Вялые и спастические параличи. Клиника, лечение

08.05.2013

Вялые и спастические параличи. Клиника, лечение

Введение. Основным отличием вялых (периферических) и спастиче

ских (центральных) параличей является сохранность или разрушение

периферического мотонейрона.При его сохранности,а также при сох-

ранности его аксона,паралич будет носить характер центрального

(спастического), а при разрушении паралич будет носить характер

вялого или периферического.

Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый)паралич

на примере известного заболевания - полиомиэлита.

ПОЛИОМИЭЛИТ

Полиомиэлит,детский спинальный паралич,передний острый полио-

миэлит,болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.

Полиомиэлитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста,но за-

болевание может встречаться и в более старших возрастных группах и

у взрослых.

Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции -

желудочно-кишечный тракт.

В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или пре-

паралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду-

альную или стадию остаточных явлений,

Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 часов,иногда позже. Восстано-

вительный период может длиться до 8 лет,но,в основном,расчет на

восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие

1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функ-

ций мала,если не имеет место псевдопаралич из-за деформации,сопро-

вождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиэлите большое значение

имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профи-

лактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Сле-

дует указать,что тяжелые паралитические информации после полиомие-

лита и вялых параличей другого происхождения являются следствием

недооценки ортопедичекого лечения этих больных в ранние сроки. При

полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже не-

редко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, ор-

топедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с пер-

вых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и

сельской районной больницы является не только знание профилакти-

ческих мер, но и обучение им персонала детского инфекционного от-

деления.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по ста-

диям заболевания можно сформулировать следующим образом:

1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры сле-

дует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функцио-

нально-выгодное положение с целью профилактики контрактур.Здесь

можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких

грузов на область коленных суставов,подставок под стопу,гипсовыми

и пластмассовыми шинами.

2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать

следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь

возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции

различных мышечных групп,создание оптимальных условий для восста-

новления пораженных мышечных групп.

3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилита-

ция больного,включающая разделы физической,трудовой,социальной и

бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность об-

служивать себя,освободиться максимально от ортопедических аппара-

тов,найти свое место в трудовой жизни и ,по возможности, прибли-

зить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здо-

рового человека.

перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,напри-

мер, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе

ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при

множественном поражении мышечных групп,будет препятствовать боль-

ному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его ос-

новной формой трудовой деятельности.

Итак,в восстановительный период одной из задач является лече-

ние возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следу-

ющими методами:

-этапными гипсовыми повязками,

-гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,

-различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова,

-лечебной гимнастикой,

-коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-

перечной,шарнирной и др.,

- в отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить,

что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной фун-

кции может возникнуть обратная деформация).

Второй задачей восстановительного периода является необходи-

мость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития

новых,что достигается назначением ортопедических аппаратов,коро-

сетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения( у

больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной ко-

нечности),временных ( на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечеб-

ной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание-

максимально оптимальных условий для восстановления функции пора-

женных мышц. следует при этом помнить ,что некоторые мышцы нахо-

дятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяже-

ния,нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пя-

точной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голенос-

топного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В

этом случае устранение контрактур консервативными методами может

привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным

условием ее восстановления.

Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц приме-

няют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6,

В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных

мышц,ионогальванизация с иодистым калием,новокаином,общие ванны),

лечебная гимнастика,массаж.Следует ,однако,помнить,что физиопроце-

дуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастаю-

щей силой и продолжительностью ,иначе функциональные нагрузки на

пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению

дегенеративно- дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита

проводится полный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии

также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся конт-

рактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такими ме-

тодами ,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив

контрактуры.В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную

пластику,т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы(опера-

ции,направленные на ограничение движений в суставах путем формиро-

вания костных выступов,изменения формы суставных поверхностей-

пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается

препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. опера-

ции,обездвиживающие сустав,тенодезы- операции6ограничивающие дви-

жения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам -

например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней

трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечнос-

тей,вправление паралитических вывихов и т.д7 Используются также

корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки

и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов ти-

па Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.

важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально ос-

вободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в

то же время не подвергся опасности рецидива.

Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субордина-

тору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся де-

формации. Такие,как деформация тазобедренного сустава(приводя-

щая,сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных

мышц;паралитический вывих бедра), коленного сустава(сгибательная

контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная дефор-

мация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитичес-

кая косолапость,паралитическая плоско-вальгусная стопа),плечевого

сустава(приводящая контрактура,разболтанность вследствие паралича

дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.

Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больно-

го полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой ,

но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в

связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом

уже выработанного стереотипа,план лечения должен носить перспек-

тивные и систематический характер .Обычно ортопедическое лечение

начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то от тазо-

бедренного сустава,постепенно опускаясь к периферии). При этом

следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордан-

тный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный(взаимоотягощающий)

характер.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА

ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУД-

НУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.

ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.

Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случа-

ях ,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто

бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно,

могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый ха-

рактер.При *пирмидальном характере церебральных параличей развива-

ются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - ги-

перкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обычно

приходится иметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой

спастических параличей.

наибольшую группу больных со спастическими параличами состав-

ляют больные с болезнью Литтля.

Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родо-

вые и послеродовые.

Этиология спастических параличей - гипоксия головного моз-

га,родовая травма,дисплазия головного мозга и др.

Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического па-

ралича(пареза).

При легкой степени спастического паралича интеллект у боль-

ных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоя-

тельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени -

часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из

этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значи-

тельно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. В тя-

желых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы.

У больных спастическим параличами общая сила мыщц сниже-

на,нарушена реципроктная иннервация.

Клинически больные со спастическими параличами имеют следую-

щие симптомы: по распространенности поражения различают монопаре-

зы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных ха-

рактеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазо-

бедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей

контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,что следы правой

ноги располагаются левее следов левой ноги; руки(если они пораже-

ны) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кис-

ти разогнуты и сближены,рот полуоткрыт,на лице имеется гримас-

са,напоминающая улыбку.

При хорошем и последовательном лечении у больных со спасти-

ческими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно до-

биться значительного улучшения.Некоторые из этих больных заканчи-

вают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работа-

ют.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприят-

ным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп-

лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнас-

тике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.

Среди перечисленных специалистов ведущим является невропато-

лог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным ме-

тодом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное

лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для прове-

дения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-

параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.

Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-

вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионо-

гальванизация по методике Института детской ортопедии и травма-

тологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на паль-

цевые отделы кистей рук и стопы и пр.

Массаж при спастических параличах проводится щадящими метода-

ми,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий

массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар.

Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".

Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва-

тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные корреги-

рующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты . Одна-

ко,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении

последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем ус-

ловия для преобладания силы противоположной группы,что может при-

вести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы ле-

чения стараются применять только при невозможности добиться эф-

фекта консервативными способами.

Среди операций при спастических параличах применяют следую-

щие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеото-

мии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в

односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков

бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожиль-

ной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невро-

томию и др.

Одним из ведущих методов лечения спастических параличей явля-

ется функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно

на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребен-

ка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физ-

культуры является выработка способности к расслаблению различных

мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в

быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими

инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой дея-

тельности.

При легких и средних степенях заболевания дети периодически

направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные

санатории.

Заключение.

средние и даже высшие учебные заведения и успешно работа-