ГЛАВА 2 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Большинство внутренних органов покрыто висцеральной брюшиной. Она имеет только вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. Поэтому при раздражении висцеральной брюшины возникает болевой синдром разлитого характера. Он может быть вызван растяжением капсул внутренних органов: печени, селезенки, почки, мочевого пузыря или спазмом/внезап- ным расширением какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы. Локализация болей при раздражении висцеральной брюшины нечеткая, но ограничена местом расположения больного органа. Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т.д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут; интенсивность болей также может быть различной начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и заканчивая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «непереносимые». При приступе висцеральных болей больной беспокойный, часто изменяет положения тела и интуитивно ищет положение, при котором болевой синдром был бы меньше.

Внутренняя поверхность брюшной стенки покрыта париетальной брюшиной. В ней заложены окончания межреберных нервов (D₅-D₁₂), поэтому любое воздействие на париетальную брюшину вызывает появление четко локализованных соматических болей.

Соматические боли могут вызываться раздражением брюшины бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью и т.д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспаленных поверхностей. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это происходит только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. В отличие от висцеральных, соматические боли бывают постоянными. Больные лежат спокойно и стараются не двигаться.

Наиболее вероятные причины возникновения острых болей в животе, вызванных местными патологическими процессами, и принципы их лечения представлены в таблице (табл. 2-1).

Отраженные боли

Некоторые патологические состояния, локализующиеся в грудной клетке и позвоночнике, могут давать отраженные боли в брюшную полость (табл. 2-2).

Большинство вышеуказанных заболеваний органов грудной полости могут вызывать иррадиирующие боли в эпигастральную область, напоминающие перфорацию полого органа или печеночную колику. Диафрагмальный плеврит иногда сопровождается болями в животе, болезненностью и ригидностью мышц в эпигастральной области, тупыми болями в плече на пораженной стороне. В

Таблица 2-1. Местные патологические процессы, вызывающие острые боли в животе,

Таблица 2-2. Причины возникновения отраженных болей в брюшной полости (по Colin Ogilvie, 1987)

Таблица 2-3. Системные заболевания, вызывающие острые боли в животе (по Colin Ogilvie, 1987)

дифференциальной диагностике данного состояния необходимо учитывать, что усиление болей связано с глубиной дыхания и сопровождается шумом трения плевры.

Причиной острых отраженных болей в животе могут быть боли нервномышечного происхождения, чаще всего возникающие при сдавливании нервных корешков грудного и поясничного отделов позвоночника в результате острой компрессии позвонка или выпадения межпозвоночного диска. В этом случае характерными будут четкая взаимосвязь с движением позвоночника, кашлем. Эти боли обычно носят стреляющий, опоясывающий характер.

Опоясывающий лишай может вызвать интенсивные боли в одной из половин живота еще до появления высыпаний, поэтому они могут быть похожи на боли при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Болевой синдром при системных заболеваниях

Ряд системных заболеваний, связанных с метаболической и гематологической патологией и некоторыми отравлениями, могут вызвать появление острых болей

в животе (табл. 2-3). В ряде случаев их возникновение связано со спазмом мышц брюшной стенки, другие причины болей на сегодняшний день неясны.

Рвота при острой патологии органов живота

Рвота является вторым по значимости синдромом при острой патологии органов брюшной полости. Тошноту следует расценивать как синдром, эквивалентный рвоте, так как порог раздражения, необходимый для возникновения последней, у разных людей является различным.

При анализе причин возникновения рвоты у внезапно заболевшего пациента нужно помнить, что данный рефлекторный акт возможен при заболеваниях органов брюшной полости и при некоторых системных заболеваниях. Сама по себе длительная рвота может вызвать дегидратацию с электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом.

При заболеваниях органов брюшной полости на первом месте по частоте возникновения внезапной рвоты находятся пищевые токсикоинфекции. Подтверждением данного диагноза является прием недоброкачественной пищи; аналогичные симптомы могут наблюдаться и у других членов семьи. В летнее время следует помнить о возможном отравлении, особенно у детей, ядовитыми грибами и растениями.

Если появлению рвоты предшествовало возникновение острых болей в животе и пациент точно указывает время их возникновения, следует думать о хирургической патологии.

Рвота при заболеваниях органов живота, за исключением острого гастрита, чаще всего является следствием:

•  сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы, перекручивание кисты яичника);

•  непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мускулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник);

•  действия всосавшихся токсинов на мозговые центры.

При сборе анамнеза относительно рвоты следует уточнить следующие характерные черты: когда наступила (вместе с болью или позднее), частота, вид и содержимое рвотных масс.

Отношение болей и рвоты (когда наступила - вместе с болью или позднее). Возникновение «ранней» рвоты сразу после болей характерно для внезапного раздражения брюшины или брыжейки. Это возможно при острой непроходимости мочеточника или при печеночной колике, остром панкреатите. При обтурационной непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе с болью. Она бывает частой и внезапной, содержимое имеет желтый или зеленый цвет вследствие наличия в них примеси желчи. При обтурационной непроходимости дистальных отделов тонкого кишечника рвота может появиться через 3-5 ч. При непроходимости толстого кишечника рвота вообще не наблюдается или появляется поздно. При остром аппендиците боли опережают рвоту на 3-4 ч, однако этот период может быть длиннее (12-24 ч). Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями. Почти никогда рвота не опережает болей.

Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром аппендиците в начальный период частая рвота появляется тогда, когда отдельный участок отростка раздувается, что грозит перфорацией. Частая рвота в поздний период острого аппендицита обычно является симптомом распространения воспаления на брюшину.

Рвоты не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость (например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появляется поздно, иногда через несколько часов. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается. При инвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходимости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остром некрозе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда продолжается непрерывно.

Вид и содержимое рвотных масс. При остром гастрите, который часто симулирует острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаях печеночной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При перекручивании кисты яичника у больных часто наблюдаются рвотные движения, однако количество рвотных масс невелико. При обтурационной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и ее месторасположения. Характерным является постепенное изменение рвотных масс. В начальный период они состоят из содержимого желудка, затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся темно-зелеными и, наконец, коричнево-черными, пахнут калом. Коричнево-черные, с дурным запахом рвотные массы являются патогномоничными для далеко зашедшего процесса кишечной непроходимости как механической, так и динамической, что обычно встречается при продолжительном остром перитоните.

Не следует забывать, что при длительной многократной рвоте любого происхождения появляются характерные боли в эпигастральной области, а если рвота носит неукротимый характер, возможно наличие примеси крови в рвотных массах в результате надрыва слизистой в области пищеводно-желудочного соустья.

Рвота центрального происхождения возникает при раздражении рвотного центра химическим путем или при повышении внутричерепного давления. Характерным для данного вида рвоты является ее сочетание с головной болью и очень редко с тошнотой и болями в животе.

Рвота при некоторых системных заболеваниях обусловлена метаболическими и эндокринными расстройствами: кетоацидозом, дизэлектремией, грубыми нарушениями КЩС и т.д. Характер рвоты может быть как постоянным, так и периодическим, с болями в животе или без них.

Нарушение функции кишечника при острой патологии органов брюшной полостИ

Нарушение функции кишечника наиболее часто встречается в виде двух проявлений - задержке стула и газов и поносе (диарее).

Задержка стула и газов наблюдается в большинстве случаев заболеваний органов брюшной полости, наиболее часто это бывает при кишечной непроходимости и

перитоните. В тех случаях, когда задержка стула и газов происходит остро и внезапно, больной обычно сам указывает на этот симптом. Труднее оценить случаи, когда такая задержка развивается постепенно и объясняется самим больным как запор. Это часто встречается при непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью. В тех случаях, когда просвет кишечника закупорен не полностью, запор может периодически сменяться диареей; при полной закупорке происходит прекращение выделения газов и отсутствует стул. Следует выяснить, сопровождают ли задержку стула и газов боль, вздутие живота и рвота.

Поносы иногда могут быть следствием токсического раздражения брюшины и тогда являются одним из первых симптомов перитонита. У детей и молодых людей, как и при ретроцекальном расположении отростка у взрослых, появляется частый стул, трактуемый больным как понос. При абсцессах малого таза, возникших на почве аппендицита, и в случаях гнойного воспаления фаллопиевых труб также иногда появляется понос, который сопровождается болью и болезненностью при пальпации в области гипогастриума. Это является, по-видимому, следствием перехода воспалительного процесса с малого таза на брюшину сигмовидной кишки. Повторяющиеся несколько раз в день позывы на стул, наличие в кале небольшого количества коричневатой слизи свойственны абсцессу Дугласова пространства. Следует обязательно спросить больного, не было ли в стуле крови, гноя, слизи или паразитов.

Понос встречается при многих острых заболеваниях. Внезапная диарея может возникнуть на фоне кишечной инфекции (дизентерия, брюшной тиф, холера), пищевой токсикоинфекции или острого изъязвления толстого кишечника (например, при язвенном колите, ишемическом колите, болезни Крона). При кишечных инфекциях стул обычно частый, обильный, водянистый; при язвенном поражении кишечника жидкий стул имеет большую примесь крови, слизи и гноя.

Диарея при системных заболеваниях обычно бывает менее выражена, чем при кишечной инфекции, и обычно оттесняется на второй план более серьезными симптомами основного заболевания.

При длительной диарее любой этиологии наступают дегидратация различной степени тяжести и дизэлектремия, требующие целенаправленного лечения.

Клиническое обследование больного с острой патологией органов брюшной полости

Если острое заболевание органов брюшной полости проявляется описанными выше симптомами, то дополнительную информацию дает осмотр больного по следующей схеме:

•  анамнез заболевания;

•  общий статус;

•  местный статус;

•  рвотные массы и стул;

•  дополнительные методы обследования. 1. Анамнез заболевания

Тщательный сбор анамнеза по классической схеме имеет большое значение для правильной диагностики заболевания и довольно часто может заменить или стать хорошим подспорьем самым современным дополнительным методам обследования. Некоторые болезни характерны для определенного возраста. Например, инвагинация чаще встречается у детей до двух лет, острая опухолевая механическая

непроходимость очень редко возникает у людей моложе 30 лет, несколько чаще - от 30 до 40 лет, но нужно всегда о ней помнить, когда больному 40 и более лет. Прободение язвы желудка очень редко возникает у людей моложе 15 лет, острый некроз поджелудочной железы не встречается в молодом возрасте. Острое воспаление желчного пузыря, перекручивание кисты яичника развиваются чаще в среднем возрасте. Клиническая картина некоторых острых заболеваний органов брюшной полости несколько изменяется в зависимости от возраста. Примером может служить острый аппендицит, который у пожилых людей и детей очень часто протекает атипично, под «маской» различных заболеваний. Начало болезни и симптомы, сопутствующие ей, нужно определить по возможности точно, ибо это иногда облегчает постановку диагноза. Почечная и печеночная колики, острый аппендицит нередко начинаются ночью. Очень важно узнать, не связано ли начало болезни с физическим напряжением, под влиянием которого иногда может произойти разрыв трубы при внематочной беременности или перфорация язвы желудка. При переносе тяжести может ущемиться грыжа. Не следует забывать о тупой травме живота, так как иногда небольшой ушиб или незначительное падение больного может быть причиной разрыва кишечника или паренхиматозных органов. Следует также узнать, какие лекарства принимал больной до начала заболевания. Применение слабительных веществ (горькой соли, касторового масла) обостряет воспаление червеобразного отростка. Характер возникновения болей также имеет большое значение. Внезапное острое начало болезни среди полного благополучия характерно чаще всего для прободения язвы желудка. Сильная неожиданная боль, которой сопутствует обморочное состояние, встречается при разрыве трубы в случае внематочной беременности, при перекручивании кисты яичника, а иногда и при остром некрозе поджелудочной железы. Обтурационная непроходимость кишечного тракта характеризуется болями типа колик. Странгуляционная непроходимость кишечника начинается обычно острыми неожиданными болями. Внезапное усиление болей при остром аппендиците свидетельствует о его перфорации. В этих случаях очень важно точно установить время, когда наступило прободение.

2. Общий статус больного

Конечной целью общего осмотра больного при острой патологии органов брюшной полости является диагностика заболевания и его осложнений, причем иногда последствия (например, гиповолемический шок) по своей значимости для жизни могут быть более существенны, чем первопричина. Исходя из этой установки в первую очередь следует обращать внимание на наличие признаков нарушения периферического кровообращения, изменения тургора кожи, дегидратации, внутреннего кровотечения.

Кожные покровы. Пониженная температура кожных покровов в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом является признаком недостаточности кровообращения (исключить шок!). Бледные кожные покровы могут указывать на наличие кровотечения. Желтушность кожных покровов в сочетании с болями в правом подреберье будет указывать на наличие механической желтухи. Снижение тургора кожи может являться признаком дегидратации и т.д.

Сердечно-сосудистая система. Сложно представить тяжелую острую патологию органов брюшной полости без соответствующей реакции со стороны сердечнососудистой системы в виде тахикардии или брадикардии, гипотензии, нарушений в системе микроциркуляции и т.д. Данные патологические сдвиги являются зако-

номерными, довольно легко диагностируются и требуют своевременной коррекции. Сложности в плане дифференциальной диагностики возникают при болях в животе кардиального генеза. Это наиболее типично для абдоминальной формы заднедиафрагмального острого инфаркта миокарда. Настораживающими факторами являются признаки острой сердечной недостаточности и перегрузки малого круга кровообращения (обратите внимание на набухание шейных вен, возможное появление влажных мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах легких симметрично с двух сторон), внезапно возникшие аритмии. Весьма характерным признаком заднедиафрагмального острого инфаркта миокарда (ОИМ) является наличие у больного брадикардии, не соответствующей его общему тяжелому состоянию. Основным в плане дифференциальной диагностики при наличии данной патологии является электрокардиограмма (ЭКГ).

Грудная клетка. Симуляцию «острого живота», помимо ОИМ, довольно часто дает диафрагмальный плеврит или пневмония. Для их исключения необходим целенаправленный сбор анамнеза (как правило, начало заболевания острое, с высоким подъемом температуры, затем появляются довольно интенсивные, четко связанные с актом дыхания боли в грудной клетке, в последующем принимающие тупой характер) и дополнительные методы исследования.

Нервная система. Псевдоострый живот или упорную рвоту центрального генеза может вызвать неврологическая патология, в первую очередь, кровоизлияние в головной мозг. Ведущими признаками при данной патологии будут синдромы угнетения сознания, очаговая неврологическая симптоматика.

Для опоясывающего лишая и другой корешковой патологии характерны нарушения чувствительности в зоне сегментарной иннервации. В этих случаях необходимо пальпаторное обследование нижнегрудных позвонков для выявления локального отека, болезненности при пальпации и движении, болевой и тактильной чувствительности.

3. Местный статус

При острой патологии органов брюшной полости не следует ограничиваться только осмотром области живота; обязательно следует обследовать поясницу, наружные грыжевые отверстия, половые органы. В первую очередь следует искать вздутие живота, нарушение движений, асимметрию, изменение цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке.

Вздутие живота может быть диффузным и локальным. Диффузное вздутие характерно для механической или динамической непроходимости кишечника. Локальное вздутие верхней части живота характерно для стеноза выходного отдела желудка, нижней части - при острой задержке мочи.

Нарушение движений живота. Щадящее дыхание или полное отсутствие движений передней брюшной стенки при дыхании характерно для разлитого перитонита.

Асимметрия живота часто наблюдается при механической кишечной непроходимости.

Локальные выпячивания, изменения цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке. Наиболее часто локальные выпячивания можно наблюдать в области наружных грыжевых отверстий. Изменение цвета кожи в виде подкожных кровоизлияний наблюдается при ушибах, закрытых травмах. Наличие рубцов от ранее перенесенных операций помогает сузить объем дифференциальной диагностики. При острой патологии органов брюшной полости не следует забывать о большой информативности ректального и влагалищного исследования.

4. Рвотные массы и стул

Осмотр рвотных масс и стула нужно проводить самостоятельно, не поручая это младшему или среднему медицинскому персоналу и тем более родственникам. Правильная оценка увиденного несет в себе довольно много позитивной информации.

При осмотре рвотных масс определяют их количество, цвет, запах и состав (см. Рвота при острой патологии органов брюшной полости). Рвота большими объемами через большие промежутки времени предполагает стеноз выходного отдела желудка, наличие в рвотных массах непереваренной пищи, принятой накануне, будет подтверждать данное предположение. Свежая кровь или цвет рвотных масс типа «кофейной гущи» указывает на наличие внутреннего желудочно-кишечного кровотечения. Каловый запах рвотных масс характерен для запущенной формы кишечной непроходимости.

При осмотре стула у больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение нужно помнить следующее:

•  черный жидкий (дегтеобразный) стул типичен для кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, тонкий кишечник);

•  наличие в кале примеси свежей крови указывает на кровотечение из дистальных отделов толстой кишки или анального канала;

•  прием лекарственных препаратов, содержащих железо или висмут, придают калу черный цвет с сероватым оттенком (в данном случае стул будет оформленным, а не типа мелены).

5. Дополнительные методы обследования

Для выявления причины и степени выраженности патологического процесса необходимо провести ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. Имеющиеся дополнительные методы обследования больного целесообразно разделить на три группы:

•  общие;

•  местные;

•  лабораторные.

Общие дополнительные методы обследования

Конечной целью дополнительных методов исследования является установление диагноза заболевания. К дополнительным общим методам обследования относятся определение температуры тела, частоты пульса и дыхания, артериального давления (АД), ЭКГ, оценка клинических признаков наличия дегидратации, учет суточного баланса водного и электролитного обмена. Олигурия или анурия появляются при острой почечной недостаточности (ОПН), или являются признаками тяжелой дегидратации. Определение центрального венозного давления (ЦВД), особенно в динамике, позволяет диагностировать гиповолемическое состояние или острую сердечную недостаточность. При подозрении на острую сердечную патологию и у всех лиц старше 40 лет необходима запись ЭКГ.

Местные дополнительные методы обследования

К местным дополнительным методам обследования при острой патологии органов брюшной полости относятся:

•  рентгенологические методы исследования;

•  ультразвуковая эхография;

•  эндоскопические методы исследования;

•  хирургические методы исследования.

Лучевой алгоритм исследования при острой патологии органов живота

Наиболее простыми и доступными методами лучевого исследования при острой патологии органов живота являются рентгенологический и ультразвуковой.

•  При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить рентгенконтрастные камни в желчных протоках, желчном пузыре, почках и мочевыводящих путях, толстом кишечнике. Иногда удается обнаружить тень опухоли или аневризмы брюшного отдела аорты. Обзорная рентгенография органов живота, выполненная в различных положениях тела больного, может дать много важной информации: наличие свободного газа в брюшной полости в виде «серпа» под правым и левым куполами диафрагмы указывает на перфорацию полого органа; наличие горизонтальных уровней жидкости и газа над ними (чаши Клойбера) наблюдается при кишечной непроходимости.

•  В диагностике кишечной непроходимости большое значение имеет наблюдение за пассажем бария по кишечнику, при толстокишечной непроходимости может иметь значение экстренная ирригоскопия.

Контрастные рентгенологические исследования с использованием бария при наличии или при подозрении на перфорацию полого органа брюшной полости противопоказаны!

С целью дифференциальной диагностики между острыми хирургическими заболеваниями мочеполовой системы применяют экстренную экскреторную урографию.

•  Экстренная ангиография органов брюшной полости в неотложной хирургии чаще всего применяется в виде селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Применение аортографии и ангиографии показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка и др.), кровотечение неясной этиологии. К данному виду исследований следует приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и лабораторные методы исчерпаны. Пневмогастрография применяется при подозрении на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

•  Рентгенография органов грудной клетки, проведенная в двух проекциях, позволяет исключить острую легочную патологию, в первую очередь, пневмонию и плеврит, гемо- и пневмоторакс, диафрагмит.

•  Рентгенография нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет исключить корешковый синдром.

•  Рентгенография черепа позволяет исключить ЧМТ как первопричину рвоты центрального генеза.

К сожалению, рентгенологические методы являются малоинформативными при патологии слизистой оболочки ЖКТ (острые язвы, эрозивные гастриты) в силу создавшихся условий в пищеварительном канале (наличие пищи, жидкой или свернувшейся крови и др.); в этих случаях показаны ультразвуковые и эндоскопические методы исследования.

Ультразвуковое исследование органов живота и плевральных полостей

Ультразвуковая эхография при острой патологии органов живота и плевральных полостей используется для диагностики следующих патологических состояний:

•  острый аппендицит (визуализация воспаленного аппендикса и аппендикулярного инфильтрата);

•  ограниченный и разлитой перитонит;

•  разрыв паренхиматозного органа, в том числе подкапсульный;

•  расширенные вены пищевода и кардии при циррозе печени;

•  камни желчевыводящих путей и желчного пузыря;

•  камни почечного синуса, проксимального и дистального отделов мочеточника;

•  трубная беременность, перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит;

•  механическая кишечная непроходимость;

•  опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства;

•  панкреонекроз, острый панкреатит;

•  острый гангренозный холецистит;

•  расслаивающая аневризма брюшной аорты;

•  тромбоз мезентериальных сосудов;

•  скопление жидкости (крови) в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Все перечисленные заболевания имеют свою ультразвуковую картину и хорошо диагностируются, особенно при использовании методики цветного допплеровского ультразвукового исследования.

При сочетанной травме, сопровождающейся картиной «острого» живота, показано обследование в многопрофильном лечебном учреждении, имеющем в своем составе отделение рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии, а также ангиографическую рентгеновскую установку. При сочетанной травме небходимо помнить о том, что все диагностические мероприятия (рентгеновское исследование, ультразвуковое сканирование и др.) должны выполняться в условиях минимальной динамической нагрузки. Диагностическая аппаратура приспосабливается к пациенту, а не наоборот!

Эндоскопические методы исследования

Эндоскопические методы исследования позволяют увидеть и воздействовать на патологический процесс на всей протяженности желудочно-кишечного тракта. В.С. Савельев и соавт. (1986) считают, что эндоскопические исследования показаны всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него. Наиболее распространенными методами эндоскопического исследования в неотложной хирургии являются фиброэзофагогастроскопия, колоноскопия, фибробронхоскопия, лапароскопия и др.

Противопоказания определяются индивидуально и зависят от состояния больных. Абсолютным противопоказанием к эндоскопии считается острая сердечнососудистая патология (острый инфаркт миокарда, коллапс, сердечно-сосудистая декомпенсация, инсульт).

Хирургические методы исследования

К данным методам исследования относятся пункции различных отделов брюшной полости, лапароцентез и лапароскопия.

Пункция брюшной полости относится к одним из наиболее старых, но недостаточно информативных дополнительных методов исследования. В настоящее время к диагностической пункции брюшной полости прибегают лишь в исключительных случаях:

•  у больных с асцитом, когда имеется подозрение на прободение полого органа и развивающийся перитонит;

•  у больных с сочетанной черепномозговой травмой, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при подозрении на внутрибрюшное кровотечение или на повреждение полых органов, когда бессознательное состояние не позволяет по клиническим признакам дифференцировать катастрофу в брюшной полости, а крайне тяжелое состояние - произвести диагностическую лапаротомию.

Если при асците пункция безопасна, то при внутрибрюшном кровотечении - нет. В таких случаях более безопасным и диагностически более ценным является модификация пункции, так называемый лапароцентез с применением методики «шарящего катетера».

В дифференциальной диагностике большое значение имеет пункция Дугласова пространства. Эту пункцию чаще делают гинекологи при подозрении на нарушенную внематочную беременность. В экстренной хирургии возможно проведение диагностической пункции гнойников под контролем УЗИ, других отделов брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, гнойники печени) и забрюшинного пространства.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания неясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии следующие (В.М. Буянов, 1986).

•  Подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание.

•  Подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника).

•  Подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи.

•  Подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота.

•  Подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

•  Подозрение на острую кишечную непроходимость.

•  Неясная клиническая картина острого холецистита и холецистопанкреатита с целью дифференциальной диагностики.

•  Подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт).

•  Подозрение на острый панкреатит.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии.

Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения и дыхания любого происхождения, коллапс, наличие каловых свищей, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на торакоабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей).

Относительные противопоказания: невправимость грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма с частыми обострениями, пневмония, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, коматозное состояние.

Лабораторные методы обследования

Из лабораторных методов исследования первостепенное значение имеют общий анализ крови, гематокрит, КЩС, электролиты плазмы и эритроцитов.

Кроме того, информативен общий анализ мочи. Наличие в моче эритроцитов может указывать на почечную колику, глюкозурия характерна для диабета и т.д.

В остальном объем обследования зависит от клинической картины основного заболевания.

Вопросы диагностики и лечения

При обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен дать ответ на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента.

Первый вопрос - имеется ли непосредственная угроза для жизни больного в момент его осмотра.

Второй вопрос - нуждается ли больной в экстренной операции в момент его осмотра.

Непосредственную угрозу для жизни больного представляют:

•  наружное или внутреннее острое кровотечение;

•  дефицит жидкости или электролитов;

•  распространенный воспалительный процесс (перитонит).

При наличии вышеуказанных факторов риска необходимо принять срочные меры по их ликвидации.

Ответ на второй вопрос - нуждается или нет больной в экстренной операции - заложен в показаниях к проведению экстренного оперативного вмешательства:

•  профузное кровотечение;

•  продолжающееся, не поддающееся консервативной терапии кровотечение;

•  перфорация полого органа;

•  наличие воспаленного или некротизированного органа;

•  наличие гнойного очага;

•  наличие кишечной непроходимости.

Зная это, врач при обследовании больного должен целенаправленно искать признаки кровотечения, местного или разлитого перитонита, кишечной непроходимости.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной местного или разлитого перитонита, затем по частоте возникновения следует острый холецистит, прободение гастродуоденальной язвы, острый панкреатит, динамическая или механическая непроходимость кишечника, острый сальпингит, закрытая травма живота, брыжеечный лимфаденит (мезаденит), региональный илеит (болезнь Крона), острый дивертикулит, острый язвенный колит и т.д.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты может вызвать клинику острого живота.

Кроме этого, существует еще целый ряд различных заболеваний, при которых возможно появление клиники «ложного острого» живота, но их описание здесь не приводится, так как главная задача данного раздела книги - дать алгоритм решений и действий при обследовании больных с подозрением на острые заболевания органов брюшной полости.

2.2. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Особое значение имеет следующий ряд экстренных хирургических заболеваний: острый аппендицит, острый холецистит на фоне желчнокаменной болезни, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальные и кишечные кровотечения при ряде соматических заболеваний пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника. При клиническом обследовании больных основное значение играет правильная интерпретация симптомов тех или иных хирургических заболеваний.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Ежегодно острым аппендицитом заболевает 0,5% населения России. Несмотря на все успехи хирургии до настоящего времени сохраняется летальность от этого заболевания в пределах 0,1-0,3%. Последнее обусловлено поздним поступлением пациентов с развившимися тяжелыми осложнениями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

До настоящего времени этиология острого аппендицита не определена. В числе возможных причин заболевания рассматриваются нарушение моторной функции илеоцекального отдела толстой кишки, кишечная инфекция, гиперплазия лимфоидной ткани и другие. В основе заболевания лежит спазм стенки и сосудов червеобразного отростка, в результате чего возникают застой содержимого и гипоксия слизистой оболочки. На этом фоне присоединяется инфекционный фактор и развивается бурное воспаление всех слоев червеобразного отростка.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению воспаления различают:

•  абортивный аппендицит, протекающий по типу кишечной колики и самостоятельно купирующийся в течение нескольких часов;

•  медленно прогрессирующий - когда развитие гнойного воспаления возникает в течение 2-3 суток;

•  быстро прогрессирующий - приводящий к гангрене отростка с развитием перитонита в течение первых суток от момента заболевания.

По морфологическим изменениям выделяются:

•  острый катаральный аппендицит (воспаление только слизистой оболочки);

•  флегмонозный (воспаление всех слоев червеобразного отростка);

•  гангренозный (некроз стенки). Осложнения острого аппендицита:

•  аппендикулярный инфильтрат;

•  абсцесс брюшной полости;

•  перитонит;

•  пилефлебит;

•  спаечная кишечная непроходимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Характерны острое внезапное начало, постоянная боль в правой подвздошной области без иррадиации, не облегчающаяся изменением положения тела и сопровождающаяся однократной рвотой. Интенсивность боли снижается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе, температура тела субфебрильная, стул обычно нормальный или жидкий. Для аппендицита характерны следующие клинические симптомы:

•  КОХЕРА (субъективный симптом) - перемещение боли из эпигастральной в правую подвздошную область через 2-5 ч и позднее от начала ее появления в эпигастрии;

•  БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА - болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся в положении больного на левом боку;

•  СИТКОВСКОГО - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку;

•  ВОСКРЕСЕНСКОГО - для его проверки врач находится справа от больного, левой рукой натягивает его рубаху за нижний край для равномерного скольжения, кончики II, III, IV пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки, где останавливает руку, не отрывая ее (в момент окончания «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли);

•  ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА - после мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку резко отрывают последние (положительным считается появление большей болезненности при отрывании руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее);

•  ЖЕНДРИНСКОГО - в положении лежа нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не отнимая его, предлагают больному встать (усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингите);

•  КРЫМОВА - появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

•  РАЗДОЛЬСКОГО - при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области;

•  СОРЕЗИ - боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

•  ШИЛОВЦЕВА - в положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок (если нет спаечного процесса и слепая кишка подвижна, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее).

Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и старых людей, беременных

Для детского возраста характерно преобладание общих симптомов над местными, выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура, многократная рвота, диарея, головная боль, боли в животе без четкой локализации, быстро нарастающая клиническая картина перитонита.

Для острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста характерны стертость клинической картины, отсутствие общих симптомов, слабо выраженные местные признаки воспаления червеобразного отростка. Такое течение приводит к частым диагностическим ошибкам, позднему поступлению больных в хирургическое отделение с уже развившимися осложнениями.

На поздних сроках беременности червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки, беременной маткой смещается вверх и латерально, что ведет к перемещению болевого синдрома в правое подреберье. При исследовании выявить характерные клинические симптомы затруднительно, так как отросток расположен позади матки. Рекомендуется выполнять обследование женщины в положении на левом боку.

Диагностическая программа

Общие анализы крови и мочи, ректальное или вагинальное исследование, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия. В общем анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Анализ мочи без патологии. При ректальном (вагинальном) исследовании определяется болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, нависание свода влагалища справа. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие жидкости в правой подвздошной области при деструктивном аппендиците, определить утолщенный отечный червеобразный отросток. В хирургическом отделении, когда другими способами нельзя поставить диагноз, прибегают к лапароскопии, при которой обнаруживают воспаленный червеобразный отросток, выпот в правой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: правосторонней почечной коликой, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, болезнью Крона, гастроэнтеритом, разрывом кисты яичника, аднекситом, дивертикулитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат направлению в дежурное хирургическое отделение в экстренном порядке.

Хирургическое лечение

Экстренная операция - аппендэктомия. Сроки нетрудоспособности после операции:

•  неосложненный аппендицит - 4 недели;

•  осложненный перитонитом - 6-8 недель.

Реабилитация

Рекомендуется облегченный физический труд в течение 3 месяцев. Для профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде проводятся ЛФК, дыхательная гимнастика, направленные на восстановление функции мышц брюшного пресса.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Различают три формы хронического аппендицита: рецидивирующий, первичный и вторичный. Рецидивирующий аппендицит проявляется повторяющимися приступами острого воспаления червеобразного отростка, принимающими абортивную форму. Клинически это приступы острого аппендицита, которые быстро самостоятельно прерываются и не требуют медикаментозного или хирургического лечения. Первичный хронический аппендицит - хроническое воспаление, которое сопровождается постоянным слабой интенсивности болевым синдромом в правой подвздошной области. Вторичный хронический аппендицит развивается после приступа острого аппендицита в связи с развитием аппендикулярного инфильтрата. После консервативного лечения в хирургическом отделении инфильтрат рассасывается и возникают неярко выраженные признаки хронического аппендицита.

Симптомы хронического аппендицита:

•  ВОЛКОВИЧА - у больных хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большей углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева. Усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи;

•  СИТКОВСКОГО - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку;

•  ВАСТЕДО - появление боли при раздувании слепой кишки, после очищения толстого кишечника с помощью клизмы в прямую кишку больного, лежащего на спине, вводят мягкий резиновый катетер на высоту 15 мм и через него нагнетают в кишечник воздух; при хроническом аппендиците эта процедура вызывает боль в области слепой кишки.

Болевые точки:

•  ЛАНЦА - болезненная точка на линии, соединяющей обе верхне-передние ости подвздошных костей на уровне 5 см от правой ости;

•  МАК-БУРНЕЯ - точка, расположенная на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком;

•  КЮММЕЛЯ - болезненная точка, расположенная на 2 см вправо и ниже от пупка;

•  МАРО - болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости с наружным краем правой прямой мышцы живота.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА

Для постановки диагноза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо исключить путем инструментального обследования заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые сопровождаются болевым синдромом в правой подвздошной области. К ним относятся хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь, хронический аднексит, хронический колит, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время показания к оперативному лечению хронического аппендицита резко сужены, и оперативное лечение выполняется лишь при точно установленном диагнозе.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Больные с хроническим аппендицитом направляются на плановое хирургическое лечение только после исключения других заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся болевым синдромом.

Хирургическое лечение

Плановая операция - аппендэктомия.

Сроки нетрудоспособности после операции: 4 недели.

Реабилитация

Рекомендуется облегченный физический труд в течение 2 месяцев, ЛФК, дыхательная гимнастика, направленные на тренировку мышц брюшного пресса.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

В настоящее время заболевание вышло на 2-е место по частоте среди экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Количество камненоси-

телей увеличивается с возрастом. Необходимо подчеркнуть, что камни в желчном пузыре обнаруживаются у 20% лиц старше 40 лет, а острый холецистит развивается лишь у 30-50%.

ЭТИОЛОГИЯ

Образованию камней в желчном пузыре способствует нарушение коллоидного состояния желчи - равновесия между билирубином и холестерином, дискинезия желчных путей, хроническая инфекция. Острый холецистит на фоне желчнокаменной болезни развивается вследствие обструкции желчных протоков камнем. Бескаменный холецистит развивается вторично при панкреатите, сепсисе, сальмонеллезе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени выраженности воспалительного процесса выделяют:

•  острый катаральный холецистит (воспаление слизистой оболочки);

•  острый флегмонозный холецистит (гнойное воспаление всех слоев стенки желчного пузыря);

•  острый гангренозный холецистит (некроз стенки желчного пузыря частичный или тотальный).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинически острый холецистит может протекать в двух вариантах: по типу печеночной колики с кратковременным болевым синдромом; по типу локального воспалительного процесса желчного пузыря. Для печеночной колики характерна боль в эпигастральной области и в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, в правую надключичную область. Колика возникает после употребления жирной, острой, пряной пищи. На высоте болей возможна рвота, иногда с примесью желчи. При втором варианте возникает ряд общих и местных симптомов. Характерна постоянная интенсивная боль в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку. Выражены общие симптомы интоксикации: фебрильная температура, озноб, головная боль, желтуха. При исследовании выявляют следующие пузырные симптомы:

•  ОРТНЕРА - появление боли при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге;

•  КАЛЬКА - возникновение боли при поколачивании в области проекции желчного пузыря кончиком пальца;

•  КЕРА - при пальпации в области проекции желчного пузыря на вдохе возникает боль;

•  МЕРФИ - боль на вдохе при погружении пальцев правой кисти в область проекции желчного пузыря;

•  МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО - боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

•  КУРВУАЗЬЕ - пальпируется увеличенный желчный пузырь;

•  ВАСИЛЕНКО - болезненность при поколачивании в области проекции желчного пузыря на высоте вдоха;

•  ЗАХАРЬИНА - болезненность при поколачивании в области желчного пузыря;

•  РАЖБА - болезненность при легком постукивании краем ладони по правой реберной дуге;

•  ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА - появление выраженной болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки.

Диагностическая программа

Клинические и биохимические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, ЭКГ, ренгенография органов грудной клетки, фиброгастроскопия в целях дифференциальной диагностики. В анализах крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи характерных изменений нет. При подпеченочной желтухе в моче появляется билирубин и исчезает уробилин. В биохимическом анализе крови характерно повышение билирубина за счет его прямой фракции, повышение активности аспартат аминотрансферазы (АСТ), аланин аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) при присоединении холестатического гепатита, амилазы крови и мочи при холецистопанкреатите. УЗИ желчного пузыря - увеличение размеров, наличие камней в просвете, утолщение стенки, выпот в паравезикальном пространстве.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, гепатитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, инфарктом миокарда.

Осложнения

Эмпиема (гной в полости пузыря), перфорация с развитием перитонита, пузырно-кишечный свищ, миграция камней в желудочно-кишечный тракт с закупоркой кишечника, механическая желтуха, холангит, водянка желчного пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Больные с острым холециститом оперируются в экстренном порядке лишь при развитии перитонита. В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий: голод, холод на живот, внутривенное введение растворов кристаллоидов и глюкозы, спазмолитиков, антибиотиков. Если в течение суток имеется положительная клиническая динамика, подтвержденная купированием воспалительного процесса в желчном пузыре по данным ультразвукового исследования (сокращение пузыря с нормальными анатомическими размерами его стенки), больному показано плановое хирургическое лечение. Если в течение суток консервативными мероприятиями не удается прервать патологический процесс, выполняют срочную операцию - холецистэктомию.

Сроки нетрудоспособности после операции: 4-6 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в санатории гастроэнтерологического профиля. Для предупреждения рецидива камнеобразования в желчных протоках необходимо соблюдать оптимальный двигательный режим, вегетарианскую диету, приблизить массу тела к идеальной и избегать запоров.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

При выявлении у больного желчнокаменной болезни вне обострения холецистита больные подлежат направлению на плановое хирургическое лечение. При этом необходимо на амбулаторном этапе исключить заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Хирургическое лечение

Плановая операция - холецистэктомия эндоскопическая, или традиционная. В настоящее время 85% операций по поводу желчнокаменной болезни выполняются при помощи видеоэндоскопической техники. Последняя позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре до 1-2 дней и уменьшить реабилитационный период до 10-14 дней. Противопоказаниями для выполнения эндоскопической холецистэктомии являются холедохолетиаз, механическая желтуха, протяженные стриктуры желчных протоков, нарушение нормальной анатомии желчных путей воспалительным инфильтратом.

Сроки нетрудоспособности после операции: 1 месяц.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, предотвращение рецидива камнеобразования мероприятиями, описанными выше.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит занимает 3-е место среди экстренных заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время отмечен резкий рост заболеваемости вследствие учащения желчнокаменной болезни, алкоголизации населения. Следует подчеркнуть, что у 10-15% больных развивается панкреонекроз с летальностью до 20%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют следующие этиологические факторы острого панкреатита: заболевания желчных путей, вызывающие повышение давления в общем желчном

и вирсунговом протоках; прием обильной жирной пищи; употребление в больших дозах и длительно некачественного алкоголя с высокой концентрацией этанола; травмы живота и поджелудочной железы; нарушение кровообращения в поджелудочной железе вследствие тромбоза или эмболии питающих сосудов; выраженные аллергические реакции на пищевые продукты со спазмом протоков поджелудочной железы; заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями дуоденостаза и повышением давления в желчевыносящих протоках. В основе патогенеза лежит гипертензия и разрыв протоков поджелудочной железы; патологическая активизация ферментов с аутолизом тканей железы; попадание в кровь большого количества ферментов с развитием ферментативной токсемии, в брюшную полость - с развитием ферментативного перитонита, в забрюшинное пространство - с развитием парапанкреатической флегмоны.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют отечную форму панкреатита, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, гнойный панкреатит.

Формы панкреонекрозов - асептический и инфицированный.

Осложнения панкреатита: панкреатогенный шок, делирий, абдоминальный сепсис, полиорганная недостаточность. Осложнения асептического панкреонекроза: панкреатогенный инфильтрат, ферментативный перитонит, киста поджелудочной железы. Осложнения инфицированного панкреонекроза: флегмона забрюшинной клетчатки, абсцесс сальниковой сумки, эрозивные кровотечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерна внезапная резкая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину и описываемая больным как стягивающая обручем, не снимаемая спазмолитиками. Боль сопровождается многократной мучительной рвотой, не приносящей облегчения больному. Живот при пальпации болезнен, напряжен и вздут, особенно в верхней половине живота по ходу поджелудочной железы. Определяются следующие положительные симптомы острого панкреатита:

•  МЕЙО-РОБСОНА - болезненность при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла;

•  КАЧА-МЕЙО-РОБСОНА - болезненность в левом реберно-позвоночном углу, сочетающаяся с иррадиацией боли в левую лопатку;

•  ВОСКРЕСЕНСКОГО - ослабление (исчезновение) пульсации брюшного отдела аорты (определяется пальпаторно слева над пупком);

•  МОНДОРА - появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища;

•  ХАЛСТЕДА - цианоз кожи живота;

•  ТУРНЕРА - цианоз боковых стенок живота;

•  ЛАГЕРЛЕФА - общий цианоз лица и конечностей;

•  ДЭВИСА - цианотичная окраска живота с петехиальными пятнами на ягодицах с бурой окраской кожи ниже ребер сзади;

•  КЮЛЛЕНА - желтушная окраска кожи в области пупка;

•  КЕРТЭ - резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области;

•  ГРЮНВАЛЬДА - наличие экхимозов вокруг пупка;

•  БЕРГМАНА-КАЛЬКА - зона гипертензии выше пупка от левого подреберья до левого реберно-позвоночного угла.

Общая симптоматика складывается из синдромов токсемии, гиповолемии, в тяжелых случаях - панкреатогенного шока.

Интоксикационный синдром: фебрильная температура, цианоз кожи, озноб, олигурия, тахикардия, гипотония, симптомы перитонита.

Гиповолемический синдром: жажда, сухость слизистых, снижение тургора кожи, западение подкожных вен, олигурия, отрицательное ЦВД.

Панкреатогенный шок - цианоз боковых стенок живота, лица и конечностей, петехиальные и фиолетовые пятна на туловище, индекс Альговера свыше 1,5.

ДИАГНОСТИКА

Диагностическая программа

Лабораторное исследование: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ в общем анализе крови, повышение уровня амилазы, липазы, трипсина и сахара в крови и моче.

Ультразвуковое исследование: увеличение размеров, размытость контуров поджелудочной железы, наличие очагов деструкции, жидкость в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, брюшной полости, формирование кист, инфильтратов и абсцессов.

Лапароскопия - геморрагический выпот в брюшной полости, бляшки жирового стеатонекроза, забрюшинная флегмона.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с перфоративной язвой, острым холециститом, перфорацией полых органов, кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При отечной форме назначают консервативное лечение: голод, холод на живот, дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, внутривенное введение солевых растворов и высокомолекулярных кровезаменителей объемом до 3 л в сутки. Внутривенное введение спазмолитиков, например: дротаверин (но-шпа), холинолитиков (атропин, платифиллин), ингибиторов протеаз [апротинин (контрикал, гордокс)], цитостатиков (фторурацил), десенсибилизирующих препаратов [дифенгидрамин (димедрол)], Н₂ -блокаторов рецепторов гистамина [фамотидин (квамател), омепразол (лосек)], октреотид (сандостатин). При панкреатогенном шоке применяют методы экстрокорпоральной детоксикации (плазмоферез, лимфосорбцию, гемосорбцию). При алкогольном панкреатите консервативное лечение в сочетании с миниинвазивными хирургическими вмешательствами (дренирование брюшной полости, полостных образований в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке). При билиарном панкреатите - комплексное оперативное вмешательство холецистэктомия, дренирование общего желчного протока,

абдоминизация поджелудочной железы. При развитии гнойного панкреатита через 2-3 недели от начала заболевания выполняют операцию - некрсеквестрэктомию с дренированием сальниковой сумки.

Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в санаториях гастроэнтерологического профиля с дальнейшим лечением хронического панкреатита у ВОП. При алкогольном панкреатите необходимо лечение алкогольной зависимости у нарколога. При билиарном панкреатите проводится лечение патологии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Основу реабилитации составляет правильный образ жизни, соблюдение диеты и поддерживающая медикаментозная терапия, которая направлена на устранение внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В России хронический панкреатит наблюдается у 2-8% населения. Группами риска являются мужчины, злоупотребляющие алкоголем, и женщины, страдающие желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиологические факторы: алкоголизм, ЖКБ, дуодениты, дивертикулиты, папиллиты фатерова соска, вирусные гепатиты, длительный прием препаратов, обладающих токсическим действием на поджелудочную железу (тетрациклины, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты). При алкоголизме возникают жировая дегенерация и фиброз органа, обусловленные избытком свободных радикалов. При ЖКБ и холецистите возникает регургитация желчи и дуоденального содержимого в вирсунгов проток, что приводит к патологической активации ферментов поджелудочной железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

•  хронический обструктивный панкреатит - воспалительный, медленно прогрессирующий процесс дистальнее места обструкции;

•  хронический кальцифицирующий панкреатит - кальцификаты, камни и кисты протоков с исходом в атрофию ткани ацинусов;

•  хронический паренхиматозный панкреатит - фиброз ткани железы без поражения протоков.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронический панкреатит проявляется болевым синдромом в эпигастральной области, который может быть постоянным, приступообразным, связанным или несвязанным с приемом пищи. Чаще всего болевой синдром уменьшается после приема спазмолитиков и ингибиторов протеолитических ферментов. Наиболее неблагоприятным вариантом является развитие неврита чревного ствола, при котором не помогает консервативная терапия.

При физикальном исследовании отмечается снижение массы тела, появление ярко-красных пятен на коже груди и живота, развитие гингивита, глоссита, пародонтоза. Живот при пальпации мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы.

Специфические симптомы хронического панкреатита:

•  ЧУХРИЕНКО - боль, возникающая при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх, спереди назад кистью врача, поставленной поперек живота ниже и несколько слева от пупка;

•  МЕЙО-РОБСОНА - спонтанная боль при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла;

•  КЕРТЭ - болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы;

•  КЮЛЛЕНА - желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка;

•  ГРЮНВАЛЬДА - экхимозы и петехии в ягодичной области или области пупка вследствие поражения периферических сосудов;

•  РАЗДОЛЬСКОГО - перкуторная болезненность над поджелудочной железой;

•  МАХОВА - гипертонус кожи выше пупка. Болевые точки:

•  ЗАХАРЬИНА-ГЕДА - зона повышенной кожной чувствительности в области VII-X сегментов слева;

•  МЕЙО-РОБСОНА - определяется на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги;

•  КАЧА - болезненность в проекции левой прямой мышцы на 5 см выше пупка;

•  ДЕЖАРДЕНА - болезненность при надавливании в точке, расположенной приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной ямкой.

ДИАГНОСТИКА

Диагностическая программа

Лабораторное исследование внешней и внутренней секреции поджелудочной железы (определение амилазы, трипсина, липазы, глюкозы крови и мочи), обзорная рентгенография брюшной полости (выявление кальцинатов в железе). Ультразвуковое исследование выявляет увеличение органа, неровность контуров, полостные структуры различных размеров, заполненные жидкостью. Наиболее информативна компьютерная томография, которая позволяет выявить весь спектр патологического процесса. В редких случаях для определения состояния панкреатического протока прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии.

Дифференциальная диагностика

Проводится с раком поджелудочной железы, пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, синдромом раздраженной толстой кишки, ишемической болезнью органов пищеварения.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

При отсутствии показаний к хирургическому лечению лечение проводит врач общей практики. Оно включает в себя заместительную медикаментозную терапию. При внешнесекреторной недостаточности назначают панкреатин (панцитрат и креон). Менее эффективен панкреатин (мезим форте). При внутрисекреторной недостаточности назначают препараты простого инсулина с последующим переходом на пероральные препараты гликлазид (диабетон МВ). Рекомендуются Н₂-блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), буферные антациды (фосфалюгель), спазмолитики [дротаверин (но-шпа), бенциклан (галидор)], анальгетики [метамизол натрия (анальгин, баралгин), кеторолак (кеторол], диадинамические токи с прокаином (новокаином) или ультразвук на эпигастральную область. Показаниями для направления в хирургическое отделение являются киста поджелудочной железы, стриктура большого дуоденального сосочка, псевдотумарозный панкреатит с обтурацией панкреатического протока, сдавление чревного ствола с выраженным длительным болевым синдромом, непрерывно рецидивирующее течение хронического панкреатита при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Плановая операция - резекция поджелудочной железы - проводится по строго ограниченным показаниям при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Сроки потери нетрудоспособности: без операции - выписка на работу, после резекции поджелудочной железы - 12-16 недель. У больных с тяжелой внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы возникает стойкая утрата трудоспособности.

Реабилитация

Охранительный режим, диета ? 5, прием ферментов, фитопрепаратов, минеральных вод, соколечение, санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость наблюдается у 3-5% хирургических больных. Отмечается рост заболеваемости в связи с увеличением количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости с развитием спаечной болезни. Летальность остается достаточно высокой и колеблется в пределах 7-10%.

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют врожденную и приобретенную формы заболевания. Первая связана с пороками развития пищеварительного канала и встречается преимущественно у новорожденных и детей (различные виды атрезии, пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга). Одной из причин приобретенной кишечной непроходимос-

ти является нарушения пропульсивной способности кишечника паралитического или спастического происхождения, которые носят функциональный характер. Главная причина - механическая непроходимость органической природы вследствие обтурации кишечника спайками, опухолью, инородными телами, заворотов, ущемления, узлообразования.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза кишечной непроходимости лежит нарушение пропульсивной способности кишечника функциональной или органической природы. Последнее ведет к накоплению в его просвете пищеварительных соков, их брожению, гниению. В результате развивается выраженный интоксикационный и гиповолемический синдром. Интоксикация обусловлена всасыванием непереваренных продуктов обмена (индола, скатола, кадаверина, путресцина). Многократная рефлекторная рвота, депонирование воды в интерстициальном пространстве приводят к гиповолемии. Определенное значение имеет потеря электролитов с рвотными массами. Финалом заболевания становится синдром недостаточности кишечной стенки и перитонит, что вызывает полиорганную недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяются врожденная и приобретенная формы. Приобретенная непроходимость может быть динамической (спастической и паралитической) и механической (обтурационной и странгуляционной).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Паралитическая кишечная непроходимость в общей врачебной практике может развиваться при почечной и желчной колике, забрюшинной гематоме, переломах позвоночника, инфарктах миокарда, диабетической коме. Спастическая непроходимость наблюдается при истерии, неврозах, гельминтозах, различных отравлениях. Она проявляется постоянными распирающими болями в животе, задержкой стула и газа. Общее состояние страдает мало. Живот равномерно вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации. Кишечная перистальтика резко ослаблена.

Для механической кишечной непроходимости характерно внезапное появление боли без четкой локализации, имеющей схваткообразный характер, сопровождающейся многократной рвотой, постепенным вздутием живота, неотхождением газа и кала. Следует подчеркнуть, что при странгуляционной кишечной непроходимости, вызванной заворотом, узлообразованием или ущемлением, боли становятся постоянными и резко интенсивными в результате ишемии кишечника вследствие непроходимости сосудов брыжейки. Один из характерных симптомов - рвота, обычно многократная, не приносящая облегчения, которая на поздних стадиях заболевания приобретает каловый характер. Другими кардиальными симптомами являются задержка стула и газов, вздутие живота, интоксикация и гиповолемия.

Симптомы острой кишечной непроходимости:

• АНШЮТЦА - вздутие слепой кишки при непроходимости расположенных ниже отделов толстой кишки;

•  БУВРЕ - при вздутии слепой кишки место кишечной непроходимости в ободочной кишке, если слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие находится в тонкой кишке;

•  ВАЛЯ - при острой кишечной непроходимости кишечная петля вздувается и образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним, пальпаторно определяется вздутая петля;

•  ГОНГОЛЬФА - притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости при кишечной непроходимости;

•  КЕНИГА - усиленная перистальтика во время приступа боли в животе, шумы (бульканье, урчание), понос или усиленное отхождение газов при сужении тонкой кишки различными процессами и при неполной обтурационной непроходимости кишечника;

•  МАТЬЕ-СКЛЯРОВА - шум плеска в кишечнике, определяемый при аускультации живота во время пальпаторного смещения органов брюшной полости руками врача;

•  СПАСОКУКОЦКОГО - аускультативно определяемый звук падающей капли;

•  ФРИГМАНДАЛЯ - при кишечной непроходимости в растянутых газом петлях тонкой кишки рентгенологически определяют поперечную исчерченность;

•  ШЛАНГЕ - видимая перистальтика кишечника при кишечной непроходимости;

•  ТРЕВСА - при непроходимости толстых кишок во время проведения клизмы аускультативно определяют своеобразное урчание у места непроходимости;

•  ЦЕГЕ-МАНТЕЙФЕЛЯ - при завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5-1 л жидкости;

•  ТЭВЕНАРА - резкая боль, возникающая при надавливании по средней линии, на два поперечных пальца ниже пупка, точка соответствует проекции корня брыжейки, наблюдается при завороте тонкой кишки;

•  ОБУХОВСКОЙ БОЛЬНИЦЫ - пустая и растянутая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с перфоративной язвой, острым аппендицитом, острым панкреатитом, острым холециститом, болезнью Крона, инфарктом миокарда, аднекситом, нижнедолевой пневмонией, почечной коликой.

Диагностическая программа

Лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое исследования. В анализах крови отмечается лейкоцитоз со сдвигов влево, увеличение СОЭ, повышение гемоглобина и гематокрита, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипопротеинемия, повышение креатинина и мочевины. На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера (газ над горизонтальными уровнями жидкости), симптом органных труб (раздутые газом петли тонкой кишки), кишечные арки (в верхних отделах которых находится газ, а в нижних - жидкость). При

контрастной рентгенографии с барием отмечается расширение кишки выше места препятствия, прекращение пассажа бария по кишечнику. Ультразвуковое исследование позволяет выявить расширенные, заполненные жидкостью петли кишечника, утолщения кишечной стенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. Больной с динамической кишечной непроходимостью подлежит консервативному лечению: спазмолитические или антихолинэстеразные препараты [неостигмина метилсульфат (прозерин), метоклопрамид (реглан), пиридистигмина бромид (калимин)], очистительные или гипертонические клизмы. При механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонита в начале проводится консервативное лечение в течение 2-4 ч: зонд в желудок, устранение гиповолемии путем инфузии коллоидных или кристаллоидных растворов, лекарственная стимуляция перистальтики кишечника, гипертоническая или сифонная клизма. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение - экстренная операция (устранение кишечной непроходимости). В зависимости от причины, вызвавшей непроходимость, производят: рассечение спек, сдавливающих кишку; расправление заворота и узлообразования; удаление инородных тел, обтурирующих просвет кишечника; резекцию кишечника вместе с опухолью, перекрывающую ее просвет, и др. После этого производятся назогастроинтестинальная интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости.

Сроки потери нетрудоспособности после операции: 8 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, строгое соблюдение диеты и режима питания: прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день с исключением пищевых продуктов, вызывающих усиленное газообразование и вздутие живота. Перевод больных на работу, не связанную с подъемом тяжестей. Для профилактики рецидива спайкообразования показан электрофорез лекарственных веществ на брюшную стенку: трипсина, лидазы, ронидазы.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Частота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется от 3% до 20%, по данным различных авторов. Среди больных преобладают мужчины, в 10 раз чаще, чем женщины. Наиболее часто перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки (85%). Перфорация язв желудка встречается значительно реже. Летальность при перфоративной язве остается высокой и колеблется от 5% до 8%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения перфоративных язв до настоящего времени точно не установлены. Определенное значение имеют следующие факторы: тяжелое тече-

ние язвенной болезни с неэффективностью консервативной терапии; грубое нарушение пищевого режима (прием большого количества пищевых масс, вызывающих усиленное брожение и перерастяжение желудка в сочетании с газированными напитками); длительные промежутки между приемами пищи, способствующие накоплению и массивному выделению желудочного сока.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классическая перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, перфорация в забрюшинное пространство.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клиническом течении выделяют три стадии. Первая стадия шока характеризуется острейшим абдоминальным болевым синдромом. Боль очень резкой интенсивности в эпигастральной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот, вследствие начала истечения желудочного содержимого в брюшную полость. Больной лежит на спине с приведенными к животу ногами, стонет. Симптомы шокового состояния: бледность кожи, липкий пот, гипотония, вначале бради-, а затем тахикардия. В первые часы заболевания возникает «доскообразный» живот, который не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины положительны. При перкуссии печеночная тупость не определяется. Продолжительность стадии 6 ч.

Вторая стадия «мнимого благополучия». Клинически проявляется снижением интенсивности боли. По мере прогрессирования отмечается появление вздутия живота, рвоты, жажды, угнетение перистальтики, симптомов раздражения брюшины. Признаки шока исчезают, вместо них появляется синдром гиповолемии: жажда, сухость слизистых, олигоурия, тахикардия, гипотония. Живот становится менее напряженным. Ввиду уменьшения интенсивности болевого синдрома в этой стадии возможны диагностические ошибки. Продолжительность стадии 10-12 ч.

Третья стадия перитонита развивается через 16-20 ч от момента перфорации. Вновь усиливается боль в животе, появляется резкое его вздутие. На первый план выходят клинические признаки острой паралитической кишечной непроходимости: тошнота, икота, рвота, лихорадка, тахикардия, гипотония. Выражены интоксикационный и гиповолемический синдромы. Симптомы раздражения брюшины резко положительны, перистальтика отсутствует.

Особенности клинической картины прикрытой перфорации. Через несколько минут или часов после появления кинжальной боли в животе болевой синдром внезапно стихает и локализуется чаще всего в правом подреберье. Это происходит из-за того, что перфорационное отверстие прикрывается левой долей печени и/или сальником. В дальнейшем истекшее желудочное содержимое ограничивается спаечным процессом в правом подреберье с формированием абсцесса брюшной полости.

Особенности клинической картины перфорации в забрюшинное пространство. Очень редко язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки могут перфорировать в сальниковую сумку. Последнее проявляется резкой болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Признаков разлитого перитонита нет. По мере накопления содержимого в сальниковой сумке оно начинает

истекать в свободную брюшную полость через винслово отверстие. Появляются вначале нечеткие, а затем яркие клинические признаки распространенного перитонита.

Диагностическая программа

Лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. В анализах крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, по мере прогрессирования заболевания и развития перитонита - гипонатриемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, азотемия. На обзорной рентгенограмме определяется симптом пневмоперитонеума: наличие газа под куполами диафрагмы. При отсутствии пневмоперитонеума следует выполнить фиброгастродуоденоскопию, которая позволяет выявить язву, перфорирующую в брюшную полость. В очень редких случаях при сомнительном эндоскопическом диагнозе перфорации после ФГДС следует повторить рентгенологическое исследование. Проникновение газа, введенного при эндоскопическом исследовании из желудка в брюшную полость, поможет поставить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Перфоративную язву следует дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, крупозной пневмонией, почечной коликой, кишечной непроходимостью.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. На догоспитальном этапе при наличии шока показано введение ненаркотических анальгетиков.

Хирургическое лечение

Экстренная операция при острых перфоративных язвах - ушивание; при хронических - иссечение; при наличии других осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз) - резекция желудка.

Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, постоянное консервативное лечение у ВОП по поводу язвенной болезни. Больным, перенесшим оперативное лечение по поводу перфоративной язвы, показаны курсы противорецидивной терапии 2 раза в год осенью и весной, включающей антисекреторные препараты, антибактериальные средства, пленкообразующие препараты.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Кровотечение из эрозированного сосуда в дне язвы наблюдается у 10-15% больных. Чаще кровоточат пенетрирующие язвы желудка и язвы, расположенные на задней стенке. Частота гастродуоденальных кровотечений увеличилась за последние 10 лет в 2 раза, а общая летальность колеблется в пределах 3-5%, послеоперационная - 10-15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторами риска развития кровотечения являются обострение язвенной болезни, алкоголь, прием глюкокортикоидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гастродуоденальные кровотечения I степени (общее состояние удовлетворительное, частота пульса до 80 в минуту, систолическое АД свыше 100 мм рт.ст., эритроциты до 3 млн, гемоглобин до 100г/л, дефицит объема циркулирующей крови 10%); II степени (состояние средней тяжести, бледность кожи, пульс 100 ударов в минуту, систолическое АД 90 мм рт.ст., эритроциты 2,5 млн, гемоглобин 75 г/л, дефицит объема циркулирующей крови 20%); III степени (состояние тяжелое, выраженная бледность кожи, пульс 120 ударов в минуту, систолическое АД 80 мм рт.ст., эритроциты 2,0 млн, гемоглобин 50 г/л, дефицит объема циркулирующей крови 30%); IV степени (состояние крайне тяжелое, мраморность кожи, пульс и систолическое АД на периферических артериях не определяется, эритроциты меньше 2,0 млн, гемоглобин меньше 50 г/л, дефицит объема циркулирующей крови больше 30%).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина определяется степенью кровопотери. Кардинальные симптомы.

•  СИМПТОМ БЕРГМАНА - исчезновение вегетативного болевого синдрома после возникновения острого гастродуоденального кровотечения, вследствие нейтрализации желудочного содержимого излившейся в просвет желудка кровью.

•  РВОТА КРОВЬЮ ИЛИ «КОФЕЙНОЙ ГУЩЕЙ» - чем выше находится источник кровотечения, тем меньше измененной крови в рвотных массах. При кровотечении из пищевода и проксимальной части желудка рвотные массы представлены неизмененной кровью. Кровотечения из антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется рвотой цвета кофейной гущи из-за образования солянокислого гематина.

•  ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛОВЫХ МАССАХ - при кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки кал окрашивается в черный цвет. При ректальном исследовании на перчатке кал типа мелены. Кровотечения из тонкой кишки возникают крайне редко и также проявляются меленой. При кровотечениях из правой половины толстого кишечника кал приобретает цвет «малинового желе», из поперечно-ободочной кишки - вишневый цвет. При

• кровотечениях из левой половины толстой и прямой кишок в кале имеется примесь неизмененной крови. ОСТРАЯ АНЕМИЯ - слабость, головокружение, бледность кожи, гипотония, тахикардия.

Диагностическая программа

Лабораторное, эндоскопическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. В анализах крови отмечаются снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ОЦК, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ. При ФГДС определяют источник кровотечения и состояние желудочного гемостаза. Различают три вида гемостаза: продолжающееся кровотечение (венозное или артериальное), неустойчивый гемостаз (язва прикрыта рыхлым сгустком крови, или в дне язвы видны тромбированные сосуды), устойчивый гемостаз (язва покрыта фибрином).

Дифференциальная диагностика

Гастродуоденальные кровотечения могут вызывать следующие заболевания: эрозивный гастрит, рак и полипы желудка, острые трещины кардиального отдела желудка и пищевода, цирроз печени с развитием портальной гипертензии, болезни крови (полицетемия, гемофилия, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера).

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. На догоспитальном этапе: холод на эпигастральную область; строгое соблюдение горизонтального положения; гемостатические препараты (дицинон, аминокапроновая кислота); при шоке - струйное внутривенное введение высокомолекулярных кровезаменителей.

Хирургическое лечение

При продолжающемся кровотечении - экстренная операция (иссечение язвы); при наличии других осложнений (перфорация, пенетрация, стеноз) - резекция желудка. При состоянии неустойчивого гемостаза проводится комплексная консервативная терапия, включающая противоязвенные препараты, гемостатики, инфузию кровезаменителей, при III и IV степени кровопотери - гемотрансфузию. Выполняют контрольно-динамическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) через 12-16 ч. Если неустойчивый гемостаз трансформировался в устойчивый (язва покрылась фибрином), продолжают консервативное лечение. При сохранении угрозы рецидива кровотечения необходимо срочное хирургическое вмешательство, объем которого определяется анатомическими изменениями окружающих язву тканей.

Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, постоянное консервативное лечение у ВОП по поводу язвенной болезни. Принципы противорецидивного лечения описаны выше.

ОСТРЫЙ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ

Вторичные распространенные перитониты осложняют течение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости в 15-20% случаев. Они сопровождаются высокой летальностью в пределах 30-40%, которая напрямую зависит от сроков поступления больных. В 1% случаев развивается первичное воспаление брюшной полости без наличия в нем органа с деструктивным процессом.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее часто микробный перитонит вызывает смешанная микрофлора: грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, энтеробактер); грамположительные аэробы (стафилококк, стрептококк); анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки) и др. Этиологическими факторами асептического перитонита являются попадающие в брюшную полость кровь, желчь, желудочный сок, панкреатический сок, моча, ферменты поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Попадание патологического содержимого в брюшную полость вызывает образование токсического экссудата, состоящего из экзотоксинов, эндотоксинов, белка и форменных элементов крови. Всасывание токсических продуктов в кровеносное русло приводит к развитию эндотоксикоза. Параллельно развивается процесс резкого угнетения перистальтики кишечника и развитие паралитической кишечной непроходимости. Депонирование в просвете кишки большого количества пищевых соков ведет к гиповолемии, рвоте, брожению и гниению содержимого с образованием ядовитых продуктов. Развиваются водно-электролитные и кислотнощелочные нарушения. В финале заболевания появляются микроциркуляторные дессиминированные расстройства в жизненно важных органах с формированием полиорганной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяются первичный (лимфогенный, гематогенный и через маточные трубы) и вторичный (аппендикулярный, перфоративный, желчный, ферментативный, травматический, послеоперационный и др.); по характеру выпота: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, смешанный; по распространенности: местный, диффузный, разлитой; по тяжести интоксикации: без признаков абдоминального сепсиса, с абдоминальным сепсисом, с тяжелым абдоминальным сепсисом, с инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Распространенный перитонит проходит три стадии: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия характеризуется болью в месте источника перитонита, которая постепенно распространяется по всему животу с иррадиацией в плечи и надключичные области при перфоративном перитоните. Появляется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя. В редких случаях возникает тошнота и рвота, которая носит рефлекторный характер. Гемодинамические показатели (пульс, АД) в пределах нормы. В токсическую стадию боли становятся менее интенсивными, однако приобретают разлитой характер, уменьшаются напряжение и болезненность мышц живота, выраженность симптомов раздражения брюшины, перистальтика исчезает. Появляются выраженные симптомы эндотоксикоза: тахикардия, гипотония, гипертермия, одышка, начинается вздутие живота, задержка стула и газов. При терминальной стадии на первый план выступают явления паралитической кишечной непроходимости. Вновь усиливается интенсивность болей в животе, появляются многократная, не приносящая облегчения больному рвота, икота, резкое вздутие живота, черты лица становятся заостренными, прогрессивно падают показатели гемодинамики, возникают олигоурия, желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.

Диагностическая программа

Лабораторные исследования крови и мочи: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, азотемия, гипербилирубинемия.

Рентгенологическое исследование: при перфорации полых органов определяется газ под куполом диафрагмы, рентгенологические симптомы динамической кишечной непроходимости (чаши Клойбера, кишечные аркады, расширенные петли кишечника).

Ультразвуковое исследование: синдром недостаточности кишечной стенки (увеличение объема петель кишечника, утолщение стенки, жидкость в просвете кишки и в свободной брюшной полости).

Лапароскопия: производится в условиях хирургического отделения при невозможности неинвазивными методами исследования поставить диагноз перитонита.

Дифференциальная диагностика

Перитонеальный синдром возникает при многих заболеваниях внутренних органов. Необходимо исключить следующие заболевания: инфекционные (дизентерию, брюшной тиф, вирусный гепатит, пищевую токсикоинфекцию), заболевания мочеполовых органов (пиелонефрит, гидронефроз, почечную колику), эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острую надпочечниковую недостаточность), заболевания легких и плевры (пневмонию, плеврит, межреберную невралгию), сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз и аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты), заболевания и повреждения позвоночника (спондилиты, остеомиелиты, опухоли).

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Хирургическая тактика

Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, под контролем пульса, АД, ЦВД, почасового диуреза. Обезболивание: многокомпонентная анестезия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Операция - срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде плановые релапаротомии по требованию или при тяжелом абдоминальном сепсисе с полиорганной недостаточностью - лапаростомия. Послеоперационная консервативная терапия в отделениях интенсивной терапии: антибактериальная, иммунная, инфузионная, дезинтоксикационная, антикоагулянтная, эфферентная (гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, плазмаферез, энтеросорбция).

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести перенесенного перитонита и в среднем колеблются от 8 до 12 недель. При наличии полиорганной недостаточности показано направление пациента на МСЭК.

Реабилитация

Направлена на восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем соответствующими медикаментозными препаратами, общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, витаминотерапия, профилактика развития спаечного процесса в брюшной полости (прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день, электрофорез с ронидазой, лидазой и трипсином на переднюю брюшную стенку).

2.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ЖИВОТА

Вентральными грыжами живота страдают около 10% населения РФ. Количество больных возрастает с каждым годом из-за увеличения общего количества абдоминальных операций, которые у 15-20% больных приводят к образованию послеоперационных грыж. При отсутствии осложнений послеоперационная летальность минимальна и исчисляется сотыми долями процента. При развитии осложнений (ущемление) летальность возрастает до 3-5%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают предрасполагающие и производящие факторы. Предрасполагающие: недостаточное физическое развитие, астеническое телосложение, истощение, пожилой и старческий возраст больных, врожденная генетически детерминированная неполноценность соединительной ткани, слабые места передней брюш-

ной стенки (паховый и бедренный канал, пупочное кольцо, белая линия живота, послеоперационные рубцы). Производящие факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, повторные роды, хронические заболевания легких (хронический бронхит, эмфизема легких) и желудочно-кишечного тракта (запоры), мочевыделительной системы (аденома предстательной железы).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наружные и внутренние, осложненные и неосложненные, по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные; редкие формы грыж: мечевидного отростка, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

КЛИНИКА

Основные задачи при клиническом обследовании больных следующие:

•  установить локализацию грыжи;

•  определить осложненная или неосложненная грыжа;

•  вправить неосложненную грыжу;

•  определить показания и сроки направления больных в хирургический стационар.

При обследовании больного следует выявить основной кардинальный симптом - выхождение опухолевого образования из брюшной полости на переднюю брюшную стенку при натуживании. При неосложненной грыже болевой синдром не выражен, признаков кишечной непроходимости нет. В анамнезе выявляют предрасполагающие и производящие факторы грыжи. Самое главное - установить конституционную генетическую слабость брюшной стенки, развивающуюся вследствие нарушения строения соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон над эластическими. Обычно клиническими признаками такой брюшной стенки являются дряблость, птоз, куполообразный живот с диастазом прямых мышц. Очень часто у больных имеется ряд сопутствующих заболеваний, в основе которых лежат генетические нарушения строения соединительной ткани. Среди них геморрой, плоскостопие, варикозное расширение поверхностных вен, варикоцеле.

Физикальное обследование больного начинают с осмотра слабых мест брюшной стенки, в которых образуются грыжи. Таковыми являются: паховые области, бедренный треугольник, пупочное кольцо, белая линия живота, послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. При подозрении на образование грыжи для ее лучшей визуализации больного просят повысить внутрибрюшное давление, для чего пациент зажимает большим и указательным пальцами носовые ходы и натуживается. Визуально определяют размеры грыжевого мешка. Затем больного переводят в горизонтальное положение и производят пальпацию, перкуссию и аускультацию содержимого грыжевого мешка. Неосложненная грыжа при пальпации безболезненна, содержимое подвижно, легко смещается. Больного заставляют покашлять и определяют симптом «кашлевого толчка»: рука врача определяет смещение органа, находящегося в грыжевом мешке при повышении внутрибрюшного давления. Положительный симптом свидетельствует о неущемленной грыже. При перкуссии над ней определяется тимпанический звук (содержимым является

тонкая или толстая кишка) либо тупой звук (при наличии большого сальника). При аускультации обычно выслушивается перистальтика кишечника.

Больного просят расслабиться, согнуть ноги в коленях, не напрягать мышцы живота. Скользящими мягкими движениями кистей рук врач производит давление на содержимое грыжи от дистального участка по направлению к брюшной стенке. Постепенно и последовательно вправляют содержимое грыжи в брюшную полость. Насильственное вправление недопустимо! После вправления грыжи определяют размеры грыжевых ворот. При паховых грыжах указательным пальцем через корень мошонки находят наружное отверстие пахового канала. Бедренное кольцо определяется медиальнее пульсации бедренной артерии на середине и чуть ниже пупартовой связки. Пупочное кольцо и дефекты в белой линии живота определяют путем пальпации в месте проекции грыжи. Особое внимание уделяют пальпации апоневроза в области операционных рубцов. При больших послеоперационных грыжах определить дефект не представляет затруднений. При малых грыжах лишь тщательная пальпация позволяет установить дефект брюшной стенки.

Обследование больных с осложненными грыжами имеет свои особенности. Различают четыре вида осложнений: невправимость, воспаление, копростаз и ущемление. Развитие невправимости происходит вследствие спаечного процесса между содержимым грыжи и грыжевым мешком. Грыжа перестает вправляться в брюшную полость. Однако общее состояние не нарушается, признаков кишечной непроходимости нет. При осмотре четко определяются размеры грыжи, которые не увеличиваются при натуживании. При пальпации содержимое грыжи безболезненное, не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок отрицательный. Больной отмечает ухудшение качества жизни, так как грыжа начинает причинять ему большие неудобства при выполнении домашней и профессиональной работы. При развитии невправимости показана плановая госпитализация в хирургический стационар.

Под воспалением грыжи понимают воспаление грыжевого мешка, развивающееся в результате перехода инфекционного процесса с окружающих мягких тканей (фурункул, инфицированная рана) или со стороны органов брюшной полости (острый аппендицит). При осмотре в области локализации грыжи определяются гиперемия, отек, а при пальпации - инфильтрация мягких тканей. Однако содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, признаков кишечной непроходимости нет. Больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Копростаз возникает при больших частично вправимых брюшных грыжах, когда в грыжевом мешке находятся петли толстого кишечника. Больной предъявляет жалобы на запоры, плохое отхождение газов. Признаков острой кишечной непроходимости (тошнота, рвота, резкое вздутие живота) нет. Чаще всего при исследовании больного обнаруживается больших размеров паховая или послеоперационная грыжа, частично вправляющаяся в брюшную полость. При аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Следующим этапом развития патологического процесса может быть каловое ущемление. Поэтому больной подлежит срочному направлению в хирургическое отделение для ликвидации копростаза и планового грыжесечения.

Самое грозное осложнение грыжи - ущемление. Сдавление в грыжевых воротах органа брюшной полости с питающими его сосудами приводит к развитию

кишечной непроходимости, некрозу органа и перитониту. Больные предъявляют жалобы на резкие схваткообразные боли в области грыжи, тошноту, рвоту, неотхождение газов и кала. В анамнезе важно уточнить время начала ущемления. Обычно некроз органа развивается через 12-24 ч. При осмотре определяется резкое выбухание в месте образования грыжи, которое не увеличивается в размерах при натуживании. При пальпации содержимое резко болезненное, кашлевой толчок отрицателен, грыжевое образование не вправляется в брюшную полость. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, если содержимое грыжи жизнеспособно. При некрозе отмечается уменьшение интенсивности болевого синдрома, перистальтика не выслушивается. Кроме того, при обследовании определяются классические клинические признаки непроходимости кишечника. Следует подчеркнуть, что явлений кишечной непроходимости может и не быть, если в грыжевом мешке ущемлен большой сальник. Вправлять ущемленную грыжу нельзя, так как это чревато развитием перитонита. Больной должен быть экстренно направлен в хирургический стационар.

Диагностическая программа

При неосложненных грыжах достаточно исследования показателей крови и мочи, электрокардиограммы и консультации ВОП для коррекции сопутствующей патологии. При ущемленных грыжах: лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое исследования по программе кишечной непроходимости. Характерные изменение описаны выше.

Дифференциальная диагностика

В зависимости от локализации грыжи необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями мягких тканей, водянкой яичка, лимфаденитом, омфалитом, гранулемами послеоперационных рубцов.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

При неосложненных и невправимых грыжах - плановая госпитализация в хирургическое отделение. При осложнении грыжи ущемлением, копростазом и воспалением - экстренная госпитализация.

Хирургическое лечение

При неосложненных и невправимых грыжах показана плановая операция - грыжесечение; при грыжах, осложненных ущемлением, показана экстренная операция - грыжесечение. При грыжах, осложненных копростазом, вначале ликвидируют копростаз путем постановки клизм, затем назначают плановую операцию. При воспалении грыжи рекомендуется комплексное консервативное противовоспалительное лечение, после ликвидации которого через 2-3 недели следует плановая операция. В настоящее время у лиц молодого возраста применяют в основном аутопластические операции: аутопластика грыжевого канала местными тканями, а у лиц среднего и пожилого возраста при больших грыжевых воротах - эндо-

протезирование брюшной стенки при помощи лавсановых, полипропиленовых, политетрофторэтиленовых и других видов синтетических протезов. Сроки нетрудоспособности после операции: 4 недели.

Реабилитация

Физиопроцедуры, направленные на укрепление послеоперационного рубца (электрофорез лекарственных веществ), массаж, витаминотерапия, перевод больного на облегченный труд на 2-3 месяца после операции. Рекомендуется работа, не связанная с переносом тяжестей.

2.4. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ

ГЕМОРРОЙ

Патологическое варикозное расширение вен прямой кишки наблюдается у 5-8% населения. Наиболее часто поражаются мужчины, злоупотребляющие алкоголем, многорожавшие женщины.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Общепринятым считается, что в основе развития заболевания лежит генетически детерминированная неполноценность соединительной ткани вен малого таза. Факторы, вызывающие варикозное расширение: запоры, малоподвижный образ жизни, подъем тяжестей, обильное употребление жирной, острой пищи, которая повышает приток крови к прямой кишке, повторные беременности и роды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации: внутренний и наружный; по течению: острый и хронический; по степени тяжести: I степень (не выпадающие узлы), II степень (выпадающие, но самостоятельно вправляющиеся), III степень (узлы, вправляющиеся только руками), IV степень (узлы не вправляются).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый геморрой проявляется тромбозом узлов. Возникают резкая боль и ощущение инородного тела в области ануса, которая усиливается при сидении и длительном стоянии. Рефлекторно происходит задержка стула в связи со спазмом сфинктера. Температура тела не повышается. Для постановки диагноза необходимо уложить больного на левый бок и согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставе. Источник света направляют на задний проход. Обеими руками, одетыми в стерильные перчатки, врач раздвигает ягодицы. При осмотре ануса выявляется опухоль, обычно размерами 2 на 3 см (единичный узел) или несколько геморроидальных тромбированных, резко напряженных и болезненных узлов. Ввести палец в прямую кишку не удается из-за болезненности. Каких-либо инструментальных исследований в остром периоде не производится.

Хронический геморрой обычно проявляется геморроидальным кровотечением. Во время акта дефекации или после него выделяется несколько капель или струйка темной крови. При ректальном исследовании во время осмотра ануса обычно патология не выявляется. Палец аккуратно вводят в задний проход. При необходимости производят исследование больного в положении на корточках с периодическим натуживанием. Это помогает при разведении ануса ректальным зеркалом определить кровоточащий геморроидальный узел. Обычно узлы локализуются на 3-м, 7-м и 11-м часах. Следует помнить, что при исследовании кишки палец врача, ректальные зеркала, ректоскопы должны обильно быть смочены вазелиновым маслом.

Диагностическая программа

При остром геморрое выполняют рутинные лабораторные исследования крови и мочи. При хроническом геморрое, осложненном кровотечением, показаны ректороманоскопия и ирригоскопия для исключения новообразований толстого кишечника.

Дифференциальная диагностика

Рак и полип прямой и толстой кишки, неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, острый парапроктит.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Острый геморрой лечится консервативно у врача общей практики: нормализация стула путем дачи слабительного, свечи или мази (проктоседил, проктогливенол, гепатотромбин); детралекс: 6 таблеток первые 4 дня, 4 таблетки 3 дня, далее по 2 таблетки 3 месяца); для снятия воспаления и боли - диклофенак или индометацин.

При хроническом кровоточащем геморрое местно в анальный канал вводят пластины тахикомба, спонгостана, андроксана, берипласта. Назначают препараты, повышающие свертываемость крови: кальций хлористый, дицинон.

Хирургическая тактика

Показанием к оперативному лечению является тяжелое осложненное течение геморроя с рецидивами тромбоза и кровотечений, тяжелой анемией. В настоящее время применяют при I и II степени заболевания склеротерапию или наложение латексных колец на основание геморроидального узла. Традиционную геморроидэктомию выполняют только при III, IV степени заболевания.

Сроки нетрудоспособности: при обострении геморроя от 10 до 14 дней.

Реабилитация

Ограничить курение, употребление алкоголя и кофе, пить много жидкости, особенно фруктовых и овощных соков, есть достаточно большое количество овощей, фруктов и хлеба грубого помола.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Трещины встречаются чаще у женщин и мужчин пожилого возраста. У молодых людей факторами риска являются анальные половые контакты, травматическое повреждение прямой кишки, а у пожилых людей - введение лекарственных средств в прямую кишку.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Обычно трещины связывают с механическим повреждением слизистой заднего проходного отверстия при запоре или при введении различных повреждающих веществ в прямую кишку. Трещина обычно имеет форму поверхностной язвы и располагается по средней линии задней стенки выходной части анального канала. Важнейшим патогенетическим фактором является спазм анального сфинктера, обусловленный инфекционно-токсическим невритом. Постепенно в основании трещины развивается соединительная ткань, и процесс переходит в хроническую форму.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острая и хроническая формы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом - сильные боли во время и после дефекации. Больной боится идти в туалет. Во время акта дефекации плачет, а после окончания чувствует себя здоровым человеком. Иногда во время дефекации отмечается появление крови в кале.

Диагностическая программа

Проводятся рутинное лабораторное исследования и аноскопия, при которой находят трещину на задней стенке ануса. Для проведения полноценного обследования и с лечебной точки зрения показано во время манипуляции проведение пресакральной новокаиновой блокады. В положении больного лежа на спине с приведенными к животу ногами и обработке антисептиком перианальной области на середине расстояния между копчиком и анальным отверстием производят пункцию параректального пространства. Иглу ведут вверх по передней поверхности крестца, а указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, врач контролирует направление хода иглы. В пресакральную клетчатку вводят 500 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина).

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с раковой, сифилитической и туберкулезной язвами.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Острую трещину лечит врач общей практики. Назначают слабительные, болеутоляющие, ректальные свечи с новокаином, проктоседилом, гливенолом, физиотерапевтические процедуры.

Хирургическая тактика

Оперативное лечение показано при застарелых трещинах-язвах, когда консервативное лечение неэффективно и заключается в иссечении трещины. Сроки временной нетрудоспособности: от 3 до 4 недель.

Реабилитация

Нормализация стула, исключение факторов риска, периодическое применение ректальных свечей и антисептических клизм с 30-50 мл 0,3% колларгола в чередовании с масляными ирригациями (облепиховое или оливковое масло).

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Воспаление параректальной клетчатки встречается у 3-5% взрослого населения России. Летальность минимальна и может встречаться лишь при развитии газовой анаэробной инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфекционные агенты проникают в параректальную клетчатку из прямой кишки по протокам анальных желез. Определенное значение имеет травматизация прямой кишки и анального канала плотным калом, инородными телами, в том числе и при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады). В редких случаях заболевание возникает лимфогенным или гематогенным путем с заносом инфекции из близлежащих очагов, расположенных в области малого таза (бартолинит, остеомиелит, тазовый перитонит, периметрит). Иногда встречается специфическое воспаление: туберкулезное, актиномикозное, сифилитическое.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации: подслизистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный.

По характеру инфекции: вульгарный, анаэробный, специфический.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные симптомы - резкие боли в области заднего прохода, фебрильная температура, задержка стула, болезненность при пальпации в области воспалительного инфильтрата, боль при сидении. При локализации гнойника в области мочеиспускательного канала и предстательной железывозможны дизурические расстройства.

Диагностическая программа

Лабораторное исследование крови позволяет найти лейкоцитоз со сдвигом влево, проводится бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам. Основными исследованиями являются пальцевое ректальное исследование, аноскопия и ректороманоскопия. При подслизистом парапроктите определяют эластическое округлое образование под слизистой оболочкой; при седалищно-прямокишечном - болезненность и инфильтрацию той стенки прямой кишки, которая примыкает к гнойнику ниже мышцы, поднимающей анус; при тазово-прямокишечном парапроктите - выше мышцы, поднимающей прямую кишку; а при ретроректальном парапроктите - болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить следующие заболевания: нагноение эпителиального копчикового хода, пресакральной дермоидной кисты, абсцесс дугласова пространства.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Хирургическая тактика

Операция заключается во вскрытии и дренировании абсцесса. Сроки временной нетрудоспособности: 10-14 дней.

Реабилитация

Заживление острого абсцесса длительный процесс. Обычно больной выписывается на амбулаторное лечение. В первой фазе до очищения раневой поверхности на область гнойника накладываются повязки с мазями на водорастворимой основе (левомиколь, левосин). Во второй фазе при заполнении полости грануляциями применяют мазь Вишневского, солкосерил, актовегин. Эффективность лечения повышается путем ультрафиолетового или лазерного облучения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

Заболевание является следствием перенесенного острого воспаления параректальной клетчатки, встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и поражает от 0,3 до 0,5% взрослого населения России.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина перехода в хроническую форму - образование свищевого хода, сообщающегося с просветом прямой кишки, вследствие ранней эпителизации раны или снижения защитных сил организма, препятствующих полному заживлению

острого парапроктита. Внутреннее отверстие свища находится в анальной крипте, а наружное - на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочки прямой кишки. Вокруг хода развиваются перифокальное воспаление и рубцовые изменения в стенке прямой кишки и клетчатке таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяются свищи полные и неполные; по отношению к сфинктеру: интрасфинктерные, чрезсфинктерные, экстрасфинктерные; по характеру хода: простые и сложные; по локализации внутреннего отверстия: передние, задние, боковые.

КЛИНИКА

В области анального отверстия на любой его стенке может локализоваться одно или несколько свищевых отверстий, из которых в течение суток выделяются несколько капелек гноя. Болевой синдром не выражен, характерен анальный зуд, снижается качество жизни больных.

Диагностическая программа

Общие анализы крови и мочи, бактериологическое исследования гнойного отделяемого из свища, при необходимости биопсия рубцовых тканей для исключения онкологической патологии. Зондовая проба: головку пуговчатого зонда вводят в наружное отверстие свища для определения его хода, отношения к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. Проба с красителем: введение в свищевой ход 1% раствора метиленового синего. Проба позволяет определить внутреннее отверстие свища. Фистулография: введение в свищевой ход водорастворимых контрастных веществ для получения полной картины свищевого хода.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать со свищами следующего происхождения: сифилитическими, актиномикозными, туберкулезными, остеомиелическими, простатическими, мочевыми.

Организация лечения

Плановая госпитализация в отделение колопроктологии.

Хирургическая тактика

Плановое хирургическое вмешательство под эпидурально-сакральной или спинномозговой анестезией. Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи иссекают в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища до сфинктера с проведением через внутреннее отверстие лигатуры и последующим постепенным в течение нескольких недель прорезыванием сфинктера.

Сроки временной нетрудоспособности: 2-3 недели после операции.

Реабилитация

Направлена на ускорение заживления раны анальной области. Применяют общеукрепляющее лечение, иммунотерапию, физиопроцедуры (облучение ультразвуком, лазером). Рекомендуют диету с большим содержанием растительной клетчатки, фруктов и соков.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Выпадение прямой кишки встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у женщин в сочетании с выпадением матки. У лиц молодого возраста факторами риска являются очень резкое напряжение мышц брюшного пресса при прыжках с высоты, гомосексуальные половые контакты.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают причины врожденного и приобретенного характера. К врожденным относятся анатомические дефекты связочного аппарата диафрагмы таза, инволютивные процессы у лиц пожилого и старческого возраста, врожденная слабость соединительной ткани. Производящими факторами являются запор, подъем тяжестей, упорный кашель, затруднение мочеиспускания, то есть факторы, повышающие внутрибрюшное давление.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выпадение только слизистой, неполное выпадение всех слоев, полное выпадение прямой кишки вместе с анусом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Различают 3 степени выпадения. При I степени больные ощущают во время дефекации присутствие в заднем проходе участков слизистой прямой кишки, которые самостоятельно вправляются. При II степени при натуживании и акте дефекации отмечается выпадение всех слоев прямой кишки, больной вынужден вправлять кишку. При III степени кишка выпадает при вертикальном положении пациента, слизистая оболочка воспаляется, становится отечной, покрывается фибрином и слизью, реже эрозиями и очаговыми некрозами.

Диагностическая программа

Общие анализы крови и мочи. Для исключения патологии дистальных отделов прямой и толстой кишки - ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика не представляет затруднений.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Показана плановая госпитализация в колопроктологическое отделение.

Хирургическая тактика

При этой патологии предложено около 100 операций. Методом выбора является операция Кюммеля-Зеренина - чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к связочному аппарату передней поверхности 2 и 3 крестцовых позвонков. При выпадении ануса операцию сочетают с подкожным проведением вокруг заднего прохода шелковой нити или лавсановой полоски (операция типа Тирша).

Сроки временной нетрудоспособности: до 8 недель.

Реабилитация

Укрепление связочного аппарата диафрагмы таза путем применения ЛФК, массажа, общеукрепляющей терапии, нормализации стула, исключение подъема тяжестей. При тяжелых степенях заболевания показано направление на медикосанитарную экспертную комиссию.