Статические и дистрофические деформации скелета

НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ

Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве (рис. 255). Зависит она от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния.

В норме у каждого ребенка в зависимости от его функционального состояния бывает три типа нормальной осанки (табл. 17).

По активной осанке судят о ее нарушениях.

Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки:

- тонус мышц;

- врожденные деформации скелета;

- несостоятельность связок;

- хронические заболевания;

- состояние интеллекта;

- тренированность.

Таблица 17. Типы нормальной осанки

Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза.

Виды нарушенной осанки

Нарушение осанки во фронтальной плоскости:

• Сколиотическая осанка.

Нарушение осанки в сагиттальной плоскости (рис. 256):

• Усиление изгибов:

- круглая спина;

- сутулая спина;

- кругловогнутая спина.

• Уменьшение изгибов:

- плоская спина;

- плосковогнутая спина. Нарушение осанки в двух плоскостях:

• Лордосколиотическая спина;

• Кифосколиотическая спина.

Педиатр в поликлинике или школьный врач должен своевременно распознавать представленные типы нарушений осанки у детей и принимать своевременные меры для профилактики патологических искривлений позвоночника. Принцип ортопедического лечения таких детей должен состоять в укреплении здоровья - пребывание детей на воздухе, солнце, активные игры, хорошее питание, ЛФК, массаж, занятия плаванием. У детей школьного возраста необходимо обратить внимание на специальную корригирующую гимнастику,

Рис. 255. Типы нормальной осанки: а - в покое; б - привычная ("автоматическая"); в - выпрямленная (активная)

Рис. 256. Виды искривлений позвоночника (по Staffel): а - норма; б - гиперлордоз; в - кифоз; г - плоская спина

чередование занятий в школе и на улице, формирование правильной осанки при ходьбе и сидении.

КИФОЗ

Кифоз - деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью кзади.

Кифоз бывает как врожденного, так и приобретенного происхождения. Врожденные кифозы возникают вследствие аномалии развития тел грудных позвонков (чаще возникают полупозвонки или конкресценции позвонков в передних отделах) и встречаются крайне редко. Они прогностически неблагоприятны, прогрессируют и дают значительное число неврологических осложнений. По классификации R. Winter выделяют три типа врожденных кифозов: I тип обусловлен нарушением формирования тел позвонков; II тип - нарушением сегментации тел позвонков; III тип - смешанными или недиф-ференцируемыми пороками тел позвонков.

Врожденные кифозы встречаются также при наследственных системных заболеваниях скелета.

Неоперативное лечение в большинстве случаев неэффективно.

Кифозы по этиологии чаще бывают приобретенными, в результате слабости мышц спины, с усилением нормального грудного кифоза и переходом его в патологический тип осанки. Они обычно развиваются у детей в период усиленного роста, когда развитие мышечной системы отстает от роста костей. Нередко слабость мышечной системы обусловлена частыми заболеваниями ребенка в период роста, врожденной слабостью мышечной системы, рахитом и т. д.

Кифоз рахитической этиологии появляется на первых месяцах жизни (от 5 до 12 мес) и выявляется в грудном и поясничном отделах. Величина изгиба обычно увеличивается к концу первого года жизни, когда ребенок сидит и начинает ходить. В положении лежа на животе деформация позвоночника исчезает, что служит важным симптомом при дифференциальной диагностике с туберкулезным спондилитом, когда угловая деформация грудного отдела позвоночника при этом не расправляется. При позднем рахите у ребенка 4-6 лет и в более старшем возрасте деформация позвоночника принимает вид фиксированных кифозов или кифосколиозов (рис. 257).

Лечение рахитического кифоза неоперативное. Это витаминотерапия, УФО, корригирующая гимнастика, массаж спины и живота, соляно-хвойные ванны и плавание. Рекомендуется специальный двигательный режим. После активного лечения деформация позоночника почти бесследно исчезает. В этот период рекомендуется ношение реклинирующих корсетов трехточечного типа.

Кифоз на почве остеохондропатии встречается в основном в возрасте 11- 17 лет, чаще у мальчиков. Болезнь носит название юношеского кифоза или болезни Шейерманна-May (по именам впервые описавших ее ученых). В ее основе лежит процесс дистрофического поражения апофизов тел позвонков и межпозвоночных дисков неясной этиологии, приводящий к формированию клиновид-

Рис. 257. Кифосколиоз при рахите

ных позвонков. В отличие от рахитического, кифоз при болезни Шейерманна- May фиксированный, не распрямляющийся в положении лежа.

Лечение юношеского кифоза у растущего ребенка направлено на предупреждение прогрессирования деформации, исправление или уменьшение имеющегося кифоза. Комплексное лечение включает специфические ЛФК и ФТЛ для укрепления мышц спины, ограничение вертикальных перегрузок позвоночника; коррекцию общего гомеостаза для улучшения трофики тел позвонков и межпозвоночных дисков. При тяжелых деформациях позвоночника, сопровождающихся выраженной болевой или неврологической симптоматикой, показано оперативное лечение.

Оперативные методы разделяются на функциональные и косметические. Они зависят от возраста больного, типа кифоза и характера патологических изменений спинного мозга и позвоночного канала. Применяют следующие операции:

1) стабилизирующие - задний спондилодез, передний спондилодез, кор-породез, инструментальная фиксация позвоночника;

2) декомпрессивно-стабилизирующие - передняя декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез, инструментальная (передняя и задняя) костнопластическая фиксация позвоночника;

3) корригирующие - инструментальная коррекция кифоза в сочетании со стабилизирующими или декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами.

ЛОРДОЗ

Лордоз - деформация в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью кпереди.

Развитие заболевания возможно при наличии значительных рахитических или туберкулезных кифозов, как компенсаторная деформация при резком наклоне таза; при патологических или врожденных вывихах бедер, контрактурах тазобедренных суставов на почве полиомиелита и т. д. Врожденная аномалия встречается редко.

Лечение лордоза предусматривает устранение основной причины. В основном применяют ЛФК, специальные укладки, вытяжение с одновременными физиотерапевтическими процедурами (ванны, парафин, озокерит).

СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ОСАНКА

Сколиотическая осанка - появление нефиксированного, функционального искривления во фронтальной плоскости позвоночника. Оно нередко сочетается с плоской спиной, асимметричным ослаблением мышц спины, а нередко и всей мускулатуры ребенка. В положении стоя выявляются асимметрия надплечий, неравномерное отстояние лопаток от средней линии позвоночника, асимметрии треугольников талии и незначительное отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости. В положении лежа на живо-

те искривления позвоночника исчезают. При наклоне туловища кпереди или потягивании ребенка за голову отклонение позвоночника исчезает. Рентгенограмма позвоночника от С_VIII до S_I, стоя или лежа

в задней проекции, позволяет точно установить диагноз. При сколиотической осанке в положении стоя на рентгенограмме видно некоторое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, а в положении лежа оно исчезает. При этом одновременно устраняется патологическая ротация тел позвонков вокруг вертикальной оси в результате расслабления мышц спины. Это указывает на лишь функциональный характер изменений.

Рис. 258. Правильная рабочая осанка

У детей с нарушением осанки следует систематически проводить ЛФК, массаж спины и живота, они должны регулярно заниматься плаванием. В школе и дома необходимо следить за рабочей позой во время занятий (рис. 258). Ребенок должен соблюдать режим с отдыхом днем; ночью спать на полужесткой постели со щитом и небольшой плоской подушкой под головой. Сон и отдых должны быть преимущественно на спине и на животе.

СКОЛИОЗ

Сколиоз - фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2-27,6 % от числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя различными этапами развития позвоночника - окостенением тел, дужек позвонков, апофизов тел, отростков и синостозированием зон роста. Ориентировочные сроки первого этапа - от 0 до 8 лет, второго этапа - от 8 до 14 лет и третьего - от 15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина нормального позвоночника у детей до 12-летнего возраста отличается от рентгенологической картины у взрослого наличием несращения дужек позвонков L_IV-V и S_I-II и особенностями процессов оссификации апофизов тел позвонков, которые заканчиваются к 15-16 годам (рис. 259).

Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздошных костей позволяет, наряду с рентгенографией подвздошной кости в задней проекции с захватом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить симптом Рис-сера (рис. 260), т. е. характер окончания роста ребенка.

По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные (по классификации М. В. Волкова, Е. К. Никифоровой и А. Ф. Каптелина). К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластиче-ские сколиозы на почве недоразвития шейного и пояснично-крестцового отдела. К приобретенным относятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.

Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста позвоночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году жизни). Особенностями течения сколиоза являются его медленное прогрессирование, деформация на ограниченном участке и компенсаторные противоискривле-ния с более пологой дугой позвоночника.

Рис. 259. Стадии оссификации апофизов тел позвонков

Рис. 260. Апофизарный тест Риссера: 1-5 - зоны окостенения у детей от 10 до 15 лет

Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела L или S , односторонняя сакрализация или люмбализация). Это наиболее тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте 8-10 лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления приходится на поясничный отдел.

Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингоми-

елии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Это заболевание развивается в основном на первом году восстановительного периода, когда четко выявляется выпадение функции определенных групп мышц. Одновременно появляются нейротрофические изменения позвоночника, изменения в сумочно-связочном аппарате и обменно-гормональные нарушения. Все это наряду с неправильной статической нагрузкой на позвоночник в период роста ребенка приводит к развитию тяжелой деформации (рис. 261).

Важную роль в профилактике прогрес-сирования деформации играет правильное положение ребенка в постели в острой стадии заболевания; в восстановительном периоде - соответствующее бальнеолечение, ЛФК, массаж и ношение ортопедического корсета.

Рис. 261. Правосторонний грудной сколиоз IV стадии

Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз.

Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость мышечной системы приводят у этих детей к торсии тел позвонков и деформации их на участках наибольшей нагрузки, т. е. на вершине искривления. Нередко рахитический сколиоз проявляется в 2-3 года и связан с избыточной и нефизиологичной нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при неправильном сидении, избыточной ходьбе, при условии недостаточного общеукрепляющего и специфического лечения.

Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими мерами являются раннее лечение основного патологического состояния и соответствующая компенсация укорочения конечности.

Идиопатический сколиоз - наиболее распространенная форма деформа-ции позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Т. С. Зацепин, Р. Р. Вреден и М. И. Куслик предложили теорию нервно-мышечной недостаточности. И. А. Мовшович считает причиной его возникновения нарушения роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Л. К. Закревский указывает на нейротрофические изменения костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондраль-ного костеобразования в позвонках, их остеопорозу и, как следствие, к деформации позвоночника.

Идиопатический сколиоз имеет некоторые своеобразные признаки. Он чаще возникает у детей 10-12 лет и старше (до полового созревания). Чаще сколиоз наблюдается у девочек.

Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с торсией позвонков и задержкой роста позвоночника в длину.

Рис. 262. Схема первичного правостороннего сколиоза в грудном

отделе позвоночника. Стрелками указаны торсия позвонков на разных уровнях и ротация грудной клетки и таза

При развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и параличей нижних конечностей. С окончанием роста ребенка прогрессирование сколиоза прекращается.

В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический процесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связоч-ном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвонков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза (рис. 262).

Диагностика. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидяилежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию "треугольников талии", где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами - наружные контуры грудной клетки и поясничной области.

Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отросткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.

В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.

Обследование больного в положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.

Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым отросткам позвонков, углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка позвонка С фиксируют отвес (рис. 263).

Эти нехитрые приемы позволяют наглядно выявить изменения симметричности указанных ана-

Рис. 263. Определение степени деформации позвоночника с помощью отвеса

томических образований и отклонение оси позвоночника от вертикали. При осмотре больного видны асимметрия треугольников талии, разный уровень расположения надплечий и деформация позвоночника.

Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).

Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от С до S . При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном положении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба (рис. 264), который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним и нижним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.

Рентгенологически различают четыре степени сколиоза по В. Д. Чаклину (1965): I степень - угол деформации 510°, II - 11-30°, III - 31-60°, IV- более 61° (рис. 265).

Клиническая картина. При I степени сколиоза (рис. 266, а) в положении стоя отмечаются слабость мышц спины и живота, асимметрия надплечий, углы лопаток расположены на разном расстоянии от позвоночника и на разных уровнях. Имеются боковое искривление в грудном отделе позвоночника и мышечный валик в поясничном отделе с противоположной стороны, асимметрия треугольников талии. При наклоне туловища появляется мышечный валик в поясничном отделе. На рентгенограмме признаки патологической ротации позвонков отсутствуют. Таз располагается горизонтально; в положении лежа определяется слабость длинных мышц спины, прямых и косых мышц живота.

При сколиозе II степени (рис. 266, в-г) клинически определяется S-образная деформация позвоночника, при наклоне туловища вперед видны реберный горб, асимметрия надплечий, треугольников талии, выраженный мышечный валик в поясничной области, торсия тел поз-

Рис. 264. Определение сколиотической деформации по методу Кобба

(по В. О. Марксу, 1978): 1 - линия нижней поверхности нижнего нейтрального позвонка; 2 - перпендикуляр к этой линии; 3 - линия верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка; 4 - перпендикуляр к этой линии; 5 - угол первичной дуги искривления

Рис. 265. Сколиоз:

а - классификация степени тяжести (I, II, III, IV степень) по В. Д. Чаклину; б - выраженность реберного горба

вонков и скошенность их в области основной дуги. При потягивании больного за голову уменьшается компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на рентгенограмме величина основной дуги по Чаклину составляет от 11° до 30°, по Коббу-от16 до 30°.

Рис. 266. Вид больных со сколиозом: а, б - I степени; в-г - II степени; д-з - IV степени

Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от этиологии, степени искривления и возраста больного. Следует иметь в виду, что чем раньше ребенок заболел, тем больше опасность прогрессирования сколиоза. Последнее достигает апогея у девочек в 11-13 лет, у мальчиков - в 14-16 лет. Затем прогрессирование несколько замедляется и прекращается к окончанию роста-к 17-20 годам. Это можно определить, следя за процессом окостенения крыла подвздошной кости (симптом Риссера), так как оно идет параллельно с окостенением тел позвонков.

При сколиозе III степени деформация позвоночника имеет резко выраженную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища, перекосом таза. Реберный горб отчетливый. Первичная и вторичная дуги искривления фиксированы. Угол деформации основной дуги составляет 26-80° по Чаклину и 31-60° по Коббу при наличии патологической ротации тел позвонков, их клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на вершине искривления. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза и определяется отклонением туловища от вертикальной оси. Грубые анатомические изменения, происходящие в телах позвонков и ребрах, приводят к изменению артериально-сосудистой сети на всем протяжении позвоночника. Деформация позвоночного канала ведет к смещению спинного мозга, а позвоночное венозное сплетение сдавливается твердой мозговой оболочкой (рис. 267). Представленная схема отчетливо указывает на тяжесть анатомических нарушений при III степени сколиоза.

При сколиозе IV степени (см. рис. 264, д-з) определяются тяжелая деформация всего туловища и прекращение его роста, резко выраженный кифоско-лиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в сторону основной дуги. Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с этим происходит сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза нижних конечностей.

На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная деформация тел позвонков в грудном отделе с явлениями спондилеза и спонди-лоартроза, в поясничном отделе позвоночника - резкая торсия тел, косое стояние тела Ly позвонка и некоторый разворот таза.

Вся представленная картина ведет к резкому снижению жизнедеятельности больного и тяжелой инвалидности.

Лечение. Необходимо раннее выявление и лечение начальных форм сколиоза. Лечение детей с нарушением осанки необходимо начинать с правильного питания, гигиены сна, закаливания, обучения плаванию. Основными методами неоперативного лечения должны быть мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положе-

Рис. 267. Схема положения

спинного мозга и аорты с межреберными артериями при правостороннем сколиозе III степени (грудной отдел). 1 - аорта с межреберными артериями; 2 - тела позвонков; 3 - спинной мозг

нии путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять дальнейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправления деформации и удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты. У детей школьного возраста полностью достигнуть коррекции гипсовым корсетом и кроваткой не удается, поэтому им назначают постоянное ношение ортопедических корсетов, так как параллельно с медикаментозным лечением и рациональным питанием проводят ЛФК, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.

Неоперативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства с момента установления диагноза и продолжают до стабилизации сколио-тического процесса или окончания роста при I степени сколиоза и переводе его во II степень. Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования правильной осанки и создания мышечного корсета, массаже мышц спины и грудной клетки и живота, плавании стилем "брасс", электростимуляции мышц спины и ФТЛ (электрофорез эуфиллина на позвоночник, электростимуляция мышц).

При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирующие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную коррекцию осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета ленинградского типа в период занятий в школе и во время длительных прогулок. При быстром прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в санатории для детей с поражением опорно-двигательного аппарата, обучение в школе-интернате для детей со сколиозом и проведение курса комплексного неоперативного лечения в условиях ортопедического стационара. Эти мероприятия позволяют значительно сократить число больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми тягами (рис. 268), при этом головной конец кровати поднят на 30-40 см. Боковая тяга с большим грузом должна быть направлена в противоположную искривлению сторону для воздействия на основную дугу и торсию позвонков. Срок вытяжения составляет 2-4 мес. Если за 2 мес. вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации производят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.

Оперативное лечение на сегодняшний день является методом выбора при лечении больных сколиозом. Цель его - стойкое восстановление формы и баланса позвоночника.

Определение критериев для выбора оптимального срока операции продолжает оставаться предметом дискуссий. В ходе многолетних исследований были определены следующие основные показания:

- наличие любой деформации, превышающей 50°;

Рис. 268. Вытяжение на щите на наклонной плоскости: 1 - щит; 2 - тонкий матрац; 3 - динамометр; 4, 5 - пояс-бандаж с боковыми тягами; 6 - грузы

- наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с незавершенным ростом костей;

- сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом;

- сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций легких и сердца;

- деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты.

Развитие хирургии позвоночника у больных сколиозом шло параллельно эволюции представлений о причинах его развития. Так, первые попытки хирургического лечения сколиоза основывались на представлении о первоочередном этиологическом и патогенетическом значении нарушений в паравер-тебральных мышечных группах и заключались в выполнении миотомий в этих отделах. Но отсутствие значительного эффекта от подобных вмешательств заставило специалистов отказаться от этих операций в качестве самостоятельного метода лечения. В настоящее время вмешательства на мягких тканях, наибольшее распространение из которых получили модификации тенолигаментокап-сулотомии по Л. И. Шулутко (1958) и мобилизация позвоночника по Мейеру, являются неотъемлемой частью всех корригирующих операций при сколиозе.

Основной же путь развития хирургического лечения сколиоза лежал через создание металлоконструкций и инструментария для коррекции деформации и костной пластики. Начало развитию современного инструментария для коррекции сколиоза положил Harrington (1962) (рис. 269). С внедрением в хирургию позвоночника его дистрактора эффективность хирургического лечения

Рис. 269. Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона: а - схема операции; б - рентгенограмма

значительно возросла. Дальнейшее развитие методика получила благодаря исследованиям мексиканского ортопеда Luque (1980). Он одним из первых предложил корригировать дугу деформации не за счет дистракции ее по оси, а в первую очередь за счет трансляции (поперечной тракции) позвонка, тем самым максимально устраняя ротационный компонент деформации.

Следующим этапом развития хирургического лечения сколиоза является методика, предложенная в 1984 г. французскими учеными Cotrel и Dubousset. Основываясь на представлении о трехплоскостном характере деформации (искривления в сагиттальной, фронтальной плоскостях и ротация позвонка вокруг оси), они разработали одну из самых эффективных на сегодняшний день методик коррекции и стабилизации позвоночника.

Принцип их метода заключается в устранении ротации позвонков и тем самым восстановлении физиологических изгибов позвоночника, что в итоге приводит к восстановлению баланса всего позвоночного столба (рис. 270 и рис. 271 (см. цв. вклейку)).

Помимо развития методик задней коррекции и стабилизации деформации позвоночника, параллельно шло развитие вмешательств на его вентральных отделах.

С учетом большого значения передних отделов позвоночника в механизме формирования сколиотической дуги и большую, по сравнению с операциями на заднем опорном комплексе, возможность коррекции ригидных дуг деформации этот способ получил широкое распространение. Развитие методики привело к тому, что в настоящее время активно внедряется метод эндоскопической коррекции деформации (Crawford, 1999).

Рис. 270. Оперативное лечение сколиоза с применением конструкции Cotrel-Dubousset

Параллельно развитию технического арсенала шло развитие методик кост-но-пластической коррекции и стабилизации позвоночника. В настоящее время в соответствии с основной задачей оперативного лечения сколиозов для достижения надежной и длительной стабилизации позвоночника всем больным на этапе хирургического вмешательства выполняют один из методов заднего или переднего спондилодеза. При этом в качестве пластического материала используют аутокость (остистые отростки, фрагменты резецированных ребер, губчатую кость из подвздошных гребней) или измельченные аллотрансплантаты. Операцию дополняют артродезированием межпозвоночных суставов.

С учетом вышеизложенного успех оперативного лечения зависит не только от правильного определения показаний, типа деформации, пола и возраста пациента, но и от выбора оптимальной комбинации всех перечисленных способов лечения.

В целом все операции можно разделить следующим образом. 1. Операции на задних отделах позвоночника.

Мобилизующие операции ("liberatio spinalis" по Meyer, тенолигаментокап-сулотомия по Л. И. Шулутко); которые, как уже было сказано выше, на современном этапе не имеют самостоятельного значения и являются частью корригирующих операций на задних отделах позвоночника. Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями в сочетании с костно-пластическими операциями на задних отделах позвоночника:

- операции с одномоментной коррекцией деформации (дистракторы Казьмина, Харрингтона, Роднянского-Гупалова, системы Люке, CD);

- операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с применением дистракторов Харрингтона и его модификаций).

2. Операции на передних отделах позвоночника:

- операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков);

- мобилизующие операции (дискэктомия);

- корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника);

- корригирующие операции с использованием металлоконструкций (вентральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke, Hopf).

3 Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. 4. Косметические операции:

- резекция реберного горба ("суперпозиция" и "транспозиция" ребер по М.И. Куслику, экстраплевральная торакопластика по В.Д. Чаклину);

- резекция углов лопатки.

Но даже на современном этапе развития хирургии сколиоза существующие методики не позволяют достичь полного исправления деформации позвоночника, поэтому своевременная диагностика данного патологического состояния и профилактика тяжелых деформаций являются основными задачами современной ортопедии.

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз - это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его составляет в возрасте 50 лет и старше до 90 %, в настоящее время заболевание встречается даже в возрасте 20-30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединяются один с другим в трех точках: спереди телами, сзади - двумя межпозвоночными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 272). Этот анатомический комплекс называется позвоночным сегментом (рис. 273).

Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает: 1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.

Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыка-тельным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хондрином, и содержит хря-

Рис. 272. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном (б) сечении (по В. П. Воробьеву, 1946): 1 - задняя продольная связка; 2- желтая связка; 3 - межостистая связка; 4 - надостистая связка; 5 - внутренняя поперечная связка; 6 - передняя продольная связка; 7 - фиброзное кольцо; 8 - пульпозное ядро; 9 - капсула межпозвоночного сустава

щевые клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхности диска. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем диффузии их из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются наружные отделы фиброзного кольца за счет синувертебрального нерва из волокон симпатического и соматического нервных волокон (рис. 274).

Статическая функция позвоночника- амортизация (рис. 275, а). Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эластических свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно пульпозное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца.

При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпуклости, т. е. кзади, при разгибании - кпереди.

Рис. 273. Позвоночный сегмент: I - межпозвоночное отверстие; 2 - спинномозговой нерв; 3 - задняя продольная связка; 4 - пульпозное ядро; 5 - гиалиновая пластинка; 6 - волокна фиброзного кольца; 7 - передняя продольная связка; 8 - лимбус; 9 - тело позвонка; 10 - замыкающая пластинка; 11 - межпозвоночный сустав; 12 - межостистая связка; 13 - надостистая связка

Рис. 274. Иннервация позвоночника. Система нерва Пушки (по А. А. Отелину): 1 - задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отросткам позвонка; 2 - ветви от симпатического узла к поперечному отростку; 3 - ветви от симпатического ствола к телу позвонка; 4 - симпатический ствол; 5 - симпатический корешок к менингеальной ветви; 6 - корешок от сплетения на сосудах менингеальной ветви; 7 - менингеальная ветвь

Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.

При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включаются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).

В соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной системы выделяют основные клинические проявления остеохондроза позвоночника в виде корешкового, спинального, церебрального (при остеохондрозе шейного отдела) и рефлекторного. Последний, в свою очередь, подразделяется на мышечно-тонический, нейродистрофический, вегетативно-сосудистый и болевой синдромы. Но, несмотря на такое многообразие проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника, именно болевой синдром является первой и основной жалобой больных и наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу, а по его исчезновению оценивают эффективность лечения.

Этиология и патогенез. До настоящего времени нет точных данных о конкретных причинах возникновения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Подавляющее большинство авторов указывает на поли-этиологичность данного патологического состояния. Среди основных причин называют возрастные изменения и травматические повреждения в позвоноч-но-двигательном сегменте. Существенную роль играют также врожденные или приобретенные нарушения анатомических соотношений в позвоночно-двига-тельном сегменте и в позвоночнике в целом. Установлена также несомненная связь профессии с частотой остеохондроза.

Некоторые авторы видят причину развития остеохондроза в нарушении кровоснабжения позвоночного сегмента, когда раздражение болевых рецепторов вызвано чаще сосудистыми расстройствами при отеке и венозной недостаточности в области нервных структур. Другие считают, что остеохондроз - это общее заболевание организма, связанное с аутоиммунными нарушениями в системе соединительной ткани или связочного аппарата. Ранее распространенная механическая теория "сдавления" корешков спинномозговых нервов веществом диска сегодня признается только при значительных выбуханиях и выпадениях диска.

Болевой синдром является следствием афферентной импульсации в ответ на раздражение окончаний синувертебрального нерва в задней части фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также нервных волокон в капсуле межпозвоночных суставов, субхондральных зонах и в эпидураль-ных пространствах позвоночного канала. Это происходит вследствие развития дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника. В начальной фазе процесса наблюдается высыхание и некроз студенистого пульпозного ядра, снижение высоты межпозвоночного диска, что приводит к повышению нагрузки на фиброзное кольцо с развитием декомпенсации и ослаблению фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 275, б). Следует отметить, что дегенеративно-дистрофический процесс поражает фиброзное кольцо неравномерно. Участок фиброзного кольца, страдающий в большей степени, "размягчается", деформируемость его повышается, и возникает эластическая протрузия, местная нестабильность. Величина образующейся деформации фиброзного кольца в полость позвоночного канала зависит от размеров нестабильного участка, глубины дегенеративно-дистрофического поражения и внутридискового давления. Уже на этой стадии при достижении критического уровня физиологических нагрузок происходит формирование постоянного симптомокомплекса клинических проявлений заболевания (двигательных и неврологических нарушений), ранним из которых является болевой синдром.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к следующей фазе процесса, когда происходит пластическое деформирование фиброзного кольца с потерей эластических, компенсаторных свойств диска, но сохраняется целостность его наружных частей (рис. 275, в). На этой стадии возникает стойкий, стабильный симптомокомплекс (боль, статические и вегетативные расстройства) на фоне развития биомеханической декомпенсации.

Рис. 275. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике (а) и развитие межпозвоночного остеохондроза по Н. С. Косинской (б-г)

Исходом же патологической трансформации диска является нарушение целостности наружных частей фиброзного кольца с выходом фрагментов ядра в подсвязочное пространство и формированием грыжи диска. При этом чаще всего провоцирующим фактором является резкое внезапное повышение внутридискового давления в результате физической нагрузки или некоординированного движения обычно с ротационным компонентом. Поскольку целостность связочных структур в позвоночном двигательном сегменте, их эластичные свойства при этом сохраняются, выраженность болевого синдрома зависит от степени нагрузки на пораженный сегмент.

При развитии декомпенсации связочного аппарата фиброзного кольца и последующего его разрушения возникает пролапс диска (рис. 275, г). Это сопровождается развитием тяжелых клинических проявлений с постоянным болевым синдромом без существенной связи с нагрузкой на пораженный позвоночный сегмент и является заключительной фазой дегенеративно-дистрофического процесса.

Хотя поражение пульпозного ядра межпозвоночного диска является отправным моментом возникновения болевого синдрома, у значительной категории больных он связан не с раздражением или сдавлением корешка выпавшими фрагментами пульпозного ядра, а с дегенеративными изменениями в истинных межпозвоночных суставах и растяжением связочного аппарата, развитием его несостоятельности. Дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз) в дугоотростчатых суставах развиваются уже на начальной стадии поражения межпозвоночного диска вследствие нарушения их конгруэнтности. Нарушение нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника сопровождается перерастяжением капсулы сустава, перегрузкой суставных поверхностей и нарушением баланса сил, направленных на поддержание физиологического и биомеханического равновесия, необходимого для долгосрочного функционирования сустава.

Таким образом, исходом снижения несущих способностей костей, хрящевых и связочных элементов является нестабильность в позвоночно-двига-тельном сегменте, которая ведет к развитию спаечного процесса в позвоночном канале и изменениям в капсулах дугоотростчатых суставов. Это лежит

в основе развития клинической картины стеноза канала и его боковых ответвлений.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщины - 52 %, мужчины - 48 %). Заболевание развивается в возрасте от 31 года до 60 лет. Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.

Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстройствах.

По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г. С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором - вегетативно-дистрофические, на третьем - спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.

В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска С_II/III боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска C_III/IV боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска C_IV/V вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске C_V/VI (корешок С₆) сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I-II пальцу кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Поражение диска вызывает распространение боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга-Ско-вилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска C_VII/Th_I боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцу, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти.

Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия.

К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артери-

ям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.

Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо-кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом - "шейной стенокардией". Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу бра-хиалгии - вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.

Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23 % случаев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный ос-теопороз или участок обызвествления надостной мышцы.

Синдром плечо-кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.

Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.

Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание остеофитов в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков C_IVV и C_V/VI, и сужение этих отверстий. При этом происходит компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности.

Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6 % (рис. 276). Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной

Рис. 276. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение

при шейном остеохондрозе (по А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970): а - унковертебральными экзостозами; б - суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в - экзостозом суставного отростка; г - спазмированной передней лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии: д - боковыми грыжами диска

области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.

Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу; кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностно-

му и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.

Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии - преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии - нет. Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии - до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии - положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии - имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда, оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стенокардии.

При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения - 90° в каждую сторону, наклон головы в стороны - до 45°, разгибание шеи - до 40°, сгибание - до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.

Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы. Проба Шпурлинга-Сковилля - возникновение болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Бертши - увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10-15 мин, при этом уменьшается не только корешковый болевой синдром, но и церебральные проявления.

У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном заболевании снижается.

В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на поперечные отростки C_VII позвонка. Определяются расстройства чувствительности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической схеме Кигана (рис. 277).

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (рис. 278) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характеризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях можно применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой области наиболее информативно.

Рис. 277. Схема распределения болевой и тактильной чувствительности в соответствии с иннервацией кожи корешками спинного мозга (по Кигану)

Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Патогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от заболевания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).

Рис. 278. Рентгенограммы и МРТ шейного отдела позвоночника при остеохондрозе

Рис. 279. Полужесткий стеганый воротникошейник

При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостельным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глиссона небольшими грузами на специальном стуле или установке (сухое вытяжение). Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полужесткого стеганого воротника (рис. 279).

Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.

Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давление, трав-матизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек. Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Проводят блокаду передней лестничной мышцы по Я. Ю. Попелянскому 2 % раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б. М. Рачкову и В. М. Кустову - введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.

Проводят курс лечения витаминами B_I (по 1 мл 6 % раствора через день) и В₁₂ (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл ежедневно, на курс 25 инъекций. ФТЛ применяется в виде ультразвука, электрофореза 2 % раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.

Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.

Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле-кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ремиссии.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз развивается преимущественно в переднем отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко.

Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спонди-леза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные отвер-

стия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.

Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и пяточного рефлексов. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от Th_I до Th_XII. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.

Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты (рис. 280), - встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.

Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с неврологическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная трак-

Рис. 280. Рентгенограммы и МРТ грудного отдела позвоночника при остеохондрозе

ция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне Th_I-IV и за подмышечные лямки - на уровне Th_iv-xii.

Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаиновых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седативных средств типа элениума, триоксазина.

Физиотерапевтическое лечение - УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.

Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Он встречается у 71,6 % людей в возрасте от 30 до 50 лет.

В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).

Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.

Неврологические нарушения обусловлены "конфликтом" между измененными дисками и корешком спинного мозга (рис. 281).

Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка L возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка S отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение ко-

Рис. 281. Сдавление корешка L₅ на уровне двух дисков - L_IV/V и L_V/S_I: (по Г. С. Юмашеву и Μ. Е. Фурману, 1973)

ленных рефлексов при неврологических расстройствах от корешка L₃, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия - от корешков L₄ и L₅.

Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.

Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз (рис. 282).

Однако преимущественно (в 93 % случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы - вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.

Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате передачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный симптом в точках Балле при давлении на паравертебральные области поясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.

Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дает представление о характере патологического процесса. Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.

Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позвоночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) (рис. 283) или подводное вытяжение - вертикальное или горизонтальное. Оно позволяет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.

Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.

Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.

Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хло-ридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.

Хирургическое лечение. Несмотря на большие возможности консервативного лечения, 10-15 % больных подлежат оперативному лечению. При этом чаще

Рис. 282. Рентгенограммы и МРТ поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе

всего в немедленном оперативном пособии нуждаются пациенты с тяжелыми быстро прогрессирующими неврологическими расстройствами. В остальных же случаях ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда заболевание резко сказывается на качестве жизни больного, при условии, что исчерпаны все способы консервативного лечения и проведено детальное обследование

Рис. 283. Вытяжение на тракционном столе

пациента. Операция - это конечный этап комплекса противоболевых мероприятий.

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся синдром передней спинномозговой артерии и синдром конского хвоста с картиной сдавления спинного мозга или корешков, сопровождающегося двигательными расстройствами (парезы и параличи). К относительным - длительный или часто рецидивирующий болевой синдром, наличие нестабильности позвоночного сегмента, неэффективность консервативного лечения, а иногда и снижение трудоспособности, приводящие к смене профессии. При этом продолжительность среднего срока консервативного лечения при его неэффективности должна, по мнению большинства врачей, составлять 2-3 мес.

Выбор методики оперативного лечения зависит от стадии дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника и его клинических проявлений.

При отсутствии симптоматики сдавления содержимого позвоночного канала, т. е. когда не возникает "экстренных показаний" к декомпрессии, возможно применение так называемых щадящих методик. К ним относятся хе-монуклеолизис (пункционное введение ферментов в межпозвоночный диск для его фибротизации), чрескожная пункционная нуклеотомия (в основе которой лежит пункционная биопсия для уменьшения объема пораженного диска посредством частичного удаления пульпозного ядра) и дерецепция диска. При этом все структуры, имеющие большое значение для стабилизации данного сегмента позвоночника, остаются практически неповрежденными.

Многообразие анатомических и клинических проявлений остеохондроза послужило причиной появления большого числа разнообразных методик его оперативного лечения. В целом их можно разделить на три группы: декомп-

рессивные, стабилизирующие и комбинированные (включающие оба момента операции).

К первой группе относятся ламинэктомия или гемиламинэктомия с удалением грыжи диска, транслигаментозная (через междужковый промежуток с удалением желтой связки и сохранением задних костных структур позвоночника) резекция грыжи диска.

Ко второй группе относятся задний спондилодез, передний межтеловой спондилодез или расклинивающий корпородез (с восстановлением высоты межтелового промежутка после резекции диска для восстановления нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника, в том числе и в межпозвоночных суставах), который наиболее полно обеспечивает стабильность позвоночного сегмента после удаления диска. Для обеспечения надежной фиксации оперированного сегмента, создания оптимальных условий для образования костного блока, предотвращения оседания трансплантата и ранней реабилитации больных костно-пластические операции в последнее время стали дополнять металлофиксацией оперированного сегмента. Используют различные виды погружных и наружных металлоконструкций в виде дист-ракторов, пластин, стержневых аппаратов и транспедикулярных систем (см. рис. 175, см. цв. вклейку).

Для сохранения функции межпозвоночных дисков применяют их эндопротезирование (рис. 284, см. цв. вклейку).

Результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника чрезвычайно противоречивы и в целом далеки от оптимальных. Так, по мнению разных авторов, хорошие результаты можно получить у 40-60 % больных.

ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

Стопа человека - орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

В ней различают поперечный и продольные своды, которые способны воспринимать и смягчать толчки при ходьбе. Хорошо выраженный внутренний продольный свод образован таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод образован пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями - IV и V. Внутренний свод стопы выполняет в основном рессорную функцию, а наружный - опорную. Поперечный свод расположен на уровне головок плюсневых костей.

Наиболее распространенной деформацией стопы является плоскостопие.

Плоскостопие. Плоскостопием принято считать деформацию стопы, проявляющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего и распластыванием переднего отдела. Такая деформация сопровождается нарушением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.

Различают врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое и статическое плоскостопие.

Врожденное плоскостопие встречается редко (3 % от всех видов плоскостопия). Причиной могут быть пороки развития, амниотические перетяжки. Оно сочетается с вальгусной деформацией стопы.

Рахитическое плоскостопие развивается на фоне рахита, в результате которого снижается сопротивление костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация.

Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.

Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полиомиелита, степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.

Травматическое плоскостопие развивается в результате переломов лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны и плюсны.

Статическое плоскостопие - наиболее распространенный вид плоскостопия (более 80 % от всех видов плоскостопия). Возникает вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы.

Развитие статического плоскостопия имеет полиэтиологический характер и сложный патогенез. Предопределяющими его факторами являются:

- особенности конституции (повышенная масса тела);

- наследственная слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы;

- ношение нерациональной обуви (высокий каблук, узкий носок);

- статические перегрузки;

- возраст.

Однако основным патогенетическим моментом в возникновении статического плоскостопия все же является слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы. При длительной, непрерывной или чрезмерной нагрузке мышцы стопы утомляются и начинают постепенно ослабевать. По мере снижения их поддерживающей функции задача сохранения сводов стопы ложится исключительно на капсульно-связочный аппарат, который в итоге перерастягивается (рис. 285). Формируется продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.

Для практических целей в классификации патологических состояний стоп от чрезмерной статической нагрузки выделяют:

- статические деформации стоп (продольное, поперечное плоскостопие и как следствие его - вальгусная деформация I пальца, молоткообразные пальцы);

- заболевания стоп на фоне статических деформаций.

К заболеваниям стоп на фоне статических деформаций относятся:

- деформирующий артроз суставов стопы (наиболее выраженный в I плюс-нефаланговом суставе);

Рис. 285. Плоскостопие: а - нормальный продольный свод; б - изменение свода при плоской стопе; в - вальгусные стопы; г - плоскостопие и пронация левой стопы, д - вальгусное положение пяточных отделов стоп

- патологическая функциональная перестройка плюсневых костей вследствие чрезмерной нагрузки (болезнь Дойчлендера, болезнь Келлера II);

- периневральный фиброз (болезнь Мортона);

- шпора пяточной кости и экзостозы других костей стопы;

- подошвенные бурситы.

Особенности клинической картины статического плоскостопия у детей. Ранний признак плоскостопия - усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области сводов стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы - в области внутренней лодыжки.

При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу Фридланда (см. далее).

Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия являются профилактика и раннее лечение. Этому способствуют ходьба босиком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические упражнения (рис. 286).

Рис. 286. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия

(по П. И. Белоусову)

Рис. 286 (Окончание). Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять естественный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию болынебер-цовых мышц; рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.

При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.

При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая состоит в удлинении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям следует производить не ранее 10-летнего возраста.

Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие наблюдается более чем у 20 % больных со статическим плоскостопием. Деформация проявляется снижением внутреннего продольного свода стопы. При этом происходит пронация пяточной кости, некоторое смещение кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью.

Переднюю часть стопы отводят кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изменяется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне - растягивается.

Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плоско-вальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.

Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.

Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.

Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцового нерва.

Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантог-рафия, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический методы исследования.

Плантография - определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков (рис. 287, 288, а). Больному смазывают подошвенную по-

верхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 - норма; от 1,1 до 2 - уплощение свода; больше 2 - плоскостопие.

Метод подометрии по Фридланду - это определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности пятки в миллиметрах.

Подометрический индекс по Фридланду в норме 31-29: индекс 29-27 указывает на снижение свода стопы.

Линия Фейса - линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.

Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении треугольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой - до головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55-60 мм с углом 95°.

Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости (рис. 288, в), угол при вершине в норме должен составлять 120-130°. Высота свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.

Рис. 287. Плантограммы: а - нормальная; б - продольное плоскостопие I степени; в - II степени; г - III степени; д - комбинированное плоскостопие

При стадии перемежающегося плоскостопия, особенно при болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.

Лечебные мероприятия при этой стадии должны в первую очередь состоять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.

Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии после отдыха восстановиться. У больных быстро развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата. Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и расширения ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы (рис. 289).

Рис. 288. Определение степени плоскостопия: а - по С. Ф. Годунову - соотношение ширины нагружаемой части подошвы (Н) и ненагружаемой (НН); б - клинический метод измерения плоскостопия (в норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с углом меньше 95°, при плоскостопии - меньше 60 мм с углом больше 95°, угол у пяточной кости в норме больше 60°, при плоскостопии - меньше 60°); в - рентгенологический метод определения плоскостопия: I степень - угол свода меньше 140°, высота свода меньше 35 мм; II степень - угол 140-155°, высота меньше 25 мм; III степень - угол больше 155°, свод отсутствует, наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I пальца

(И. Л. Крупко)

Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничивается объем движений в суставах стоп.

В этой стадии заболевания отмечаются три степени плоскостопия. При I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографии индекс больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до 140°, а высота свода меньше 35 мм.

При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются, рентгенологически увеличивается величина угла, характеризующего плоскостопие, до 150°, а высота свода - 25-17 мм. В этот период возникают признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладье-видном суставе по тыльной поверхности.

При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол составляет 170-175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа пронирует-ся, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность переднего отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие боли в стопах и икроножных мышцах. Это связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого больного к новым статико-динамическим условиям.

Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо дифференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедическую обувь при II степени, а при III степени нередко показано оперативное лечение.

Плосковальгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лечения, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная деформация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под

Рис. 289. Рентгенограмма плоской стопы

головкой таранной кости проходит подошвенный нерв - продолжение заднего большеберцового нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего болыпеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.

Неоперативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким берцем не всегда эффективно. Для исправления деформации стопы показано оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф. Р. Богданову (рис. 290, а-в) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.

Метод лечения по М. И. Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длин-

Рис. 290. Схема восстановительной операции по Ф. Р. Богданову (а-в) и по М. И. Куслику (г, д): а - норма; б - плоская стопа; в - результат; г - до коррекции; д - результат операции

ной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (рис. 290, г-д). После операции больной должен носить ортопедическую обувь.

Контрактурное плоскостопие (pes plano-valgus contractus) возникает в результате хронической травматизации подошвенного и заднего большеберцо-вого нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего большеберцового нерва, нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в положении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы обуви. Нарушается и затрудняется походка.

Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить неоперативно: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц - с помощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением костной деформации стопы (рис. 291).

После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими бер-цами.

Поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие составляет около 80 % от всех вариантов плоской стопы. Это патологическое состояние встречается в основном у женщин. Соотношение женщин и мужчин с поперечным плоскостопием составляет 10...20 :1.

Рис. 291. Схема трехсуставного артродеза стопы: а - типичная операция; б - операция по Ламбринуди

Поперечным плоскостопием принято считать деформацию стопы, проявляющуюся распластыванием дистального отдела плюсны в сочетании с валь-гусным отклонением I пальца, развитием деформирующего артроза I плюс-нефалангового сустава и ограничением движений в этом суставе, а также возникновением молоткообразной деформации II-V пальцев (рис. 292).

Распластывание дистального отдела плюсны может быть различным по характеру:

- вследствие изолированного приведения I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus) (у 18-27 % больных, страдающих статическим поперечным плоскостопием);

- вследствие приведения I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus) и отведения V плюсневой кости кнаружи (metatarsus I valgus) с умеренным расхождением средних плюсневых костей (37-47 %);

- вследствие равномерного веерообразного расхождения всех плюсневых костей (30-31 %);

- вследствие изолированного отведения V и IV или только V плюсневой кости кнаружи (4-6 %).

С развитием распластанности передней части стопы происходит отклонение I плюсневой кости кнутри и ее ротация в I плюснеклиновидном суставе в этом же направлении (рис. 293, а). Головка I плюсневой кости под нагрузкой "соскальзывает" с сесамовидных костей - наступает вывих в плюснесе-самовидных суставах. Из-за постоянного давления смещенной кнутри головки I плюсневой кости капсула I плюснефалангового сустава растягивается в медиальную сторону, что приводит к ретракции капсулы и связочного аппарата в наружной части I плюснефалангового сустава (тт. adductor hallucis: caput obliquum et transversum). Кроме того, наступают значительные изменения в направлении действия мышц I пальца: в результате смещения сухожилий сгибателей и разгибателей (тт. flexor et extensor hallucis longus et brevis) в латеральном направлении, наряду с присущей им функцией, они начинают работать как аддукторы. Это приводит к нарастанию вальгусной деформации I пальца (hallux valgus) и формированию подвывиха в I плюснефаланговом суставе.

Прогрессирование отклонения I плюсневой кости кнутри сопровождается ее пронационной ротацией и нарушением соотношений в плюснефаланговом и плюснесесамовидных суставах. Это влечет за собой развитие деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, который затрудняет нормальный перекат стопы во время ходьбы, а также резко снижает опороспособность головки I плюсневой кости. Происходит перераспределение нагрузки со значи-

Рис. 292. Поперечно распластанная стопа: а - норма; б - предпатологическое состояние; в, г - выраженное поперечное плоскостопие

Рис. 293. Hallux valgus: a - внешний вид; б - операция по Шеде-Брандесу; в - реконструктивная операция при hallux valgus и поперечном плоскостопии

тельным ее увеличением на головки II, III, IV плюсневых костей. Испытывая выраженные перегрузки, головки средних плюсневых костей постепенно опускаются и фиксируются в порочном положении. Вследствие длительного давления опущенных головок плюсневых костей на мягкие ткани уменьшается слой подкожной жировой клетчатки, снижаются ее амортизационные свойства, что способствует образованию болезненных гиперкератозов - "на-топтышей", которые также ограничивают опорную функцию стопы. Кроме того, опущение головок II, III, IV плюсневых костей приводит к подвывихам (вывихам) в соответствующих плюснефаланговых суставах и образованию молоткообразной деформации пальцев стопы в результате ретракции мышц-сгибателей. Наступающее в связи с этим нарушение конгруэнтности в II, III, IV плюснефаланговых суставах приводит к развитию в них деформирующего артроза.

В зависимости от выраженности вальгусной деформации I пальца поперечное плоскостопие разделяют на три степени:

I - слабо выраженная (hallux valgus менее 20°);

II - умеренно выраженная (hallux valgus 20-35°);

III - резко выраженная (hallux valgus более 35°).

Основными жалобами больных являются деформация пальцев стопы, бурсит I плюснефалангового сустава, экзостоз по медиальной поверхности головки I плюсневой кости, боли на подошве, "натоптыши" в проекции головок II-III-IV плюсневых костей.

Выбор метода лечения поперечного плоскостопия в первую очередь зависит от его степени, а также от выраженности дегенеративных изменений суставных хрящей и амплитуды движений в I плюснефаланговом суставе.

При I степени плоскостопия показано консервативное лечение, направленное на снятие болевого синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата

стопы, - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, ношение ортопедических стелек с валиками, поддерживающими своды стопы (супинатор и валик Зейтца).

При плоскостопии II и III степени, когда возникают фиксированная рас-пластанность метатарзальной части стопы, вальгусная деформация I пальца, явления деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, консервативное лечение становится неэффективным. Оперативное лечение должно быть направлено на устранение порочных положений пальцев и ликвидацию распластанности передней части стопы.

В настоящее время известно более 300 методов оперативного лечения поперечного плоскостопия в сочетании с вальгусной деформацией I пальца, и их число продолжает постоянно увеличиваться.

Такое разнообразие свидетельствует об отсутствии надежных методов лечения данного патологического состояния. Все операции носят паллиативный характер, так как не устраняют главную причину поперечного плоскостопия - слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы и, следовательно, не могут устранить все компоненты деформации и полноценно восстановить сложную биомеханику всей стопы в целом. Подавляющее большинство этих методов представляют собой модификации основных, предложенных ранее способов хирургического лечения.

Функциональный результат хирургического лечения и функция стопы в целом напрямую зависят от функции I плюснефалангового сустава. На этот сустав при опоре приходится до 50 % массы тела человека. При ходьбе в момент переката стопы решающую роль играет нормальное разгибание I пальца (более 20°).

При выборе метода лечения каждого больного необходимо учитывать:

- тип стопы (египетский - если самым длинным лучом передней части стопы является первый; греческий - если второй луч передней части стопы длиннее первого; неандертальский - с равными по длине I-V лучами);

- наличие деформирующего артроза I плюснефалангового сустава;

- положение I плюсневой кости (metatarsus primus varus);

- сопутствующая деформация II-IV лучей передней части стопы (молот-кообразные пальцы);

- наличие так называемой мягкой стопы;

- другие клинико-анамнестические данные (возраст, масса тела, профессия, симметричность деформации, сопутствующие заболевания).

Все многообразие методов оперативных вмешательств по поводу поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией I пальца стопы разделяют на три группы:

- операции на мягких тканях;

- операции на костях и суставах;

- комбинированные операции.

Операции на мягких тканях - это в основном операции на сухожилиях мышц I пальца (тт. extensor et flexor hallucis longus, т. adductor), иногда допол-

няемые операциями на капсуле I плюснефалангового сустава, обычно кап-сулотомией. Так, транспозицию сухожилия длинного сгибателя I пальца на сухожилие длинного разгибателя, впервые описанную более 100 лет назад, применяют для исправления вальгусной деформации I пальца и в настоящее время. Достаточно эффективной операцией следует считать аддукторотено-томию. Она является обязательным компонентом операции Шеде-Брандеса (резекция костно-хрящевого экзостоза головки I плюсневой кости, резекция основания основной фаланги I пальца), часто применяется в сочетании с остеотомией I плюсневой кости (операция Воронцова) (рис. 293, б, в). Благодаря выполнению аддукторотенотомии устраняется главная причина удержания I пальца в порочном вальгусном положении.

Для устранения приведения I плюсневой кости с созданием активной мышечной тяги используют операцию Мак-Брайда, заключающуюся в отсечении сухожилия аддуктора I пальца от основания основной фаланги и подшивании его к головке I плюсневой кости. Недостатком этой операции следует считать высокий риск гиперкоррекции с развитием в последующем варусной деформации I пальца.

Идея сближения плюсневых костей для устранения распластывания передней части стопы известна давно. Р. Р. Вреден (1925) производил сшивание надкостниц I и II плюсневых костей до их максимального сближения. Позднее, в 1931-1933 гг., М. И. Куслик и Р. Р. Вреден разработали операцию создания искусственной поперечной связки передней части стопы для восстановления ее поперечного свода, так называемую стяжку. Для создания "стяжки" использовали различные материалы: широкую фасцию бедра, сухожилие кенгуру, шелковые нити, лавсановую ленту, аллогенное сухожилие малоберцовой мышцы. Эту операцию выполняют, если поперечная распластанность передней части стопы легко поддается ручной коррекции, т. е. когда имеет место "мягкая" стопа. При фиксированной деформации в дальнейшем возможно образование узураций или даже усталостных переломов диафизов I и V плюсневых костей в местах давления "стяжки".

Многие авторы для лечения hallux valgus предпочитают операцию Шеде - Брандеса: удаление экзостоза внутренней части головки I плюсневой кости и резекция основания основной фаланги I пальца (см. рис. 293, б, в). После этой операции необходимо в послеоперационном периоде применять вытяжение за дистальную фалангу I пальца. Благодаря вытяжению сохраняется диастаз между резецированной основной фалангой и головкой I плюсневой кости, что способствует формированию там эластичной соединительнотканной прослойки и препятствует развитию тугоподвижности и анкилоза в I плюснефаланговом суставе.

При более тяжелых формах поперечного плоскостопия, когда имеет место выраженное приведение I плюсневой кости (metatarsus primus varus), операция Шеде-Брандеса дополняется вальгизирующей остеотомией I плюсневой кости с обязательной ее деротацией для устранения вывиха в плюснесесамовидном суставе. Степень вальгизации и деротации зависит от выраженности вывиха и контролируется конгруэнтностью в плюснесесамовидном сочленении.

Существует много методов остеотомии I плюсневой кости. Главное их различие - в выборе уровня остеотомии:

- в области головки I плюсневой кости и ее шейки (операции Ревердена, Митчелла, By, Бома, Аустина и др.), недостатком таких операций является то, что из-за нарушения питания дистальной части головки I плюсневой кости часто возникает ее асептический некроз;

- в области основания I плюсневой кости (операции Воронцова, Кочева, Вилсона, Луасона и др.);

- в области I плюснеклиновидного сустава (клиновидная резекция, артро-дезирование - операции Альбрехта, Киселькова).

Целью этих оперативных вмешательств является вальгизация и деротация плюсневой кости.

После операций по поводу поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией I пальца необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы (супинатор и валик Зейтца).

Молоткообразные пальцы стопы. Молоткообразные пальцы стопы (рис. 295, а), чаще II и III, - следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиомиелите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе и т. д.

В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продольного свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы вследствие отсутствия правильного лечения может развиться подвывих основных фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах. Появление болей в молот-кообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланговых суставах, находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что связано с постоянной травматизацией кожи обувью.

Неоперативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку. Существуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления межфаланговых контрактур.

Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта и не предупреждает рецидива.

Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сгибатель-ной контрактуры межфаланговых суставов. Наиболее часто применяют операцию Гомана (рис. 294, б). Суть операции заключается в резекции головки основной фаланги пальца.

Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефалан-говом суставе выполняют операцию по Гохту (рис. 294, в) - резекцию основания основной фаланги вывихнутого пальца.

Рис. 294. Молоткообразный палец: а - внешний вид; б - операция при молоткообразном пальце по Гоману; в - операция при молоткообразном пальце по Гохту

Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное вмешательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви дополнительно создается мягкий верх.