Диагностика и лечение открытой травмы почек

24.05.2017

Диагностика и лечение открытой травмы почек

Ранения почек диагностируют примерно у 4,0-4,5% пострадавших с абдоминальной травмой, однако в литературе проблемам, связанным с такими ранениями, уделяют недостаточно внимания.

Ранения почек диагностируют примерно у 4,0-4,5% пострадавших с абдоминальной травмой,однако в литературе проблемам, связанным с такими ранениями, уделяют недостаточно внимания.

В ходе выполнения ретроспективного обсервационного исследования выполнен анализ результатов диагностики и лечения 25 пострадавших с открытым неогнестрельным ранением почки.

Клинический осмотр и ультразвуковое исследование (УЗИ) позволили диагностировать ранение почки у 60% пострадавших.

Установлено, что повторные операции в связи с нераспознанным ранением почки намного чаще выполняют после вмешательств, включающих первичную хирургическую обработку (ПХО) раны или атипичную торакотомию с диафрагмотомией, чем после лапаротомии.

Результаты анализа свидетельствуют о том, что отсутствие клинических и ультразвуковых признаков не позволяет надежно исключить ранение почки. В этой связи полноценная ревизия раневого канала должна считаться обязательной. Ревизия паранефральной клетчатки и почки под местной анестезией с использованием доступа в поясничной области и в виде атипичной торакотомии и диафрагмотомии не позволяет с уверенностью исключить проникновение раны в брюшную полость или забрюшинное пространство.

МКД — межквартильный диапазон

ПХО — первичная хирургическая обработка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Неогнестрельные ранения почек составляют 4,4% от всех травм органов мочеполовой системы [1], однако в литературе им уделяют недостаточно внимания. Так, в руководствах по неотложной урологии [2, 3] описаны лишь единичные наблюдения.

Следует отметить, что выжидательная консервативная тактика при ранениях поясничной области и ранениях груди и живота, которое принято в ряде зарубежных клиник [4-7], может быть оправдана только при стабильном состоянии пострадавшего. К необходимым условиям такого подхода к ведению пострадавших относят возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии и ангиографии. В этой связи проблему диагностики и лечения открытой травмы почек в условиях стационаров, оказывающих экстренную помощь, нельзя считать решенной.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2007 по 2010 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были оперированы 25 пострадавших с открытыми неогнестрельными ранениями почек.

Среди них преобладали мужчины (n=23, что составило 92% от общего числа пострадавших) трудоспособного возраста (от 17 до 40 лет).

В сроки от 30 минут до 3 часов от момента травмы был госпитализирован 21 пострадавший (84%), в одном случае продолжительность периода между травмой и госпитализацией достигала 19 часов и в 3 случаях срок такого периода установить не удалось.

В приемное отделение были доставлены 10 пострадавших (40%),а 15 (60%) из-за тяжести состояния или продолжающегося наружного кровотечения — непосредственно в опера-ционную. У 9 (36%) из них систолическое артериальное давление было менее 90 мм рт.ст. Состояние алкогольного опьянения в момент госпитализации отмечалось у 7 больных (25%). Гематурия до операции выявлялась у 4 пострадавших (16%), причем в этих случаях это был единственный клинический симптом,который позволил диагностировать ранение почки.

Раны располагались в нижних отделах грудной клетки и поясничной области или на брюшной стенке (в подреберье или боковой области) у 21 и 4 пострадавших соотв.

УЗИ брюшной полости сразу после госпитализации выполнили у 20 больных. Повреждение почки предполагали при обнаружении нечеткости контура органа,гипоэхогенной зоны в его паренхиме и гиперэхогенных структур в чашечно-лоханочном комплексе.

Обнаружить эти признаки удалось у 12 пострадавших(чувствительность УЗИ для диагностики повреждения почки составила 60%). Косвенные признаки повреждения почки включали паранефральное кровоизлияние,которое визуализировалось как расширение паранефрия за счет гипоэхогенных структур и сопровождалось ограниченной подвижностью почки.

Кровоизлияние отмечено у 15 пострадавших (чувствительность УЗИ для выявления кровоизлияния достигала 75%). О травме почки также свидетель-ствовало наличие свертков крови в мочевом пузыре, которые выявлялись у одного больного. Следует отметить, что точность визуализации была намного выше при тяжелой травме почки и массивном паранефральном кровоизлиянии.

Окончательный диагноз устанавливали во время операции. У 16 больных (57%) ранения имели сочетанный или множественный характер и проникали в брюшную, а также одну или обе плевральные полости. Изолированное повреждение почки имелось у 8 пострадавших. Повреждения двух и трех органов отмечалось в 9 и 8 наблюдениях соотв. Наиболее часто одновременно с травмой почки выявляли ранение легкого, печени, селезенки, ободочной кишки (по 5 наблюдений).

Реже отмечалось ранение сердца и желудка (по одному наблюдению). В одном случае диагностировано ранение обеих почек.

Повреждение почки было вызвано чресплевральным торакоабдоминальным ранением, проникающим ранением живота или внеплевральным ранением поясничной области, проникающим в забрюшинное пространство, у 14, 3 и 8 пострадавших соотв.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пострадавшие были разделены на 2 группы в зависимости от способа ревизии забрюшинного пространства. В 1-ю группу было включено 19 человек, которым выполнили лапаротомию (группа лапаротомии).

Показанием к ней служили проникающее ранение живота или торакоабдоминальное ранение, а также невозможность выполнить достаточную ревизию раневого канала в забрюшинной клетчатке. В группе лапаротомии ревизию забрюшинного пространства выполняли после стандартной мобилизации почки.(группа контроля) были включены 6 пострадавших, у которых операцию ограничили ПХО раны или атипичной торакотомией и диафрагмотомией, а также ревизией органов и структур по ходу раневого канала.

Численные данные представляли в виде медианы (межквартильного диапазона — МКД). Группы пострадавших статистически значимо не различались по возрасту и продолжительности периода от момента травмы до госпитализации. Возраст пострадавших в группе лапаротомии достигал 26,0 лет (МКД от 24,0 до 29,5 лет), а в группе контроля — 26,5 года (МКД от 23,3 до 29,8 года). Продолжительность периода от момента травмы до госпитализации в группе лапаротомии составляла 2,0 ч (МКД от 1 до 2 ч), а в группе контроля — 1,9 ч (от 1,6 до 2,0 ч). В момент госпитализации среднее систолическое артериальное давление в группе лапаротомии достигало 100 мм рт.ст. (МКД от 80 до 125 мм рт.ст.), а в группе контроля — 120 мм рт.ст. (МКД от 120 до 128 мм рт.ст.), а индекс RTS (Revised Trauma Score) в группе лапаротомии — 7,108 балла (МКД от 6,376 до 7,841 балла) и 7,841 балла (МКД от 7,291 до 7,841 балла). В группе контроля у 4 пострадавших была травма одного органа, и только у 2 пострадавших диагностировалась травма двух органов. Таким образом, тяжесть состояния пострадавших в группе лапаротомии была более выраженной, чем в группе контроля.

Результаты оценки тяжести повреждения почки по шкале OIS (Organ Injury Scale) также свидетельствовали о несколько большей ее выраженности в группе лапаротомии по сравнению с группой контроля: оценка по этой шкале в группе лапаротомии достигала 3 баллов (МКД от 3,0 до 3,5 баллов), а в группе контроля— 2,5 балла (МКД от 2,0 до 3,0 баллов).

В группе лапаротомии нефрэктомия была выполнена у 7 больных (37%) , а ушивание раны почки — у 12(63%). В группе контроля у 4 пострадавших (67%) было выполнено ушивание раны почки, у 2 больных при ПХО было установлено, что рана проникает в плевральную полость в области синуса, но дальнейший ход раневого канала проследить не удалось.

В группе лапаротомии повторные операции выполнены у 2 пострадавших (причем только у одного из них показанием к релапаротомии стала не выявленная в ходе первой операции рана почки). У первого из них,21-летнего мужчины с двусторонним чресплевральным торакоабдоминальным ранением и повреждением печени и обеих почек во время первой операции,была обнаружена и ушита рана задней поверхности верхнего полюса правой почки глубиной и длиной 15 мм и 25 мм соотв. Несмотря на ревизию большого левостороннего паранефрального кровоизлияния, повреждение левой почки не было выявлено. На 2-е сутки отмечено поступление венозной крови по дренажу из левого паранефрального пространства,что стало показанием к релапаротомии. При повторном вмешательстве отмечено не распознанное в ходе первой операции ранение верхнего полюса левой почки, почечной артерии и вены, и выполнены левосторонняя нефрэктомия, дренирование и тампонада паранефральной клетчатки. Пострадавший скончался на 24-е сутки от сепсиса и полиорганной недостаточности. У 2-го пострадавшего 24 лет на 6-е сутки после лапаротомии, ушивания раны почки и обструктивной резекции правого изгиба ободочной кишки развилось аррозионное крово-течение из ушитой раны почки, при котором потребовалось выполнение повторной операции и нефрэктомии. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационной раны. В результате лечения наступило выздоровление,и на 74-е сутки после госпитализации больной был выписан.

Показанием к лапаротомии у пострадавших группы контроля было продолжающееся кровотечение из раны почки, не выявленной при ПХО.

Приводим типичное наблюдение.

Больной О., 23 лет, был доставлен в НИИ СП им.В. Склифосовского через 1,5 часа после ранения. При осмотре признаков повреждения органов брюшной полости не выявлено. Колото-резаная рана размерами 10х2 мм располагалась в X межреберье по левой лопаточной линии.

Рентгенологические признаки поражения органов грудной полости отсутствовали.

По данным УЗИ выявлен небольшой левосторонний гидроторакс. Поражения органов брюшной полости и почек не обнаружено. Хирургом принято решение выполнить ПХО раны под местной анестезией. Через 7 часов после операции состояние больного ухудшилось. Появилась боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область. При контрольном УЗИ в левом поддиафрагмальном пространстве выявлено небольшое количество жидкости. Забрюшинная клетчатка в области верхнего полюса левой почки с переходом на ворота селезенки была расширена до 19 мм за счет гипоэхогенных структур. По диафрагмальной поверхности селезенки визуализировались структуры средней и пониженной эхогенности (возможно, сгусток крови).

При лапаротомии, выполненной через 9 часов после ПХО, имело место паранефральное кровоизлияние объемом 250 см³, после вскрытия которого выявлена и коагулирована касательная рана верхнего полюса левой почки размерами 30х20 мм с продолжающимся кровотечением.

После отведения левой почки медиально обнаружена и ушита рана заднего ската диафрагмы в области синуса. Операция закончена дренированием левой плевральной и брюшной полостей. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В целом повторная операция, обусловленная не диагностированным своевременно ранением почки,в группе лапаротомии и группе контроля была выполнена у 1 и 3 больных соотв., т.е. частота выполнения таких операций достигала 5,3% и 50,0% соотв.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, тщательный анализ клинической картины в сочетании с УЗИ позволяет до операции установить правильный диагноз у 60% пострадавших с ранением почки, причем с увеличением тяжести травмы почки увеличивается точность диагностики.

Следует отметить, что отсутствие клинических и ультразвуковых признаков такого повреждения не позволяет исключить тяжелую травму почки, поэтому полноценная ревизия раневого канала должна быть обязательной. Ревизия паранефральной клетчатки и почки под местной анестезией либо с использованием доступа в поясничной области, либо при помощи атипичной торакотомии и диафрагмотомии не позволяет с уверенностью исключить наличие раны, проникающей в брюшную полость или забрюшинное пространство. В таких случаях показано динамическое наблюдение с использованием инструментальных методов обследования. В отсутствие возможности динамического наблюдения и выполнения повторного неинвазивного инструментального обследования необходимо расширять показания к лапаротомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы. Хирургия им.Н.И. Пирогова 2003; 5: 5з-58.

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. М.: Московский рабочий 1997;206.

2. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов,СПб.: Питер 2002; 288.

3. Murray J.A., Demetriades D., Asencio J.A., et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg 1998;187: 626-630.

1. Ochsner M.G., Rozycki G.S., Lucente F., et al. Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report. J Trauma 1993; 34: 704-709.

2. Ortega A.E., Tang E., Froes E.T., et al. Laparoscopic evaluation of pen-etrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc 1996; 10:19-22.

3. Zantut L.F., Ivatury R.R., Smith R.S., et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997; 42: 825-829.

1. 
   

Теги: травма, почки, ранение, ультразвуковая диагностика, поясничный отдел, обследование
234567 Начало активности (дата): 24.05.2017 11:39:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  травма , почки, ранение, ультразвуковая диагностика, поясничный отдел
12354567899