы, летальность при этом заболевании колеблется от 50 до 92%.
Высокие технологии получили широкое применение в неотложной нейрохирургии, в решении проблем черепно-мозговых травм, инсультов, спинальных травм и в нейрореанимации.
Частота смертельных исходов при острых отравлениях на догоспитальном этапе очень велика и составляет более 80%, а средний возраст умерших — всего лишь 27 лет. Сегодня преобладают отравления лекарственными препаратами преимущественно психотропного действия, веществами прижигающего действия,наркотиками, алкоголем и его суррогатами. В настоящее время в лечении этих больных применяем разработанный алгоритм детоксикационных мероприятий,включающий современные методы очищения крови, в том числе гемодиализа и гемофильтрации, сорбционной детоксикации.
Большое значение имеет использование высоких медицинских технологий в поддержании жизненных функций организма и коррекции гомеостаза.
При острой почечной недостаточности применяем интермиттирующий гемодиализ и гемодиафильтрацию на аппарате «Искусственная почка». У пациентов с печеночной недостаточностью используем альбуминовый диализ с молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системой. У больных с тяжелым сепсисом с полиорганной дисфункцией применяем плазмофильтрацию и гранулоцитоферез. В последние годы используем высокообъемную гемодиафильтрацию и адсорбцию липополисахаридов.
Пространство журнальной статьи не позволяет более подробно рассказать о всех проблемах неотложной медицинской помощи, успешно решаемых коллективом Института. Среди них — применение клеточной терапии и повязок с коллагеном при глубоких ожогах, использование при острой кровопотере трансфузии концентратов тромбоцитов с учетом не только их количества, но и адгезивной и агрегационной активности и др.
Департамент здравоохранения г. Москвы уделяет большое внимание организации и модернизации службы неотложной помощи. Но, к сожалению, остается еще много проблем. Не налажена работа санитарной авиации по доставке больных в стационары.
Отсюда большие сроки от момента травмы до госпитализации, что оказывает существенное, порой решающее влияние на показатели летальности.
Отсутствует телекоммуникационная связь машин скорой помощи с приемными отделениями экстренных больниц. Это снижает готовность реанимационной и хирургической служб к приему подобных пациентов.
Особо остро ощущаются недостаточный удельный вес реанимационных коек в скоропомощном коечном фонде г. Москвы, а также отсутствие в крупных больницах скорой помощи залов противошоковой терапии.
Это обстоятельство снижает возможности оказания своевременного и необходимого объема реанимационной помощи.
Мы практически лишены возможности направлять пациентов из скоропомощного стационара на долечивание и реабилитацию в профильные больницы и реабилитационные центры города, что отрицательно сказывается на эффективности использования дорогостоящих скоропомощных коек, удлиняя сроки пребывания больных на этих койках.
Материально-техническое обеспечение больниц скорой помощи на сегодняшний день остается пока еще недостаточным. В результате снижается возможность развития и применения методов высокотехно-логичной неотложной помощи больным. Это касается и методов диагностики, и методов лечения.
Мы считаем актуальным и необходимым сегодня объединение усилий врачей различных специальностей для решения такой сложной и важной проблемы,как экстренная и неотложная медицинская помощь. С этой целью Институт учредил новый рецензируемый научно-практический журнал им. Н.В. Склифосовского«Неотложная медицинская помощь». Первый номер журнала вышел в декабре 2011 г. Создана и зарегистрирована Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной помощи», инициатором создания которой также стал наш Институт. Мы уверены, что данное общество поможет развитию такой социально важной области, как скорая и неотложная медицинская помощь, а также подготовке высококвалифицированных врачебных кадров, внедрению новых высоких медицинских технологий в масштабах всей страны.
У нас есть все основания смотреть с оптимизмом в будущее нашей трудной, но такой нужной специальности, как скорая и неотложная медицинская помощь.
Теги: экстренная помощь, почка, врачи, смертельный исход, клеточная терапия, сепсис
234567 Начало активности (дата): 31.05.2017 09:39:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: экстренная помощь, почка, врачи, смертельный исход, клеточная терапия
12354567899
