Рентгенологическое исследование желудка

01.03.2017

Рентгенологическое исследование желудка

Рентгенологическая номенклатура отделов желудка основана на данных анатомии и физиологии, но имеет свою специфику: она несколько расширяет анатомическое подразделение и детализирует его, ввод дополнительные понятия и термины.

Рентгеноанатомическая номенклатура отделов желудка

Рентгенологическая номенклатура отделов желудка основана на данных анатомии и физиологии, но имеет свою специфику: она несколько расширяет анатомическое подразделение и детализирует его, ввод дополнительные понятия и термины.

Предложены следующие обозначения отделов желудка (рис. 266, б).

Свод желудка (1) — верхний выпуклый его отдел, расположенный под куполом диафрагмы. Он не всегда полностью соответствует анатомическому понятию «дно желудка».

Кардиальная часть (2) —отдел малой кривизны желудка, примыкающий к кардиальному отверстию.

Газовый (желудочный) пузырь (2а). При исследовании больного в вертикальном положении наполненные воздухом свод и кардиальная часть называются газовым (желудочным) пузырем.

Тело (3) — наибольшая часть желудка, расположенная между кардиальным отверстием и привратниковой частью, соответствует одноименной анатомической части. В дополнение к анатомической номенклатуре рентгенологи в теле желудка выделяют два отдела — субкардиальный и синус. Субкардиальный отдел (За) представляет собой верхний участок тела желудка, располагающийся под кардиальным отверстием. Синус (36) —нижний, наиболее широкий, клиновидной формы участок тела желудка, примыкающий к привратниковой части. Верхушка клина расположена на малой кривизне соответственно углу желудка, а основание его полусферической формы — на большой кривизне.

Угол желудка (4) соответствует угловой вырезке малой кривизны. Он находится на границе тела и привратниковой части желудка и отграничивает вертикальный и горизонтальный участки малой кривизны.

Привратниковая часть (5) — постепенно суживающийся выходной отдел желудка, в котором анатомически различают привратниковое преддверие (antrum pyloricum) и привратниковый канал (canalis pyloricus).

Короткий узкий канал, соединяющий привратниковую часть желудка с двенадцатиперстной кишкой, рентгенологи обозначают привратником(6).

Рис. 267. Париетограмма свода желудка в прямой передней проекции. Отчетливо определяется толщина стенки желудка. 

До настоящего времени рентгенологическая номенклатура не унифицирована и не приведена в полное соответствие с анатомической номенклатурой. В одни и те же определения вкладывают не совсем одинаковые понятия: кардиальным отделом называют также всю верхнюю часть желудка, субкардиальным —только участок малой кривизны верхней трети тела желудка и т. д. Такие анатомические образования, как свод желудка, кардиальный и субкардиальный отделы, объединяют в понятие верхнего отдела желудка.

Размеры

Желудок является самым широким отделом пищевого канала. Длину желудка при рентгенологическом исследовании измеряют от наиболее выпуклого участка свода до нижнего полюса большой кривизны в области синуса желудка. При умеренном наполнении желудка она колеблется от 18 до 28 см, что составляет в среднем 23 см.

Поперечный размер контрастированного желудка измеряют на различных уровнях тела и привратниковой части и при рентгенологическом исследовании определяют путем соединения произвольно выбранной точки малой кривизны с наиболее близко расположенной к ней точкой большой кривизны. В различных отделах она неодинакова, и, кроме того, зависит от тонуса желудка, но не превышает 8—9 см. В гипертоничном желудке наиболее широкой является область газового пузыря , в гипотоничном — область синуса.

Размеры и вместимость желудка чаще всего пропорциональны росту и весу обследуемого. Необычно малые и большие размеры желудка — результат глубоких органических изменений.

По данным париетографии, толщина стенки желудка составляет 0,3—0,5 см (рис. 267).

Форма и положение

На форму и положение желудка влияют: конституция , пол, возраст, тонус желудка и передней брюшной стенки, степень упитанности, внутрибрюшное давление, давление соседних органов, положение обследуемого, его эмоциональное состояние, рефлекторные влияния и др. Следовательно, форма и положение желудка при рентгенологическом исследовании значительно отличаются от анатомических данных.

Форма и положение желудка изменяются не только на протяжении значительного времени, но и в процессе одного исследования. Все это послужило основанием для утверждения Alban Kohler: «Единственное постоянство формы и положения желудка — это его изменчивость».

Форма желудка определяется в прямой передней проекции при вертикальном положении больного, а также в боковых проекциях.

У лиц нормастенической и астенической конституции тело желудка расположено параллельно позвоночному столбу и под углом переходит в привратниковую часть. Последняя, поднимаясь несколько кверху, заканчивается привратником, располагающимся по правому контуру позвоночного столба на уровне I —III поясничных позвонков. При такой форме привратник не является самой низкой точкой желудка (рис. 268). Подобная форма желудка названа Rieder формой «крючка».

У лиц астенической конституции желудок расположен слева от позвоночного столба, привратник находится по срединной линии или влево от нее (рис. 269). Нижний полюс удлиненного желудка расположен на уровне V поясничного или I—II крестцовых позвонков. Описанный вариант формы называют «длинным» или «удлиненным» желудком.

У гиперстеников нечетко выражена граница между телом и привратниковой частью, в связи с чем угол желудка не выявляется. Желудок расположен косо или поперечно в подхрящевой области. Привратник, находясь справа от позвоночного столба, является самой низкой частью желудка, соответствуя уровню XII грудного или I поясничного позвонков. Эту форму желудка Holzknecht назвал формой «рога» (рис. 270). В ряде случаев подобная форма обусловлена ротацией большой кривизны области синуса и привратниковой части желудка вокруг горизонтальной оси. При исследовании таких больных в правом косом переднем положении иногда удается выявить угол желудка.

При исследовании в косых и боковых проекциях форма желудка более однотипна — желудок имеет вид косо расположенного цилиндра. Свод желудка и газовый пузырь, как правило, проецируются ближе кзади, у тени позвоночного столба. Тело и синус прилежат к передней брюшной стенке.

Привратниковая часть, направляясь к двенадцатиперстной кишке, отделяется от передней брюшной стенки и приближается к позвоночному столбу. Вследствие такого положения ось желудка представляет винтовую линию и направлена сверху и сзади, книзу и кпереди. Ось определяется при проведении поперечных сечений желудка в виде линии, соединяющей середины сечения . Ось свода и кардиальной части с осью тела желудка образует угол, открытый кзади, величина которого зависит он конституции (рис. 271). У астеников этот угол мало выражен. У гиперстеников он отчетливо выражен вследствие значительного отклонения свода желудка кзади. Из-за перегиба задняя стенка субкардиального отдела размещена почти горизонтально.

В настоящее время в протоколах рентгенологических исследований, характеризуя форму желудка, не следует пользоваться терминами «крючок» или «рог», так как эти формы желудка обычные и соответствуют определенной конституции обследуемого. Несоответствие формы желудка конституции больного наблюдается при функциональных нарушениях и морфологических изменениях желудка.

Положение. В вертикальном положении обследуемого ²/₃ желудка размещены в левой половине брюшной полости, V₃ — в правой половине. Свод желудка проецируется на уровне IX, а кардиальное отверстие — XI грудного позвонка. Проекция малой кривизны привратниковой части желудка соответствует уровню II—III, а большой кривизны — III — IV поясничных позвонков. Привратник расположен по правому контуру позвоночного столба на уровне I—III поясничных позвонков.

При определении нижней границы желудка ориентиром является подвздошный гребень, проекционно соответствующий IV поясничному позвонку. При вертикальном положении больного наиболее низко находится область синуса желудка. У мужчин она расположена на уровне гребешковой линии. У женщин, имеющих более длинную и узкую брюшную полость, — ниже.

У лиц гиперстенической конституции нижний полюс желудка проецируется выше гребешковой линии на 5—6 см. Очень высокое расположение желудка бывает при ожирении, релаксациях диафрагмы, беременности, асците, опухолях брюшной полости, спайках, при диффузно-инфильтрирующих формах рака.

У астеников при удлиненной форме желудка расположение его нижнего полюса у входа в малый таз не является патологическим проявлением. Однако такое положение желудка может быть также одним из признаков гастроптоза. В отличие от конституциональной особенности гастроптоз сопровождается растяжением связок желудка, опущением свода  и нарушением двигательно-эвакуаторной функции желудка.

Рис. 270. Рентгенограмма желудка в прямой передней проекции. Косо расположенный желудок.

Рис. 271. Схематическое изображение желудка в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Форма и положение желудка: а — нормостеника, б — астеника, в — гиперстеника.

У лиц различной конституции и упитанности расстояние между задним контуром желудка и передним контуром позвоночного столба неодинаково. При нарастании веса больного это расстояние увеличивается. Изменение расстояния, несоответствующее упитанности и конституции, может наблюдаться при увеличении размеров поджелудочной железы, а также других забрюшинных образований.

Изменения формы и положения желудка, в зависимости от вызвавших их причин, бывают кратковременными и стойкими.

Кратковременное изменение формы и положения может возникнуть в результате функциональных нарушений, а также степени наполнения желудка и состояния смежных органов.

Стойкие изменения формы, деформации желудка и изменения положения наблюдаются при рубцовых и инфильтративных процессах желудка, а также вследствие сращений и давления извне при объемных изменениях в соседних органах и тканях.

Контуры

При обычной методике рентгенологического исследования в краеобразующем отделе изучают внутренний контур желудка.

Контуры желудка в норме четкие. Они могут быть ровными или зазубренными соответственно анатомическим особенностям отделов. Контур малой кривизны передней и задней стенок четкий и ровный. Зубчатость контура характерна для большой кривизны и наиболее отчетливо выражена в теле и синусе, но может наблюдаться в своде и пилорической части желудка, что обусловлено проекцией поперечного сечения складок слизистой, переходящих с передней на заднюю стенку желудка. Контур задней стенки желудка, как правило, ровный и четкий. В ряде случаев чаще при перегибе желудка наблюдают зубчатость контура задней стенки субкардиального отдела и верхней трети тела желудка, что обусловлено особенностью расположения складок на уровне перегиба. По мере наполнения желудка контрастной взвесью зубчатость его очертаний уменьшается или полностью исчезает вследствие изменения направления складок и механического растяжения стенок.

Появление неровности контура в необычном участке, отсутствие равномерной зазубренности, наличие зубцов неодинаковой величины, отсутствие их изменчивости в процессе исследования наблюдают при органических заболеваниях желудка: язвенной болезни, гастрите, раке.

Рельеф слизистой оболочки

Рельеф слизистой оболочки желудка обусловлен анатомически сформированными складками слизистой различных отделов желудка. Кроме анатомических особенностей строения складок слизистой оболочки на состояние рельефа влияют: степень наполнения желудка, фаза пищеварения и связанное с ней кровенаполнение слизистого, подслизистого и мышечного слоев, тонус мускулатуры желудка, перистальтика, условные и безусловные рефлексы, эмоциональное состояние обследуемого, конституциональные, половые и возрастные особенности рельефа и ряд других факторов.

 Рис. 272. Прицельные рентгенограммы желудка в прямой передней проекции. Складки слизистой желудка в субкардиальном отделе расположены горизонтально и проекционно укорочены.

При изучении рельефа слизистой оболочки желудка учитывают количество складок, их форму, ширину и высоту, направление, их поверхность эластичность, изменчивость при перистальтике и пальпации. Разнообразие рельефа слизистой в рентгеновском изображении зависит не только от количества складок, их направления и калибра, но также от суперпозиции складок передней и задней стенок желудка.

Анатомическую закономерность в строении и расположении складок слизистой желудка изучают при рентгенологическом исследовании.

При приеме небольшого количества бариевой взвеси она размещается в углублениях между складками — в бороздах. В связи с этим при просвечивании складки выявляются в виде светлых, а борозды — в виде темных полос, так как в них задерживается контрастное вещество.

В своде и кардиальной части желудка складки слизистой оболочки могут иметь различное направление: радиарное — от кардиального отверстия к большой кривизне; параллельное своду; извилистое, создающее ячеистопетлистый рисунок.

Тело желудка. В субкардиальном отделе вследствие физиологического перегиба изучение рельефа затруднено, так как происходит проекционное укорочение складок. В ряде случаев при выраженном перегибе желудка возникает суперпозиция складок передней и задней стенок свода и складок указанного отдела тела желудка (рис. 272). При этом более отчетливо видны складки задней, горизонтально расположенной стенки тела желудка, в бороздах которой задерживаемся больше контрастной массы.

На остальном протяжении тела желудка вдоль малой кривизны размещены 2—4 параллельные складки.

На передней и задней стенке тела выявляются 4 —5 продольных складок.

Ближе к большой кривизне они становятся извилисты, часто располагаясь косо и поперечно. Описанный тип складок Ю. Н. Соколов и П. В. Власов называют магистральным. Кроме того, они выделяют ячеисто-трабекулярный тип с преимущественным наличием коротких поперечных и косых складок и анастомозов.

В синусе желудка выделяют различные варианты направления складок: дугообразные, расположенные параллельно малой кривизне: веерообразные— расходящиеся от угла желудка к большой кривизне, а также смешанные, варианты: дугообразно-веерообразные и ячеисто-трабекулярные складки слизистой оболочки.

В привратниковой части желудка складки слизистой расположены продольно. реже они имеют косое или поперечное направление .

Рельеф слизистой оболочки в привратниковой части и его перестройка-моделирование осуществляется под влиянием перистальтики и тонуса.

Привратник в рентгеновском изображении представлен в виде узкой линейной тени, длиной около 1 см, расположенной между двенадцатиперстной кишкой и привратниковой частью желудка. Складки слизистой желудка радиарно сходятся по направлению к привратнику и могут продолжаться в складки двенадцатиперстной кишки. В косых или боковых проекциях при осевом ходе.       

Особенности изображения рельефа слизистой оболочки

Кроме изучения направления складок слизистой оболочки определяют калибр складок, характеризующийся их шириной и высотой. Он может изменяться в процессе рентгенологического исследования под влиянием тонуса, перистальтики, а также степени кровенаполнения, которое приводит к набуханию слизистой и подслизистой в процессе пищеварения. Контрастная масса не является пищевым раздражителем и поэтому нельзя полностью отождествлять изменение рельефа, происходящее при рентгенологическом исследовании с процессом изменений рельефа слизистой оболочки желудка при пищеварении.

Кроме перечисленных физиологических факторов учитывают механическое растяжение складок, их удлинение и истончение по мере заполнения желудка контрастной взвесью.

С увеличением количества принятой контрастной взвеси и заполнения борозд ширина складок в рентгеновском изображении изменяется. Поэтому А. Я. Попов предлагает измерять истинный калибр складок по расстоянию между средними точками двух рядом расположенных борозд (рис. 274).

Рис 274. Схематическое изображение ширины складок слизистой желудка в поперечном сечении в зависимости от степени заполнения борозд контрастным веществом.

Как указывалось, в результате проекционных особенностей наблюдают суммирование складок передней и задней стенок желудка. Складки обеих стенок могут проекционно перекрещивать друг друга или направление складок может совпадать. При проекционном несовпадении наблюдают кажущееся утолщение, увеличение количества или истончение складок. Кроме того, в начале исследования , вследствие попадания небольшого количества бариевой взвеси между складками создается представление об узости борозд и о большей, чем в действительности, ширине складок.

Высоту складок определяют по толщине изображения контрастного вещества в бороздах, а по большой кривизне тела желудка, соответственно переходу складок с передней стенки на заднюю — по высоте зубцов, что соответствует толщине слоя контрастной массы, расположенной в углублениях между смежными складками.

Несмотря на описанную изменчивость калибра складок в результате физиологических влияний и скиалогического эффекта, установлена его определенная закономерность. Наиболее широкие (до 10 мм) и высокие складки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка. Толщина складок слизистой уменьшается от кардиальной к привратниковой части желудка, где она не превышает 5 мм. Широкие и высокие складки в области синуса желудка рассматриваются как «физиологический запас», который обеспечивает максимальное растяжение этого отдела при приеме пищи.

В последние годы, благодаря использованию рентгеновских трубок с фокусом не более 1 мм, усиливающих экранов УФДМ, ПРС и тонкодисперсных контрастных веществ, на рентгенограммах получают изображение мелких элементов слизистой оболочки желудка — желудочных полей с незначительно шероховатой поверхностью, имеющими в поперечнике 1—3 мм. При этом по контуру складок выявляется мельчайшая зазубренность. Увеличение желудочных полей свыше 3—5 мм вследствие их слияния является признаком воспалительного процесса. Тонкие структуры слизистой оболочки обладают большим постоянством, чем макрорельеф более соответствуют характеру гистологических изменений.

На рисунок рельефа слизистой влияет тонус желудка и передней брюшной стенки. При пониженном тонусе складки слизистой оболочки вытянуты, истончены, при повышенном — они извитые, высокие.

Особенности рельефа слизистой оболочки желудка в значительной степени зависит от конституции. Так, для гиперстеников характерны толстые извитые складки, что иногда ошибочно расценивают как проявление гастрита. У астеников наблюдают тонкие вытянутые параллельные складки. Отмечен и половой диморфизм — для женщин более характерными являются тонкие продольные складки, для мужчин — более широкие, извитые.

Изменение направления складок слизистой оболочки желудка и их калибра при перистальтике и пальпации свидетельствуют об их эластичности и отражают подвижность слизистой оболочки в рентгеновском изображении. Отсутствие изменчивости рельефа слизистой оболочки в процессе исследования, постоянство рельефа, его ригидность свидетельствуют об органическом поражении слизистой оболочки желудка, а иногда и более глубоких слоев воспалительного или опухолевого происхождения .

Изучение рельефа слизистой оболочки желудка с помощью рентгенокинематографии позволяет регистрировать динамику процесса его моделирования .

Таким образом, трактовка состояния макрорельефа слизистой оболочки желудка не может производиться при кратко временном и однократном наблюдении. Выводы о состоянии слизистой оболочки следует производить с учетом всех факторов, влияющих на рельеф. Широкие извилистые складки могут быть проявлением: конституционально-анатомических особенностей рельефа, кратковременной реакцией слизистой как проявление рефлекторных явлений, эмоциональной особенности исследуемого и скиалогическим эффектом, обусловленным накладыванием изображения передней и задней стенок желудка и различной степенью заполнения борозд контрастной массой.

Некоторые нормальные варианты рельефа слизистой желудка ошибочно трактуются как проявление гастрита. При гастрите изменения ширины складок, эластичности, направления отличаются постоянством, кроме того, им сопутствуют функциональные нарушения и выраженная клиническая картина.

Смещаемость

Желудок смещается в зависимости от фаз дыхания, произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки (активные смещения), под влиянием пальпации и изменения положения тела, при давлении увеличенных соседних органов (пассивные смещения). Не все части желудка смещаются одинаково. Наиболее фиксированные кардиальная и привратникова часть смещаются меньше, чем большая кривизна тела желудка, которая может перемещаться на 5—12 см. У астеников при снижении тонуса мышц передней брюшной стенки смещения желудка более значительны, чем у гиперстеников и лиц повышенной упитанности.

При переводе больного в горизонтальное положение при исследовании в прямой проекции желудок значительно смещается кверху, а в правой и левой косой проекциях — в соответствующие стороны.

Смещения желудка наблюдают при увеличении, необычном расположении соседних образований и органов — диафрагмы, толстой кишки, печени, селезенки, почки, надпочечника, поджелудочной железы, позвоночного столба, ребер, лимфатических узлов и др.

Возникающие при смещениях деформации желудка, вызванные давлением соседних органов, иногда ошибочно расцениваются как дефекты наполнения. Причину смещения можно установить при полипозиционном исследовании или применении дополнительных методик исследования .

Ограничение смещаемости желудка возникает вследствие спаечного процесса или прорастания опухоли.

Поэтому определение смещаемости желудка является необходимым компонентом его всестороннего исследования. Наиболее полное представление о смещаемости желудка получают при полипозиционном исследовании на латероскопии.

Теги: желудок, смещаемость, складки слизистой, контрастность, борозды, зубцы
234567 Начало активности (дата): 01.03.2017 12:35:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  желудок, смещаемость, складки слизистой, контрастность, борозды
12354567899