29.05.2017
Роль Николая Васильевича Склифосовского в развитие оперативной гинекологии
Николай Васильевич Склифосовский сыграл важную роль в истории русской хирургии. Постоянно совершенствуя хирургическую технику, он уделял особое внимание изучению топографической анатомии.
Николай Васильевич Склифосовский сыграл важную роль в истории русской хирургии. Постоянно совершенствуя хирургическую технику, он уделял особое внимание изучению топографической анатомии.
«В основу оперативной техники проф. Склифосовский кладет главным образом два положения — рассекать только то, что видишь или можешь осязать вполне ясно, и затем всякое сечение делать на основании знания анатомии» — указывалось в отчете хирургической клиники за 1890-1893 гг. [1].
Совершенное владение оперативной техникой и глубокими знаниями анатомии позволило Н.В. Склифосовскому развивать новые направления хирургии. Один из основоположников отечественной гинекологии профессор В.Ф. Снегирев писал: «Нисколько не будет преувеличением сказать,что отдел чревосечений в гинекологии послужил основой всей полостной хирургии и всему ее антисептическому и асептическому направлению» [2]. Еще до начала использования антисептики Н.В. Склифосовский один из первых в России начал выполнять лапаротомию. «При всех операциях, сопрово-ждаемых вскрытием брюшной полости, должна быть соблюдена самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще», — писал он [3]. По мнению Николая Васильевича, для выполнения полостных операций необходимы особые условия и выделение отдельного,специально предназначенного помещения, которое он назвал «лапаротомная».
В то время гинекология не была выделена из хирургии в отдельную специальность, и Н.В. Склифосовский как хирург нередко выполнял гинекологические операции. В разное время он опубликовал 14 научных работ по гинекологии. К наиболее важным из них можно отнести диссертацию на соискание степени доктора медицины под названием «О кровяной околоматочной опухоли», а также статьи об овариотомиях и опухолях матки. В этих работах он касается оперативной техники и дает оценку результатов хирургического вмешательства. Следует напомнить, что именно с удаления опухолей яичника (преимущественно кистозных) началась история современной абдоминальной хирургии. Название «овариотомия» эта операция получила случайно, и оно не отражает сути выполняемого вмешательства. В соответствии с современной номенклатурой, такую операцию следовало бы обозначать как «овариоэктомия», поскольку в ходе вмешательства всегда удаляется весь яичник, а термин «овариотомия» указывает лишь на разрез этого органа. Тем не менее длительное время овариотомией называли всякое чревосечение по поводу гинекологических заболеваний.
В данном случае, имеется некоторая аналогия с термином «гастротомия», которым французские хирурги обозначали всякое чревосечение, хотя, на самом деле,оно обозначает только разрез желудка.
Первая в мире овариотомия была выполнена 13 декабря 1809 г. в небольшом провинциальном городе Данвилле (штат Кентукки, США) врачом Ephraim Mc Dowell. Позднее эта операция была введена в хирургическую практику T.S. Wells (в Англии) и E. Koeberle (во Франции). Первые попытки выполнения этой операции в России (хирургами Северин-Галензовским,Ванцетти и Гартманом) были неудачными. Только в 1862 г. профессор Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге А.Я. Крассовский выполнил первую овариотомию с благоприятным исходом. В 1865 г. в «Медицинском вестнике» была опубликована статья Н.В. Склифосовского «Случай овариотомии», в которой подробно описывается эта успешная операция.
В 1866 г. Николай Васильевич был командирован за границу, что позволило ему ознакомиться с хирургическими школами Германии, Франции и Англии.
В статье «Два случая овариотомии со счастливым исходом», опубликованной в 1868 г. в «Медицинском вестнике», он анализирует методику операции овариотомии, предложенную профессором E. Koeberle, обращая особое внимание на течение послеоперационного периода и причины неблагоприятных исходов [3].
Технически в выполнении самой операции не возникало особых трудностей, за исключением осложненных случаев, когда завершить операцию не представлялось возможным. Самыми частыми причинами смерти после овариотомии становились внутреннее кровотечение и воспаление брюшины. После удаления опухолей, занимающих всю брюшную полость (размеры опухоли достигали 43х52 см), через 3-4 часа после операции Н.В. Склифосовский отмечал появление «timpanitis», что рассматривали как тяжелое осложнение овариотомии (в настоящее время такое осложнение обозначают как парез кишечник) [3]. Наложение давящей повязки, предложенной Николаем Васильевичем, уменьшало выраженность пареза кишечника, позволяло снизить вероятность развития воспаления брюшины и внутрибрюшного кровотечения.
В статье «35 овариотомий», опубликованной в газете «Врач» в 1883 г., Н.В. Склифосовский обобщил накопленный им опыт овариотомий. Причем, первые 15 овариотомий относятся к тому периоду, когда подходы к диагностике опухолей яичника и хирургическому лечению были разработаны недостаточно. Операции выполняли только тогда, когда картина мешотчатой опухоли яичника была точно выражена,и все имеющиеся данные свидетельствовали о том,что в ходе операции хирург не столкнется с непреодолимыми техническими проблемами. В связи с этим старались избегать выполнения операции в трудных или осложненных случаях.
«Мешотчатые опухоли яичников убивают женщину, а усиленная овариотомия гарантирует выздоровление», — считал Н.В. Склифосовский [3].
Несмотря на это, он не мог не отметить, что по мере усовершенствования методов диагностики и оперативной техники и увеличения числа операций, смертность в целом возросла с 20 до 46%.
В течение 18 лет, прошедших с момента первых овариотомий (1865 г.), усовершенствовалась и упростилась хирургическая техника. Однако, несмотря на достижения, Николай Васильевич работал над улучшением результатов операции. Он подробно описывает такие методы овариотомии, как погружение перевязанной ножки опухоли в брюшную полость с герметичным закрытием последней и с подшиванием ножки к брюшной ране, а также неполная овариотомия при невозможности удаления опухоли на фоне массивных сращений (метод Ледрана, так называемая марсупилизация кисты). Николай Васильевич отмечал, что возможность герметичного закрытия брюшной полости
непосредственно после операции играет важную роль в процессе выздоровления. Однако же в тех случаях,когда в полость брюшины попадает известное количество крови или случайно излившаяся жидкость из опухоли, он рекомендовал вводить дренажные трубки.
Из общего числа выполненных Н.В. Склифосовским овариотомий в 30 случаях были выявлены многополостные мешотчатые новообразования яичников («cystomata»), в 2 — однополостные образования(«cystides simplices s. unilocularis»), и в 3 — «кожевики»(«cistides dermoidales»). Во всех случаях была выполнена овариотомия: односторонняя, двусторонняя и неоконченная (в связи с обширными сращениями).
Сравнивая результаты операций в периоды до и после введения в практику антисептики,Н.В. Склифосовский убедился в несомненном преимуществе нового метода, становясь последовательным сторонником и проводником метода антисептики в России. По его мнению, чем точнее при овариотомии будут использованы приемы листеровского лечения ран, тем благоприятнее будут и исходы операции.
«Идеал чистоты и опрятности в хирургии есть применение листеровских приемов лечения ран», — писал он [3].
Большую роль в развитии послеоперационных осложнений Николай Васильевич придавал травме брюшины от соприкосновения ее с губками, хирургическими инструментами, употребляемыми при самой операции. В связи с этим он рекомендует бережно обращаться с тканями и не допускать их повреждения во время операции. «Есть положения — пишет Н.В. Склифосовский, — при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному» [3].
Первые операции на органах малого таза Н.В. Склифосовский сделал еще в период до введения в практику антисептики, но и тогда он выполнял их, строго соблюдая чистоту и опрятность. Из 50 оперированных больных выздоровели 35 (70%), умерли 15 (30%). Однако, если не учитывать 4 случая смерти от злокачественных новообразований яичников, смертность снижается до 22%, что во времена Н.В. Склифосовского считалось очень хорошим результатом. Следует отметить, что Н.В. Склифосовский выполнял гистологическое исследование удаленных препаратов и патолого-анатомическое исследование умерших после операции [3].
Кроме опухолей яичников Николай Васильевич выполнял и удаление матки. В статье «Высечение опухоли матки и обоих яичников» он подробно анализирует причины диагностической ошибки, когда гигантская опухоль матки была принята за мешотчатую опухоль яичника.
В 1881 г. на заседании Хирургического общества,проходившего в Москве, Н.В. Склифосовский выступил с сообщением по поводу грыжевых выпячиваний брюшной стенки после овариотомий. Он говорил, что«при операции не следует упускать из виду соединение апоневротических растяжений так, чтобы между кожей и брюшиной находилось возможно большее количество тканей, противодействующих внутрибрюшному давлению» [3]. Кроме того, Николай Васильевич сделал важное заключение о причине образования послеоперационных грыж и наметил правильные подходы к их ликвидации.
Чтобы закрыть грыжевое выпячивание после овариотомии, необходимо при зашивании раны сближать края прямых мышц и принимать в шов сухожильное растяжение, составляющее влагалище этих мышц. В последующем этот принцип восстановления целости брюшной стенки за счет привлечения мышц нашел широкое применение среди отечественных хирургов.
«Работы Н.В. Склифосовского в области оперативной гинекологии легли в основу трудов следующих поколений хирургов-гинекологов», — отмечал
В.Ф. Снегирев [2]. Его научные труды считаются ценным вкладом в развитие медицины в целом.
ЛИТЕРАТУРА
-
Отчет хирургической клиники за 1890-1893 гг. М 1894; 13.
-
Снегирев В.Ф. Из пережитого: речь при открытии I акушерского и гинекологического съезда. СПб 2010; 3.
-
Склифосовский Н.В. Избранные труды. М: Медгиз 1953; 56-65,77-88, 89-96, 97-127.
Теги: гинекология, хирургия, сечение, малый таз, опухоль яичников, овариотомия
234567 Начало активности (дата): 29.05.2017 16:04:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: гинекология, хирургия, сечение, малый таз, опухоль яичников
12354567899
