ГЛАВА 12 ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА, ГРУДИ И ЖИВОТА

В настоящее время существует следующая классификация ран:

•  по анатомической локализации - головы, шеи, туловища, конечностей;

•  по морфологическим особенностям - точечная, рваная, размозженная, ушибленная, резаная, рубленная, колотая;

•  по протяженности и отношению к полостям тела - слепая, касательная, сквозная, непроникающая в полость (черепа, грудную, перикарда, брюшную), проникающая в полость (черепа, грудную, перикарда, брюшную);

•  по виду ранящего агента - хирургическая, пулевая, осколочная, от холодного оружия, действия взрывной волны боеприпаса, вторичного осколка;

•  по количеству повреждений у одного больного - одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные;

•  по характеру поврежденных тканей - с повреждением мягких тканей, с повреждением костей и суставов, с повреждением нервов, с повреждением артерий и вен, с повреждением внутренних органов;

•  по степени контаминации микроорганизмами - чистые, контаминированные (загрязненные), гнойные, гнилостные, некротические.

Принципиально следует считать, что все случайные раны загрязнены микробами. Они могут попадать в рану в момент ее нанесения (первичное микробное загрязнение) либо в процессе последующего лечения при нарушении правил асептики (вторичное микробное загрязнение).

Основными источниками микробного обсеменения служат окружающий кожный покров, попадающие в рану инородные тела и загрязняющие материалы (куски одежды, земля и прочее), изливающееся в рану содержимое полых органов.

В дальнейшем на первый план выступает перекрестное (госпитальное) инфицирование патогенными или условно-патогенными штаммами микроорганизмов, заносимых из мест естественного их обитания (биотопов) в очаги воспаления (рана и др.), чему способствует угнетение защитных барьеров пострадавшего организма.

В отличие от группы «классических» инфекционных заболеваний, раневые инфекционные осложнения протекают с участием микробов (условно-патогенных микроорганизмов), с которыми человек сосуществует постоянно.

По мнению В.И. Стручкова и В.К. Гостищева (1984), совокупность микроорганизмов, нашедших в ране благоприятные условия для роста и размножения, называется раневой микрофлорой. По своему качественному составу она в большинстве случаев отличается от состава первичного микробного загрязнения, обсеменяющего рану непосредственно в момент повреждения (Б.М. Даценко и соавт., 1995; Е.В. Кулешов, 1996).

Контаминация или микробное загрязнение раны не всегда заканчивается развитием раневого инфекционного процесса. При небольших размерах раневого дефекта он может зажить без осложнений путем первичного натяжения; однако при обширных дефектах и отсутствии соприкосновения краев раны заживление происходит вторичным натяжением.

В развитии инфекционного процесса в ране у хирургических больных различают периоды инкубации, разгара и реконвалесценции.

Длительность инкубационного периода определяется особенностями макро- и микроорганизмов, процессом их взаимодействия с макроорганизмом и может колебаться от нескольких часов до нескольких суток.

В период разгара возникают и нарастают симптомы инфекции и в полной мере проявляются ее специфические особенности. Микробные клетки делятся с максимальной быстротой и выделяют наибольшее количество токсинов и ферментов. Проникающие в ткани микроорганизмы вызывают не только местную воспалительную реакцию, но и системный ответ на воспаление.

Для стадии реконвалесценции характерно начало выздоровления и угасание клинических симптомов, протекающее параллельно с замедлением размножения возбудителей, их постепенным исчезновением из очага инфекционного воспаления. Обязательными компонентами процесса заживления ран вторичным натяжением являются гнойное воспаление и образование грануляционной ткани. Этот тип восстановительного процесса, сопровождающийся гнойным воспалением, является неблагоприятным.

В зависимости от особенностей раны, вида возбудителя и реактивности организма инфекционно-воспалительный процесс может приобретать гнойный, гнилостный или некротический характер.

Нередко воспаление развивается с участием одного вида (моноинфекция), а в дальнейшем присоединяются другие микроорганизмы (смешанная инфекция).

При расплавлении в ране некротизированных участков тканей развивается местная инфекция, или нагноение, раны. С момента поражения жизнеспособных тканей возбудителями говорят об инвазивных или прогрессирующих формах раневой инфекции.

Наиболее правильным следует считать инфекционным осложнением все случаи выхода процесса инфекционного воспаления за пределы первичного очага некроза. Длительно текущая местная инфекция, задержка заживления раны, нарушение общих и местных механизмов иммунобиологической защиты могут приводить к раневому истощению и генерализации инфекции.

При этом всасывание микробных токсинов и продуктов распада тканей вызывает развития неспецифического ответа макроорганизма на инфекционное начало, т.е. системную реакцию на воспаление или SIRS-синдром, который сопровождается развитием интоксикационного синдрома и синдрома полиорганной дисфункции (R.G. Bone, 1991; А.М. Светухин и соавт., 1995, 1998).

Течение раневого процесса, по мнению различных авторов, - И.Г. Руфанова (1954), С.С. Гирголава (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручкова, В.К. Гостищева (1975), М.И. Кузина и соавт. (1977), Б.М. Даценко и соавт. (1995) - закономерно проходит три фазы, последовательно сменяющих одна другую.

Так, М.И. Кузин и соавт. (1977) выделяют фазу воспаления (с двумя периодами - сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации - образования и созревания грануляционной ткани и фазу образования и реорганизации рубца.

По мнению Б.М. Даценко и соавт. (1995), наиболее целесообразной является следующая классификация фаз течения раневого процесса: гнойно-некротическая фаза, фаза грануляций и фаза эпителизации.

В повседневной работе врача общей практики следует придерживаться именно этой классификации.

При возникновении у пациента того или иного вида раны необходимо выполнить ее хирургическую обработку.

Виды хирургической обработки ран подразделяют на:

• первичную;

•  вторичную;

•  повторную.

В свою очередь первичная хирургическая обработка ран по срокам ее выполнения подразделяется на раннюю - до 24 ч; отсроченную - до 48 ч и позднюю - после 48 ч.

Техника первичной хирургической обработки базируется на использовании активной хирургической тактики и включает в себя рассечение раны, иссечение всех пораженных тканей, остановку кровотечения, ревизию раны, удаление инородных тел, дренирование и наложение швов на рану.

Вторичная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.

Повторная хирургическая обработка раны - это второе оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.

Швы, которые накладываются на рану, подразделяют на первичные, первичноотсроченные и вторичные.

Показаниями для наложения первичного шва является отсутствие обильного загрязнения в ране, целостность сосудисто-нервного пучка, возможность свободного сопоставления краев раны и возможность наблюдения за больным. Первичный шов накладывают одновременно с проведением хирургической обработки раны. Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные.

Показаниями для наложения первично-отсроченных швов служат наличие неизбежного травматического отека, остатками нежизнеспособных тканей и беспрепятственный рост микрофлоры при зашитой коже.

Первично-отсроченные швы следует накладывать между 4-м и 7-м днями.

Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки вследствие их больших размеров или замедленной регенерации.

Хирургическая тактика: больные с чистыми небольшими ранами подлежат лечению в поликлинике путем проведения первичной хирургической обработки раны с наложением первичных швов.

Инфицированные раны небольших размеров без признаков эндотоксикоза лечат в амбулаторных условиях следующим образом в зависимости от фазы течения раневого процесса. В первой гнойно-некротической фазе производят иссечение некротизированных тканей, накладывают повязки с антисептическими средствами: хипохлоритом натрия, хлоргексидином, фурацилином. Во второй фазе грануляций показано наложение мазей на гидрофильной основе: левомеколь, левосин. В третьей фазе эпитализации на рану накладывают повязки с актовегиновой или солкосериловой мазью.

Чистые раны с большим повреждением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков, связочного аппарата и мышц, а также инфицированные раны с явлениями выраженного эндотоксикоза подлежат лечению в хирургических отделениях. Больные с такими видами повреждений нуждаются в срочной госпитализации.

Сроки нетрудоспособности зависят от объема повреждений и наличия осложнений, состояния иммунных сил пациента и колеблются при неинфицированных ранах от 7 до 14 дней, а при инфицированных и осложненных ранах - от 4 до 6 недель.

Реабилитация: для улучшения генерации поврежденных тканей используют электрофорез лекарственных веществ, магнитотерапию, лазеротерапию, УВЧ, УФО. На более поздних сроках массаж и лечебную физкультуру.

12.3. РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК

Возникает при резком движении в суставе и характеризуется частичным или полным разрывом капсулы сустава или связочного аппарата. Растяжение связок характеризуется наличием боли при движениях в суставе, при потягивании за костный фрагмент, участвующий в образовании сустава. Перкуссия костей, участвующих в образовании пораженного сустава, безболезненна или малоболезненна. Разрыв связок может сопровождаться появлением гематомы в мягких тканях, которая характеризуется появлением отека, окрашиванием кожных покровов в синюшно-багровый цвет, появлением болезненности, флюктуации (при больших размерах гематом).

Повреждение связочного аппарата сустава может сопровождаться синовиитом (воспаление синовиальной оболочки сустава). В этом случае появляются симптомы скопления выпота в полости сустава, сглаживаются костные образования в области сустава. При рентгенологическом исследовании сустава определяется расширение суставной щели.

Повреждение связок сустава может сопровождаться появлением патологической подвижности и характерных симптомов.

Хирургическая тактика: консервативное лечение по месту жительства: иммобилизация поврежденного сустава эластическими или гипсовыми бинтами, анальгетики, противовоспалительные препараты (диклофенак, метиндол, индометацин).

Сроки нетрудоспособности: 2-3 недели.

Реабилитация: для улучшения генерации связочного аппарата применяют УВЧ, магнитотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

12.4. ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Переломы характеризуются рядом клинических признаков, которые делятся на относительные и абсолютные.

Относительные признаки переломов встречаются не только при переломах, но и при других патологических состояниях.

К относительным признакам перелома относятся: локальная болезненность в месте перелома, деформация оси конечности или одного из костных сегментов, а также укорочение конечности, нарушение функции конечности.

К абсолютным признакам переломов относятся: наличие видимых в ране костных отломков или явное выпячивание неповрежденной кожи над отломками, патологическая подвижность (на необычном месте), костная крепитация, рентгенологическая симптоматика перелома.

Выявление хотя бы одного абсолютного признака перелома делает диагноз перелома бесспорным.

Следует помнить, что такие симптомы, как патологическая подвижность и костная крепитация, должны проверяться очень осторожно в связи с возможностью повреждения сосудов и нервов, особенно при их интерпозиции между костными отломками.

Полный, или заключительный, клинический диагноз перелома длинных трубчатых костей должен содержать следующие данные:

•  состояние покровных тканей в зоне перелома (открытый или закрытый);

•  характер перелома (с учетом линии или плоскости перелома различают косые, продольные, винтообразные или спиральные, У-образные, оскольчатые, полифокальные и др.);

•  локализация перелома (диафизарные, метафизарные, эпифизарные и др.);

•  наличие и вид смещения (боковое или по ширине, по длине, под углом или по оси, ротационное или по периферии и др.);

•  наличие осколков (одноили многооскольчатый, и в зависимости от величины осколков выделяют крупно-, средне- и мелкооскольчатые);

•  наличие сопутствующих повреждений в зоне перелома или сочетанных и комбинированных повреждений.

При переломах конечностей обязательно нужно проводить исследование периферического кровообращения и нервной функции.

При выявлении нарушения кровообращения и снижения болевой или тактильной чувствительности необходимы консультации сосудистого хирурга и невропатолога.

Хирургическая тактика определяется характером и видом повреждения кости. Больных после наложения транспортной иммобилизации направлют в специализированное хирургическое или травматологическое отделения для специализированного лечения. Сроки нетрудоспособности в зависимости от локализации перелома представлены в табл. 12-1.

Реабилитация: для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, анаболические стероидные гормоны, УВЧ.

12.5. ВЫВИХИ

С учетом происходящих при вывихах разрывов суставной капсулы, связок сустава и возникающего смещения суставных концов костей определяется клиническая симптоматика отдельных видов вывиха.

Для вывиха характерны боль и болезненность в пораженном суставе, отек сустава, возможно кровоизлияние в мягкие ткани, гемартроз, нарушается нормальная конфигурация сустава.

Отмечается нарушение движений в суставе. Активные движения ограничены из-за боли и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Пассивные - также ограничены и болезненны. Характерным для вывиха является симптом пружинистого сопротивления, или пружинистой фиксации (пассивно смещенная вывихнутая конечность возвращается в исходное патологическое положение после ее освобождения).

Таблица 12-1. Сроки нетрудоспособности, в зависимости от локализации перелома

Так же как и при переломах, вывихи могут сопровождаться сопутствующими сосудистыми и неврологическими расстройствами, что необходимо учитывать при обследовании больных.

Хирургическая тактика заключается в амбулаторном лечении травматических вывихов, которые проводят в три этапа: вправление, иммобилизация конечности и восстановление функции. Подробно методика вправления и лечения вывихов будет описана в главе, посвященной технике, выполняемой при травмах.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 4 до 8 недель.

Реабилитация: восстановление функции сустава достигается массажем, лечебной физкультурой, физиотерапией (электрофорез, магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном, озокеритотерапия).

12.6. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Необходимо собрать анамнез (механизм, обстоятельства травмы, сведения о догоспитальной помощи). Осмотрев кожу пострадавшего и отметив изменения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и другие повреждения, обращают внимание на форму грудной клетки (выпячивания или западения, искривления, изменения обычного рельефа мышц, асимметрия межреберных промежутков и др.).

Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки, а также при дыхательных экскурсиях бывает при переломе ребер. Резкая болезненность на ограниченном участке, крепитация свидетельствуют о переломе ребра в данном месте. Возможен симптом «оборванного вдоха» - при вдохе внезапно возникает сильная боль, и вдох прекращается. При значительных смещениях отломков при переломах грудины, ребер возникают повреждения плевры, легкого, органов средостения. Крепитация при ощупывании грудной клетки свидетельствует о повреждении плевры и легких. Кровохарканье или кровотечение из легких подтверждают нарушение легочной ткани.

Для диагностики повреждений внутриплевральных органов важное значение имеют данные физикального исследования. При множественных переломах ребер на стороне повреждений аускультативно отмечается ослабленное дыхание. При повреждениях легкого определяются множественные хрипы, иногда слышимые на расстоянии. Во время перкуссии выявляются притупления звука в нижних и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воздуха в плевральной полости. Скопление крови в полости перикарда характеризуется симптомами тампонады сердца: расширением границ сердечной тупости, глухостью тонов сердца, слабым частым пульсом и тяжелым общим состоянием. Кроме этого, проверяют следующие симптомы.

•  Кинебека - рентгенологический признак пневмо- и пиоторакса (парадоксальная подвижность диафрагмы): на пораженной стороне диафрагма при вдохе перемещается кверху, а при выдохе - книзу.

•  Съера - признак пневмоторакса и каверны легкого: при постукивании одной монетой по другой, прижатой в области грудины, сзади выслушивается металлический оттенок звука.

•  Уильямсона - признак пневмоили гидроторакса: значительное снижение артериального давления в ноге на стороне поражения по сравнению с рукой той же стороны.

•  Хэммена - признак спонтанного или травматического пневмомедиастинума: хрустящий, синхронный сердечному ритму предкардиальный шум.

Все пострадавшие с травмами груди нуждаются в срочном рентгенологическом исследовании, при котором определяют признаки повреждения внутригрудных органов, наличие гемо- и пневмоторакса, межмышечной эмфиземы, ателектазов, выявляют переломы костей грудной клетки, определяют место металлических инородных тел. При ателектазе целого легкого соответствующая половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равномерно и интенсивно затемнено, при ателектазе части легкого отмечается безвоздушность соответствующих участков доли сегмента отдельных долек. Скопление газов в плевральной полости

(пневмоторакс) характеризуется зоной повышенной прозрачности. Эта зона ограничена кнутри краем спавшегося легкого.

В случае необходимости применяют дополнительные инструментальные исследования: диагностическую плевральную пункцию, УЗИ плевральных полостей для выявления жидкости, эндоскопические методы (торакоскопия, бронхоскопия).

Хирургическая тактика: при ушибах и единичных закрытых переломах ребер проводятся амбулаторное лечение в условиях поликлиники. Оно заключается в спирт-новокаиновой блокаде места перелома ребра, назначении анальгетиков, муколитиков, противовоспалительных препаратов. Больные с повреждением органов грудной клетки при множественных переломах ребер подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение для проведения комплексного торакального лечения.

Сроки нетрудоспособности: ушибы и перемолы ребер - 3-4 недели, множественные переломы ребер с повреждением органов грудной клетки - от 8 до 16 недель.

Реабилитация: санаторно-курортное лечение в санаториях пульмонологического профиля при серьезных повреждениях органов грудной полости.

12.7. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ЖИВОТА

Необходимо тщательно изучить анамнез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и субъективные ощущения больного (характер и локализация болей, тошнота, сухость во рту, икота и т.д.). Проводят осмотр пострадавшего, обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окраску видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность, цианоз, серый цвет лица); оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение, напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть повышенной при воспалительном процессе и снижается при кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на признаки внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД. При повреждении живота, как правило, передняя брюшная стенка болезненна при пальпации.

Диагностика ранений живота не вызывает затруднений при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпадение кишечных петель, сальника, появление кишечного содержимого, желчи, мочи в ране). К относительным симптомам повреждения органов брюшной полости относят напряжение мышц, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, нарушения перистальтики. Кроме того, тщательного проверяют клинические симптомы повреждения органов брюшной полости:

•  Бреннера - признак перфорации желудка: при аускультации сидящего больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство);

•  Бэленса - возможный признак разрыва селезенки: перкуторный тимпанит с правой стороны живота больного, лежащего на левом боку;

•  Вейнерта - признак повреждения селезенки у детей: исследующий охватывает пальцами поясничную область с обеих сторон так, чтобы четыре пальца располагались на пояснице, а первые пальцы - в подреберьях; при наличии разрыва пальцы справа легко сходятся на встречу друг другу, а слева между ними определяется резистентность, болезненность и припухлость;

•  Джойса - признак забрюшинной гематомы и кровоизлияния в корень брыжейки: перкуторно определяется тупость в боковом отделе живота, не смещающаяся при поворачивании больного на бок;

•  Зегессера - возможный признак разрыва селезенки или кнутрикапсулярного кровоизлияния: болезненная точка френикуса при пальпации слева;

•  Зельдовича - признак перфорации мочевого пузыря: через введенный в мочевой пузырь катетер выделяется жидкость, превышающая по количеству емкость пузыря;

•  Кера (I) - возможный признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече;

•  Кларка - признак перфорации желудка, а также выраженного метеоризма: при перкуссии - исчезновение печеночной тупости;

•  Куленкампфа (I) - признак внутрибрюшинного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность;

•  Розанова (симптом «ваньки-встаньки») - признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки: больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение;

•  Федеричи - возможный признак перфорации кишечника: при аускультации брюшной полости выслушиваются тоны сердца;

•  Хене - признак разрыва матки: сокращения матки прекращаются и не возобновляются даже после введения питуитрина.

При непроникающих ранениях передней брюшной стенки общее состояние больных страдает мало, однако от правильной диагностики непроникающего ранения зависит судьба пострадавшего. Поставить правильный диагноз в данном случае позволяют, наряду с первичной хирургической обработкой раны (ПХО), инструментальные методы исследования: вульнерография - введение в рану катетера и рентгеноконтрастных веществ с последующей рентгенографией. Рентгенологические исследования при повреждениях органов брюшной полости выполняют экстренно, и они должны выявлять прямые рентгенологические признаки (присутствие газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве), а также косвенные симптомы повреждения органов живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформация и смещение паренхиматозных органов, нарушение положения, формы и функции диафрагмы).

Забрюшинные повреждения восходящей и нисходящей ободочных кишок проявляются эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей.

Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при изменении положения тела, локализующиеся в определенных местах, указывают на скопление жидкости в брюшной полости. На снимке она имеет форму звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и латеральных каналах.

Контрастное исследование органов пищеварения производят при разрыве двенадцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения нахождения желудка

и толстой кишки в плевральной полости). Внутривенную урографию выполняют при подозрении на травму почек. Для исключения разрывов мочевого пузыря применяют цистографию. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют ультразвуковой эхолокацией. Значительно ускоряют диагностику и отличаются высокой информативностью лапароцентез и лапароскопия.

Хирургическая тактика: при подозрении на повреждения органов брюшной полости показана экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение.

Сроки нетрудоспособности зависят от характера ранящего предмета, количества и вида поврежденных органов, развития тех или иных осложнений. При непроникающих ранениях и ранениях брюшной полости без повреждения внутренних органов средние сроки нетрудоспособности 2-4 недели. При множественной абдоминальной травме сроки колеблются от 16 до 20 недель.

Реабилитация осуществляется в санаториях гастроэнтерологического профиля с проведением комплексного медикаментозного физиотерапевтического, бальнеологического лечения.