Открытые переломы. Посттравматический остеомиэлит.
Статистика. Определение по нятий "первичный" и "вторичный" открытый
перелом. Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой. Клиника,
диагностика, течение, лечение открытых переломов на современном этапе
развития медицинской науки. Профилактика осложнений. Роль первичной хи-
рургической обработки открытого перелома в предупреждении осложнений.
Техника исполнения, этапы. Принципы АO-INTERNATIONAL в лечении открытых
переломов. Особенно сти остеосинтеза при открытых переломах костей.
Травматический остеомиэлит. Классификация,диагностика,клиника,течение,
лечение травматического остеомиэлита. Спицевой остеомиэлит.
Уметь:
Оценить соврем.проблемы данного раздела, пользоваться современными
способами и методами лечения.
1. Введение:
Статистика. Определение по нятий "первичный" и "вторичный" открытый
перелом. Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой.
Открытые переломы костей составляют 10-12% всех переломов
(И.Л.Крупко и др.) .
Открытым называется перелом кости, сопровождающийся повреждением
мягких тканей и кожных покровов в зоне перелома. Он может быть сообща-
ющимся и несообщающемся с внешней средой (по С.С.Ткаченко,1977,"откры-
тым называется перелом костей,сообщающийся через рану с внешней
средой").
Классификация открытых переломов костей (по С.С.Ткаченко,1977)
+----------------------------------------------------------------------
¦По проис- ¦ Первично-открытый перелом
¦хождению ¦ Вторично-открытый перелом
¦перелома ¦
¦-----------------+-------------------------------------¦-----------------------------------+
¦ Неполный перелом ¦ Полный перелом ¦
¦По виду ¦-------------------------------------+----------------------------------¦
¦перелома ¦ ¦поперечный, ¦крупноосколь- ¦
¦ ¦трещина,краевой перелом ¦продольный, ¦чатый,мелкоос-¦
¦ ¦ ¦косой ¦кольчатый, ¦
¦ ------ ¦ ¦ ¦раздробленный ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------------¦
¦По лока- ¦ Верхняя Средняя Нижняя треть ¦
¦лизации ¦-----------------------------------------------------------¦
¦ ¦ плечо,бедро,предплечье,голень ¦
¦---------+-----------------------------------------------------------¦
¦По харак-¦ Колотая ¦ Ушибленная ¦ Рваная и ¦ Размозжение ¦
¦теру ра- ¦ ¦ ¦ размозженная ¦ конечности ¦
¦ны и хи- ----------+-------------+-----------------+----------------¦
¦рургиче- ¦не требует¦требует хиру- ¦требует хирурги- ¦ требует хирур- ¦
¦ской так- ¦хирургиче-¦ргической об-¦ческой обработки ¦ гической обра- ¦
¦тике ¦ской обра-¦работки ¦ ¦ ботки или ампу-¦
¦ ¦ботки ¦ ¦ ¦ тации ¦
¦---------+----------------------------------------------------------- ¦
¦По сопут - ¦крупные сосуды ¦ нервы ¦ суставы ¦
¦ствующим ¦------------------ ¦------------------ - --------------------¦
¦поврежде-¦с повреж-¦без пов- ¦ с повреж-¦без пов- ¦ с повреж-¦без повре¦
¦ниям ¦дением ¦реждения ¦ дением ¦реждения¦ дением ¦ждения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------+
Классификация открытых (неогнестрельных) переломов по
А.В.Каплану,О.Н.Марковой:
+----------------------------------------------------------------------+
¦Локализация пере-¦Верхний или нижний метаэпифиз плечевой,локтевой,луч ¦ ¦ ¦евой,бедренной,большеберцовой,малоберцовой костей ¦
¦лома ¦Верхняя,средняя,нижняя треть диафиза плечевой,локтев¦
¦ ¦ой,лучевой,бедренной,большеберцовой,малоберцовой ¦
¦ ¦костей ¦
¦----------------------------------------------------------------------¦
¦ Вид перелома Поперечный,косой,винтообразный,крупнооскольчатый, ¦
¦ ¦мелкооскольчатый,двойной (без смещения и со смеще- ¦
¦ ¦нием отломков) ¦
¦----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ Размер раны ¦
¦ ¦____________________________________________________ ¦
¦ ¦ I II ¦ III ¦ IV ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦________________ ¦______________¦__________¦__________¦_______________ ¦
¦Характер повреж- ¦Точечные или ¦ Средние ¦ Большие ¦ Особые ¦
¦дения (вид)раны ¦малые (до 1,5 ¦ (2-9 см) ¦ (от 10 см ¦ (крайне тяже- ¦
¦кожи и подлежа- ¦см) ¦ ¦ и более) ¦ лые) ¦
¦щих тканей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦А.Ограниченные ¦ ¦ ¦ ¦ С нарушением ¦
¦нетяжелые пов - ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ жизнеспособно ¦
¦реждения ¦ ¦ ¦ ¦ сти конечности ¦
¦-------------------------+----------------------+------------+-----------------¦ (раздроблен- ¦
¦Б.Средней тя- ¦ ¦ ¦ ¦ ные кости и ¦
¦жести-ушибленные¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ раздавленные ¦
¦рваные раны ¦ ¦ ¦ ¦ мягкие ткани ¦
¦мягких тканей ¦ ¦ ¦ ¦ на обширном прот
¦------------------------+----------------------+----------+--------------------¦ яжении,повре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ждения крупных ¦
¦В.Тяженые раз- ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ магистральных ¦
¦мозженные и раз-¦ ¦ ¦ ¦ сосудов-арте- ¦
¦давленные раны ¦ ¦ ¦ ¦ рий) ¦
¦мягких тканей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
2. Клиника,диагностика, течение, лечение открытых переломов на
современном этапе развития медицинской науки. Профилактика осложнений.
Роль первичной хирургической обработки открытого перелома в пре-
дупреждении осложнений.Техника исполнения, этапы. Принципы
АO-INTERNATIONAL в лечении открытых переломов.
При открытых переломах, наряду с симптомами перело-
ма кости,определяются рана,кровотечение,частые сопутствующие пов-
реждения (сосуды,нервы) и осложнения (шок,кровопотеря и др.).
При открытых переломах принято говорить на первом этапе о
микробном загрязнении ран. Микробное загрязнение является следст-
вием ранения, но развитие инфекции в ране не является неизбежной
закономерностью. Развитие инфекционного осложнения раны обусловли-
вается взаимодействием микроорганизмов с макроорганизмом после
предварительного периода адаптакции микроорганизма к новым услови-
ям обитания.
Возможность развития инфекционного осложнения раны зависит,
прежде всего, от качества первичной хирургической обработки ра-
ны,числа микробных тел на единицу массы тканей (титр) оставшихся в
ране, их вирулентности,профилактических мероприятий и экспозиции
(т.е. времени, прошедшего между травмой и первичной хирургической
обработкой раны).
Известно, ЧТО ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ РАЗВИВАЮТСЯ,ГЛАВНЫМ
ОБРАЗОМ, В МЕРТВЫХ И ОМЕРТВЕВАЮЩИХ ТКАНЯХ,НАХОДЯЩИХСЯ В СОСТОЯНИИ
НЕКРОБИОЗА. Рана с большим количеством таких тканей представляет
из себя благоприятную среду для развития инфекционных осложнений,
среди которых наиболее опасными являются анаэробная инфекция и
нагноение,осложняющее течение раны на 3-4 сутки после повреждения.
Т.о., наличие микробов в ране свид6етельствует о микробном
загрязнении, об инфекции можно говорить лишь тогда, когда в ране
возник инфекционный процесс.
Из сказанного выше вытекает та роль, которая принадлежит сво-
евременной и качественной первичной хирургической обработке раны.
Первичная хирургическая обработка раны - это первое по счету
хирургическое вмешательство на ране, выполненное по первичным по-
казаниям. Различают: раннюю первичную хирургическую обработку раны
(до 24 часов с момента повреждения,ранения), позднюю - позже 24
часов. При условии, если рана обколота антибиотиками, то до 48 ча-
сов с момента ранения первичную хирургическую обработку считают
отсроченной и выполняют по принципам ранней (используют при боль-
шом количестве поступивших или при тяжелом состоянии пострадавше-
го,препятствующим приведению ранней первичной хирургической обра-
ботки в полном объеме.
Этапы первичной хирургической обработки раны (в т.ч. открыто-
го перелома):
- рассечение раны,
- иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных отлом-
ков,не связанных с мягкими тканями, удаление инородных тел;
- вскрытие карманов,дренирование (в т.ч. активное);
- реконструкция.
Следующим ответственным моментом в хирургической тактике сле-
дует считать закрытие раны.
Первичный хирургический шов накладывается лишь при следующих
условиях:
1.Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны.
2.Хорошее состояние раненного.
3.Отсутствие признаков начинающегося инфекционного осложнения
раны,
4.Раннее профилактическое применение антибиотиков (термин не-
однозначный,дискутабельный).
5.Возможность ежедневного наблюдения за пострадавшимдо снятия
швов квалифицированным хирургом.
6.Наличие поноценных кожных покровов и отсутствие натяжения
кожи.
Реконструкция включает в себя ряд понятий:
- отношение к ране,
- отношение к поврежденным нервам,сосудам,сухожилиям;
- отношение к остеосинтезу,
- возможности реплантации конечности в случае ее отрыва.
В настоящее время при открытых переломах приоритет следует
отдать внеочаговому остеосинтезу стержневыми,спицевыми или спи-
це-стержневыми аппаратами.
Фиксация гипсовой повязкой на современном этапе не может счи-
таться современной,но может быть использована при отсутствии усло-
вий для применения более современной тактики.
Скелетное вытяжение остается на вооружении современного хи-
рурга.
Чрезочаговый остеосинтез (накостный, интрамедуллярный) спо-
рен. Единого мнения в отношении его применения нет. У нас выполнена
работа М.Ш.Сабирова по переломам голени. При чрезочаговом остео-
синтезе голени опасность инфекционных осложнений возрастала в 7-8
раз.
При остеосинтезе открытого перелома приобретают особое значе-
ние принципы АО-INTERNATIONAL В ОТНОШЕНИИ СТАБИЛЬНОСТИ.
По Г.А. Илизарову "инфекция сгорает в огне компрессии" (пра-
вильнее -стабильного остеосинтеза - мое).
3. Травматический остеомиэлит. Гнойные артриты при открытых пе-
реломах костей.
В соответствии с МБК различают:
730.0 Острый остеомиэлит
730.1 Хронический очстеомиэлит
730.2 Неуточненных остеомиэлит.
В монографии Г.К.Акжигитова, М.А.Галеева, В.Г.Сахаутдино-
ва,Я.Б.Юдина "Остеомиэлит" (1986) приведена классификация остеоми-
элита:
1.Этиология (по микробной флоре)
2.Клинические формы (в т.ч. 2.1 - острый гематогенный остео-
миэлит; 2.1.1 - генерализованная форма
2.1.2 - местная (очаговая) форма. В эту группу авт оры от-
несли: посттравматический остеомиэлит,остеомиэлит,развившийся пос-
ле перелома кости, огнестрельный, послеоперационный, включая спи-
цевой.
Указанные авторы приводят следующие наблюдения: клинических
случаев 220, из них-острая форма у 74,хроническая у 146.
Причиной заболевания авторы считают тяжелые переломы, неадек-
ватный выбор метода лечения.
Следует с сомнением отнестись к выводам:"обращает на себя
внимание большое число осложнений при первичном остеосинтезе...
Наши наблюдения, как данные литературы свидетельствуют о необходи-
мости строгих показаний к остеосинтезу свежих переломов и,наобо-
рот,расгширению показаний к консервативному лечению их."
Наоборот, в трудах 1У съезда травматологов-ортопедов СНГ 1993
г. однозначно первенство отдается испрользованию внеочагового ос-
теосинтеза при открытых переломах костей (особенно, при огнест-
рельных переломах).
Профилактика. Радикальная хирургическая обработка,гнотобиоло-
гическое лечение,активная хирургическая тактика,стабильный остео-
синтез,хирургия крови.
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 04.05.2013 08:26:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: остеомиелит, переломы, посттравматический остеомиелит
12354567899
