Междисциплинарное взаимодействие как необходимое условие эффективности неотложной медицинской помощи

16.05.2017

Междисциплинарное взаимодействие как необходимое условие эффективности неотложной медицинской помощи

Оказание неотложной медицинской помощи( НМП ) всегда считалось неотъемлемой частью медицины. Однако, как это ни парадоксально, официально«неотложная медицинская помощь» может считаться одной из самых молодых медицинских специальностей.

ВВЕДЕНИЕ

Оказание неотложной медицинской помощи(НМП) всегда считалось неотъемлемой частью медицины. Однако, как это ни парадоксально, официально«неотложная медицинская помощь»  может считаться одной из самых молодых медицинских специальностей.

Статус самостоятельной клинической дисциплины она получила только во второй половине ХХ века.

Начало неотложной медицины как самостоятельной специальности связывают с именем Мориса Эллиса, который в 1952 г. стал первым консультантом по неотложной медицине в госпитале города Лидс(Великобритания).

В 1967 г. была  учреждена Ассоциация хирургов , специализирующихся на лечении пострадавших при несчастных
случаях(Casualty  Surgeons Association); ее первым президентом был избран Морис Эллис.

В 1990 г. создается Британская ассоциация специалистов по оказанию медицинской помощи при катастрофах и неотложной
медицинской помощи; в 2004 г. она была переименована в Британскую ассоциацию неотложной медицины, которая в 2005  г.
вошла в Коллегию неотложной медицины. Вполне закономерно, что у профессиональной организации специалистов по оказанию НМП появляется печатный орган— Emergency Medicine Journal, который по сей день остается одним из ведущих журналов по НМП и отражает принцип мульти-дисциплинарности неотложной медицины.

В США лишь в 1979 г.  Американский совет по медицинским специальностям утвердил специальность«неотложная медицинская помощь». Необходимость в создании такой специальности отчасти была обусловлена потребностью в подготовке врачей, деятельность которых была бы полностью посвящена лечению больных, находящихся в критическом состоянии, или пострадавших с множественной травмой [1].

Одну из основных задач журнала, учредителем которого стал Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, члены его редакционной коллегии и редакционного совета видят в усоверше-нствовании междисципли-нарного взаимодействия, которое считают необходимым условием эффективности оказания НМП.

Неотложная медицинская помощь имеет много точек пересечения с различными медицинскими специальностями, в рамках которых возникает необходимость в ее оказании.

Напомним, что НМП определяют как медицинскую специальность, основные задачи которой включают лечение больных с остро развив-шимися заболеваниями или повреждениями, при которых требуется немедленное медицинское вмешательство или наблюдение.

Врачи, специализирующиеся на оказании НМП, в повседневной деятельности сталкиваются с широким кругом заболеваний,  которые необходимо достаточно быстро диагностировать, для того чтобы своевременно применить наиболее эффективные вмешательства, направленные на стабилизацию состояния больного.

Очевидно, что для клинической практики, осуществляемой в таких условиях, требуется не только владение навыками оказания НМП в«стандартных» клинических ситуациях, но и определенная клиническая эрудированность и знания о тактике ведения больных с различными заболеваниями или травмами.

Врачи НМП работают в отделениях интенсивной терапии(ОИТ), на станциях скорой медицинской помощи, а также в других местах , где требуется оказание первой врачебной помощи.

Практика оказания НМП требует от врача владения информацией об изменяющихся подходах к оказанию НМП при различных заболеваниях и травмах.

Нередко опубликование результатов рандомизированных клинических испытаний ( их считают единственно приемлемой доказательной основой практического применения диагностических и лечебных вмешательств)  или нового варианта клинических рекомендаций обусловливают необходимость достаточно быстрого изменения тактики оказания НМП.

Одной из задач журнала«Неотложная медицинская помощь» станет предоставление широкому кругу врачей,оказывающих НМП, данных о таких изменениях в тактике ведения больных и пострадавших, которые основаны на новой доказательной информации.

УЛУЧШЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ЧЛЕНАМИ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО КОЛЛЕКТИВА КАК ОСНОВА ДЛЯ
УМЕНЬШЕНИЯ ЧИСЛА ОШИБОК В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация НМП считается одной из сложных и до конца не решенных проблем современного здравоохранения.Более 10  лет назад эксперты Института медицины США опубликовали доклад, в котором сообщалось о том,  что в течение года 44–98 тыс.  смертельных исходов обусловлено ошибками в лечении, которые могли быть предотвращены[2]. Такие данные привлекли внимание к проблеме предупреждения врачебных ошибок приоказании НМП. Было установлено, что около 90% ошибок, совершаемых медицинским персоналом на рабочем месте, обусловлены«человеческим фактором».

Поиск подходов к уменьшению числа ошибок в лечении стали искать в областях человеческой деятельности, в которых ранее предпринимались успешные попытки к уменьшению числа ошибок ,  и в первую очередь в авиации[3].

Анализ информации о полетах и записей переговоров экипажа самолетов позволил предположить, что большая часть авиакатастроф обусловлена не отказами в работе техники, а ошибками, связанными с недостаточным взаимодействием между членами экипажа и потерей осведомленности о полетной ситуации, что в конце концов приводит к принятию неправильного решения с трагическими последствиями [4].

В блоке представлены основные характеристики работы врачей,ока-зывающих неотложную помощь, которые предрасполагают к совершению ошибок, связанных с«человеческим фактором» [3].

Блок




Основные характеристики работы врачей, оказывающих неотложную помощь, которые предрасполагают к совершению ошибок, связанных с«человеческим фактором» [3].

«Управление ресурсами команды» — подход,используемый в коммерческой авиации для анализа с целью уменьшения частоты и тяжести ошибок, обусловленных «человеческим фактором», и доведения до минимума числа авиа-происшествий.

Такой подход был разработан на основании новых представлений о причинах подобных происшествий.

 В его основе лежит понимание особенностей профессиональной деятельности, осуществляемой в условиях высокого эмоционального напряжения и повышенного риска, которые характерны и для условий оказания НМП.

Подход «управления ресурсами команды», по аналогии с авиацией, был разработан и для анестезиологической практики и назван «управление критической ситуацией в анестезиологии». Следует отметить, что из пятнадцати ключевых принципов такого подхода в анестезиологической практике три принципа в большей или меньшей степени отражают необходимость более эффективного обмена и владения информацией:эффективная коммуникация между членами команды, использование всей доступной информации и достижение образовательных целей.

Для описания характера ошибок, обусловленных сбоями в функционирующей системе (в том числе и оказания НМП) используют модель «швейцарского сыра», в которой отверстия в этом пищевом продукте сравнивают со слабыми местами в системе.

Если отверстия располагаются в ряд, происходит сбой в работе системы и развивается неблагоприятный исход. Считается, что «отверстия» становятся результатом ошибок персонала или скрытыми недостатками в организации. Очевидно, что недостаточная информированность врачей о наиболее оптимальной тактике ведения больных нередко становится основой для формирования «отверстий» в оказании НМП. Это во многом определяет необходимость выхода печатного издания, в задачи которого включено предоставление информации о широком круге проблем, связанных с оказанием НМП.

Надеемся, что публикуемые в журнале «Неотложная медицинская помощь» материалы будут способствовать оптимизации оказания НМП, в первую очередь за счет удовлетворения информационных потребностей врачей.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Для оценки влияния мультидисциплинарного подхода к лечению больных, находящихся в ОИТ, на смертность больных в США было выполнено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены данные о 112 стационарах, специализирующихся на НМП, и о 107 324 больных, которым оказывалась помощь в ОИТ таких больниц [5]. В целом общая смертность достигала 18,3%.

Результаты анализа, выполненного с учетом характеристик больных и лечебного учреждения, мультидисциплинарный подход к лечению сопровождался статистически значимым снижением риска смерти на 16% (отношение шансов 0,84 при 95% достоверного интервала от 0,76 до 0,93; p=0,001). Эффективность использования мультидисциплинарного подхода к лечению оказалась устойчивой в подгруппах больных с разными характеристиками, включая больных с сепсисом; больных,которым требовалась искусственная вентиляция легких и больных, тяжесть заболевания которых соответствовала верхнему квартилю [5].

Поскольку НМП, как правило, осуществляется группой или «командой» врачей или медицинских работников разных специальностей, то, по-видимому, применение подходов, которые улучшают взаимодействие между ними, сделает благоприятными клинические исходы [6]. Врачи всегда назначают то или иное лечение больным, находящимся в критическом состоянии,но более благоприятные клинические исходы отмечают у больных, которых лечат врачи, специализирующиеся в интенсивной терапии.

Для эффективного применения такой терапии во многих случаях необходимо работать в тесном сотрудничестве с коллегами для выработки плана лечения и тактики оказания помощи в целом [7]. Несмотря на то что лечение больных, находящихся в критическом состоянии, специалистами по оказанию НМП сопровождается более благоприятным прогнозом по сравнению с терапией, которая проводится не под столь тщательным наблюдением, очевидно, что дальнейшее усовершенствование организационных подходов к работе мультидисциплинарной «команды» позволяет улучшать результаты лечения в еще большей степени [6].

Считается, что «командный» подход к организации НМП особенно эффективен при оказании реанимационной помощи больным с тяжелой травмой [8]. При оказании такой помощи нередко становится необходимым эффективное взаимодействие реаниматологов, травматологов, нейрохирургов, а также хирургов,специализирующихся на оказании помощи больным с
травмой органов грудной и брюшной полостей. S. Yunet al. [9] интервьюировали членов 134 «команд», работающих в травматологическом центре 1-го порядка в США, с целью определения условий эффективного оказания НМП больным с травмой.

Оказалось, что,по мнению опрашиваемых, применение директивного (авторитарного) руководства «командой» обеспечивало более высокое качество оказания помощи(т.е. по мнению опрашиваемых, более благоприятные клинические исходы) по сравнению с руководством,при котором делегируются полномочия руководителя в ходе оказания помощи (демократичный подход) в случаях тяжелой травмы при недостаточно высокой квалификации членов «команды».

Демократичный подход в целом имел преимущества перед авторитарным при лечении больных с менее тяжелой травмой, а также предоставлял больше возможностей для обучения членов «команды».

Таким образом, в преобладающем количестве случаев демократичный подход считался более эффективным в «командах» врачей, различных по квалификации, за исключением случаев оказания помощи больным с тяжелой травмой менее квалифицированной «командой». Несмотря на то что в ходе выполнения исследования оценивалось лишь мнение врачей, а не реальные клинические исходы, полученные данные подтверждают обоснованность мнения о целесообразности зависимого от ситуации стиля управления; при этом оптимальный стиль управления может меняться в зависимости от ситуации и характеристик коллектива («команды»).

Следует отметить, что для реализации демократических принципов руководства «командой» необходимо постоянное повышение квалификации ее членов.

Таким образом, выход нового журнала «Неотложная медицинская помощь» должен повысить информированность врачей о современной тактике лечения больных с различными заболеваниями и травмами, при которых требуется оказание НМП.

Одним из примеров, когда стандартизованное междисциплинарное взаимодействие приводит к существенному улучшению прогноза, может быть организация НМП больным с острым расслоением аорты (ОРА).

Для НИИ СП им. Н.В. Склифосовского такой подход к лечению этих больных стал особенно актуальным,потому что в настоящее время в Москве практически все больные с ОРА госпитализируются в этот институт.

Чем определяется необходимость слаженного взаимодействия врачей разных специальностей, которые оказывают помощь больным с ОРА как на догоспитальном этапе, так и во время пребывания в стационаре? В первую очередь высокой смертностью, которая у госпитализированных больных в целом достигает 26%,а при А типе ОРА риск смерти достигает 1-2% в течение каждого часа вплоть до выполнения оперативного лечения. Именно поэтому принципиальным считается быстрая диагностика ОРА и безотлагательное хирургическое лечение.

По данным международного регистра ОРА(International Registry of Acute Aortic Dissection — IRAD),в настоящее время медиана продолжительности периода между госпитализацией больного в отделение неотложной помощи до установления диагноза ОРА достигает 4,3 часа, еще 4 часа проходит между установлением диагноза и хирургическим вмешательством при А типе ОРА. Отчасти отсрочка в оперативном лечении обусловлена госпитализацией больного в стационар, где отсутствует возможность мультидисциплинарного подхода к оказанию помощи больным с ОРА. Обычно больных с этим диагнозом переводят в крупные многопрофильные стационары, имеющие возможность оперативного лечения подобных больных.

Однако даже при такой тактике хирургическая летальность при ОРА в настоящее время достигает 25% [10].

Очевидно, что реализация мультидисциплинарных программ при лечении больных с ОРА возможна только в условиях современного многопрофильного медицинского учреждения с хорошей организацией и достаточным опытом оказания НМП, а также устойчивыми связями с другими стационарами.

Применение программы лечения больных с ОРА с участием врачей разных специальностей позволяет уменьшить время, затрачиваемое как на установление диагноза, так и подготовку к хирургическому лечению, обеспечивает более частое использование р-блокаторов, интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ.

Такая тактика позволяет несколько снизить смертность больных в ранние сроки после госпитализации.

Использование современных подходов к организации НМП больным с ОРА в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского позволило за последние годы существенно улучшить результаты лечения таких больных. В 2008,2009 и 2010 гг. в Институте сотрудниками отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца экстренная операция по поводу ОРА была выполнена 11, 13 и 20 больным соотв.; при этом летальность составляла 55, 38 и 30% соотв. Таким образом, накопленный опыт по оказанию помощи больным с ОРА в условиях многопрофильного стационара позволил приблизиться к результатам лечения этой тяжелой категории больных,которые сопоставимы с результатами, приводимыми зарубежными авторами [10].

Особую роль в организации работы отделений реанимации и интенсивной терапии играет взаимопонимание и взаимодействие между представителями различных медицинских специальностей [11].

Исследования по изучению причин недостаточно эффективного взаимодействия в «медицинских командах» свидетельствуют о том, что на него могут влиять иерархические и социальные факторы. Ограничения в обмене информации могут быть обусловлены отсутствием у более молодых членов коллектива возможности свободно общаться со старшими коллегами из-за опасения проявить недостаточную компетентность либо быть подвергнутыми критике [12]. Так что создание доброжелательной атмосферы в коллективе становится одним из необходимых условий эффективной работы отделений, оказывающих НМП.

В настоящее время основой для эффективного профессионального общения в любой области медицины становится информированность членов коллектива о научно обоснованной тактике лечения. Очевидно, что практика, основанная на доказанных фактах, способствует улучшению результатов лечения. Несмотря на то  что в неотложной медицине в целом, за исключением,пожалуй, кардиологии, не так много результатов хорошо организованных крупных рандомизированных клинических испытаний, знание доказательных основ необходимо для любой области НМП.

Как бы там ни было, для достижения оптимальных условий работы и улучшения взаимопонимания членов коллектива необходимо создание единого«информационного поля», чему будут способствовать материалы, публикуемые в новом журнале.

В качестве еще одного примера успешного междисциплинарного взаимодействия для решения определенной клинической задачи можно привести опыт организации круглосуточной службы для оказания НМП больным с острым коронарным синдромом (ОКС).

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского не только внедрены современные высокотехнологичные методы лечения больных с ОКС, в первую очередь методы механической реперфузии миокарда, но и организована круглосуточная рентгенохирургическая служба для оказания помощи больным с ОКС. При необходимости к лечению таких больных привлекаются кардиохирурги.

Они выполняют коронарное шунтирование у больных с нестабильной стенокардией и тяжелым поражением коронарных артерий, при которых выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях становится технически не возможным или сопряжено со слишком высоким риском развития неблагоприятного исхода. Внедрение современных технологий лечения больных с ОКС позволило снизить смертность больных с острым инфарктом миокарда до 5,3%.

Очевидно, что для эффективного оказания помощи больным с ОКС необходимо взаимодействие между кардиологами, рентгенохирургами и кардиохирургами. Его основой становятся клинические рекомендации, определяющие тактику ведения больных с соответствующим типом ОКС. На страницах журнала предполагается публикация материалов, посвященных
тактике обследования и лечения больных с различными остро развившимися заболеваниями и травмами,которые основаны на современных клинических рекомендациях.

Наконец, особое место в многопрофильном медицинском учреждении, специализирующемся на оказании НМП, занимают трансплантологи. Не так давно опыт работы трансплантологов в ведущем многопрофильном научном центре страны — НИИ СП им. Н.В. Склифосовского — был обобщен в книге «Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре».

Помощь больным с хроническими заболеваниями пульмонологического профиля при развитии необратимых изменений в легких и тяжелой дыхательной недостаточности до настоящего времени остается важной медицинской и социальной проблемой. В середине ХХ века профессором В.П. Демиховым, в течение длительного времени работавшим в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, была предложена  операция по замене пораженных болезнью легких донорским органом. Большой вклад в развитие данного направления в нашей стране внесли В.И. Шумаков и М.И. Перельман.

Несмотря на то что трансплантация легких не имеет альтернатив при лечении болезней, протекающих с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью, в России данный метод лечения не получил должного развития. В то же время в странах Европы и Америки, по данным регистра Международного общества трансплантации легких и сердца, выполняется до 3000 операций ежегодно.

Для решения этой трудной задачи в нашей стране были объединены усилия двух институтов — НИИ пульмонологии ФМБА и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

После тщательной теоретической и практической подготовки в 2011 г. начата долговременная программа по трансплантации легких. Благодаря совместной работе многопрофильного коллектива в мае 2011 г. по неотложным показаниям выполнена первая операция больной 34 лет с терминальной дыхательной недостаточностью в следствие лимфангиолейомиоматоза.

Совместная работа хирургов, пульмонологов,анестезиологов-реаниматологов, специалистов параклинических служб позволила решить сложнейшие проблемы послеоперационного периода и достигнуть хорошего клинического результата в ситуации, при которой перспективы на выздоровление ранее были бы не возможны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, можно надеяться на то, что выход журнала «Неотложная медицинская помощь» будет способствовать формированию и усовершенствованию мультидисциплинарного подхода к лечению больных с различными заболеваниями и травмами, при которых требуется оказание НМП. Кроме того, можно также предположить, что журнал постепенно сформирует информационную основу качества оказания НМП в целом и приблизит его к мировым стандартам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rosen P. The history of emergency medicine. A paper presented at the Josiah Macy, Jr. Foundation Conference on the
   Future of Emergency Medicine, Williamsburg, Virginia, April 18, 1994.

2. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine.
   To err is human: building a safer health care system. Washington, DC: National Academy Press 1999.

3. Bleetman A., Sanusi S., Dale T., Brace S. Human factors and error prevention in emergency medicine. Emerg Med J 2011
   May 12. 

4. Civil Aviation Authority. CAP 737 Crew resource management (CRM) training. Guidance for flight crew, CRM instruc-
   tors (CRMIS) and CRM instructor-examiners (CRMIES).London: Civil Aviation Authority 2003.

5. Kim M.M., Barnato A.E., Angus D.C., et al. The Effect of Multidisciplinary Care Teams on Intensive Care Unit Mortality. Arch Intern Med 2010; 170: 369-376.

6. Manthous C.A., HollingsheadA.B. Team Science and Critical Care. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1-9.

7. Reynolds H.N., Haupt M.T., Thill-Baharozian M.C., Carlson R.W. Impact of critical care physician staffing on patients
   with septic shock in a university hospital medical intensive care unit. JAMA 1988; 260: 3446-3450.

8. Cooper S, Wakelam A. Leadership of resuscitation teams:“lighthouse leadership”. Resuscitation 1999; 42: 27-45.

9. Yun S., Faraj S., Sims H.P. Contingent leadership and effectiveness of trauma resuscitation teams. J Appl Psychol 2005;
   90: 1288-1296.

10. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V., et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: the
    International Registry of Acute Aortic Dissection experience.J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 112-122.

11. Baggs J.G., Schmitt M.H., Mushlin A.I., et al. Association between nurse-physician collaboration and patient outcomes in three intensive care units. Crit Care Med 1999; 27: 1991-1998.

12. Edmondson A. Psychological safety and learning behaviour in work teams. Adm Sci Q 1999; 44: 350-383.

Теги: неотложная помощь, легкие, болезни, врачи, ошибки, человеческий фактор, интенсивная терапия
234567 Начало активности (дата): 16.05.2017 15:30:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  неотложная помощь, легкие, болезни, врачи, ошибки, человеческий фактор
12354567899