24.02.2017
Клапаны сердца
Клапаны сердца в норме рентгенологически не определяют. В результате перенесенного эндокардита клапаны уплотняются и в ряде случаев обызвествляются.
Клапаны сердца в норме рентгенологически не определяют. В результате перенесенного эндокардита клапаны уплотняются и в ряде случаев обызвествляются. В связи с этим в них при рентгенологическом исследовании определяют мелкозернистые, глыбчатые или компактные обызвествления.
Определенная локализация обызвествлений соответственно топографии клапано и особенности их смещений, синхронных с сокращениями сердца, позволяют отличить обызвествления клапанов от других обызвествлений в полости грудной клетки.
Более отчетливо обызвествление клапанов выявляется при исследовании
В прямой проекции митральный клапан (М) проецируется на 1—2,5 см влево от срединной линии соответственно уровню IV грудино-реберного сустава.
Клапаны аорты (А) проецируются над митральным клапаном на 1 — 1,5 см влево от срединной линии на уровне III межреберного пространства.
Трехстворчатый клапан (Тр) проецируется почти по срединной линии или на 0,5—1 см в прав о от нее на уровне V реберного хряща, на 1—2 см выше купола диафрагмы.
Клапаны легочного ствола (ЛА) проецируются на 1—2 см влево от срединной линии соответственно уровню II межреберного пространства ЕЛИ III реберного хряща.
В правой передней косой проекции митральный клапан и клапаны аорты размещены в центре тени сердца, а трехстворчатый — несколько ниже. Клапан легочного ствола проецируется на уровне артериального конуса правого желудочка (кверху и кпереди от клапанов аорты). Оптимальной для видимости митрального клапана является неполная правая передняя косая проекция (поворот под углом 15—20°). Митральный клапан лежит на линии, проведенной под углом 45° к вертикали, опущенной от нижней точки дуги артериального конуса.
Рис. 242. Схематическое изображение проекции клапанов сердца.
а — передняя проекция; б — правая передняя косая проекция; в — левая передняя косая проекция; М — митральный клапан; Тр — трехстворчатый клапан, А — клапаны аорты; Л А — клапаны легочного ствола.
В левой передней косой проекции (рис. 242, в) митральный клапан расположен в задней трети тени сердца,аортальные — средней трети, трехстворчатый — передней, клапаны легочного стола — выше и кпереди от аортальных. При увеличении отдельных полостей сердца наблюдают смещение клапанов.
Знание топографии клапанов сердца способствует распознаванию обызвествлений их, что имеет практическое значение при хирургическом лечении приобретенных пороков , а также при исследовании больных, подвергшихся протезированию клапанов. Металлический каркас искусственных клапанов отчетливо виден при обычном рентгенологическом исследовании.
Оценка морфологических особенностей сердца
Используя многоплоскостное исследование можно получить представление о форме, размерах и положении сердечно-сосудистой тени, которые в значительной мере обуслов лены возрастными, половыми, конституциональными и индивидуальными особенностями. Анализ этих признаков с учетом данных клинического исследования позволяет отличить варианты нормы от патологических состояний.
Форма
Для определения формы сердца (рис. 243) используют прямую переднюю проекцию, по которой анализируют выраженность краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени и четкость разграничения каждой из них, особенно по левому контуру. При этом следует обращать внимание на степень дифференцированного изображения двух средних дуг: легочного ствола и ушка левого предсердия. В зависимости от степени выраженности краеобразующих дуг условно различают следующие варианты формы сердца: обычную,митральную, аортальную.
При обычной форме сердца наблюдают плавный переход дуг по левому контуру сердечно-сосудистой тени и провести четкую границу между ними не представляется возможным. Наиболее отчетлив о определяется закругленность дуги аорты и левого желудочка, в основном наблюдаемая у нормостеников. Как вариант обычной формы сердца у детей иногда встречается шаровидная форма. Легочный ствол и ушко левого предсердия также образуют один плавный контур, но краеобразующие нижние дуги с обеих сторон (праое предсердие и левый желудочек) подчеркнуто закруглены и выбухают почти в одинаковой степени. Это обусловлено смещением прав ого предсердия правым желудочком вправо, развитие которого в детском возрасте происходит более интенсивно.
Митральная форма сердца характеризуется подчеркнутым выбуханием дуги легочного ствола. Поэтому по левому контуру сердца дифференцированно видны три дуги: аорта, легочный ствол, левый желудочек. Нередко протяженность и выбухание дуги легочного ствола несколько больше, чем аорты. Выраженность обеих дуг по прав ому контуру сердечно-сосудистой тени обычная. У подростков и лиц астенического телосложения наблюдают митральную форму сердца.
Рис. 243. Варианты формы сердца в прямой передней проекции. а - обычная: б — шаровидная; в — митральная;
г — аортальная.
При аортальной форме — обе средние дуги проекционно укорочены и вогнуты, а дуга левого желудочка значительно выбухает влево и закруглена. Сердце на большем протяжении прилежит своей диафрагмальной поверхностью к диафрагме.
Более отчетливо определяется изображение дуги аорты с выпуклостью ее контура,частично выявляется тень нисходящей аорты. В результате приподнятая верхушки сердца восходящая аорта,оттесняя верхнюю полую вену кзади, становится краеобразующей по правому контуру сосудистого пучка и образует выпуклую дугу. В таких случаях тень сосудистого пучка образована аортой: по правому контуру —восходящей, по левому — нисходящей. Образование аортальной конфигурации сердца связано с конституциональными особенностями и обусловлено более высоким положением диафрагмы и приподнятием верхушки сердца, особенно у гиперстеников и людей с повышенной упитанностью.
Следует подчеркнуть, что описанные варианты формы сердца наблюдают не только в норме, но и при патологических процессах. Однако в норме в отличие от патологических состояний различные варианты формы сердца не сопровождаются морфологическими и функциональными изменениями.
Размеры
При рентгенологическом исследовании размеры сердца проекционно увеличены. Наиболее точно их можно определить на телерентгенограммах. Для определения величины сердца используют линейные, объемные и планиметрические измерения.
Мы приводим лишь данные линейных измерений, наиболее часто применяемых в практике. Рентгенологические методики определения площади и объема сердца в виду сложности проводимых вычислений и неточности получаемых результатов не нашли широкого применения. Для определения размеров сердца и крупных сосудов (аорта, легочный ствол) используют все основные проекции. На основании многоплоскостного исследования можно судить о размерах сердечно-сосудистой тени в целом и уточнить степень увеличения каждого отдела сердца и сосудов в отдельности. О размерах сердца судят по
протяженности и степени выбухания краеобразующих дуг, а также по отношению их к костным опорным пунктам.
При исследовании в прямой передней проекции такими костными ориентирами являются: срединная линия, проводимая на уровне остистых отростков позвонков; среднеключичная линия — вертикаль, опущенная из точки пересечения наружного контура тела I ребра с ключицей, грудинные концы ключиц, правый контур тел грудных позвонков . При исследовании косых проекциях ориентиром служат переднебоковые контуры позвоночного столба и грудной стенки; боковой проекции — передняя поверхность позвоночного столба и задняя поверхность грудины.
Прямая передняя проекция используется для определения следующих линейных размеров (рис. 244).
Поперечный размер сердца представляет собой сумму перпендикуляров, восстановленных к срединной линии от наиболее выступающих точек краеобразующих дуг сердца—правого предсердия и левого желудочка(Mr-\-Ml).
Длинник сердца (L) —прямая, соединяющая правый предсердно-сосудистый и левый сердечно-диафрагмальный углы.
Хорда правого предсердия представляет линию, соединяющую предсердно-сосудистый и правый сердечно-диафрагмальный углы (D—DI).
Хорда левого желудочка (G—Gi)— прямая, проведенная от границы между дугой левого желудочка к левого предсердия к левому сердечно-диафрагмальному углу.
Высота сердечной тени (D—Di) — это отрезок перпендикуляра, опущенного от атриовазального угла к горизонтали, проведенной на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. Иногда высота сердечной тени соответствует хорде правого предсердия. Высота сосудистого пучка (D—А) соответствует отрезку перпендикуляра, восстановленного от правого пред-
сердно-сосудистого угла до горизонтальной линии, проведенной на уров не верхнего контура дуги аорты. В норме независимо от формы сердца соотношение высоты тени сердца и сосудистого пучка равно 1:1. Изменение указанного соотношения свидетельствует об увеличении сердца или удлинении аорты.
Ширина сосудистого пучка (АМг — AMl) представляет сумму перпендикуляро , восстаноленных к срединной линии от наиболее выступающих точек правого и лев ого контуров сосудистого пучка (аорты и верхней полой вены).
Рис. 244. Схематическое изображение основных размеров сердечно-сосудистой тени в прямой передней проекции.
Mr + Ml — поперечный размер сердца;
- D-C1 - длинный размер сердца: D—D1 — хорда правого предсердия; G—G1 — хорда левого желудочка;
- РА — легочный ствол; A Mr + + AMl- ширина сосудистого пучка
- DA — высотасосудистого пучка; Тр — поперечный размергрудной клетки
Степень выбухания легочного ствола (РА) — перпендикуляр, восстановленный к срединной линии от наиболее выступающей точки дуги легочного ствола. О степени расширения легочного ствола судят по формуле, где Тр — поперечный диаметр грудной клетки, проведенный по горизонтали на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. В норме это отношение у
мужчин равно 18, у женщин — 21.
Левая передняя косая проекция. Наиболее широко используют определение переднезаднего размера желудочков по методу Фрея. Телерентгенограмму выполняют в левой передней косой проекции с поворотом исследуемого на угол 45—50°. При таком повороте межжелудочковая перегородка расположена почти перпендикулярно к плоскости экрана и делит сердце примерно на две одинаковые части. На рентгенограмме межжелудочковая перегородка проецируется на уровне вертикальной линии, проведенной вниз от переднебоковой стенки трахеи соответственно ее раздвоению. Две прямые, восстановленные из наиболее выступающих точек краеобразующих дуг передней и задней поверхности сердца перпендикулярно к данной вертикали, соответствуют переднезаднему размеру правого и левого желудочка, причем размер левого желудочка немного больше правого (на 2—3 мм).
Поскольку расположение проекции перегородки зависит от правильности поворота исследуемого, во избежание ошибок следует пользоваться дополнительными ориентирами. Для этого проводят две горизонтальные линии: одну из них на уровне переднебоковой стенки трахеи, откуда восстанавливается вертикаль, другую на уровне наибольшего переднезаднего размера грудной клетки (косой размер грудной клетки). Эти линии соединяют правую переднебоковую поверхность грудной клетки и левые реберно-позвоночные суставы.
При правильном повороте исследуемых указанные отрезки верхней и нижней прямых линий равны между собой.
Величина каждого желудочка составляет четвертую часть косого размера грудной клетки. Переднезадний размер сердца и его высота в левой косой проекции равны.
Левая боковая проекция. В левой боковой проекции определяется переднезадний или глубинный размер сердца, который соответствует прямой, проведенной по горизонтали на уровне наиболее выступающей точки задней поверхности сердца. На основании многочисленных измерений сердца было установлено, что величина сердца зависит от возраста, роста, веса, пола и телосложения. С учетом этих данных были состав лены стандартные таблицы, играющие роль эталонов нормы. В настоящее время пользуются названиями указанных размеров и ориентировочным определением их соотношений, а не истинными линейными показателями. Размеры сердца принимают во внимание при диагностике пороков сердца, мышечных поражений и экссудативного перикардита, особенно при наблюдении в динамике.
Положение
Тень сердца расположена в полости грудной клетки асимметрично по отношению к срединной линии: примерно две трети ее поперечного размера находятся слева, одна треть — справа от срединной линии. Положение сердца полости грудной клетки значительной мере обусловлено высотой стояния куполо диафрагмы и степенью прилегания к ним диафрагмальной поверхности сердца. Для определения положения сердца при исследовании прямой передней проекции измеряют так называемый угол наклонения (или наклона)сердца. Последний образован длинником сердца и горизонтальной линией, про веденной на уровне левого сердечно-диафрагмального угла. Величина угла наклонения сердца колеблется в пределах 30—60°. В зависимости от величины угла различают косое, вертикальное и горизонтальное положения сердца (рис. 245).
Косое положение сердца характеризуется углом наклонения 43—48°; нередко сочетается с обычной формой сердца.
Поперечный размер сердца относительно невелик, отношение Mr к Ml равно 1:2; легочно-сердечный коэффициент составляет 1 : 2. При исследовании в левой передней косой проекции косо расположенное сердце приобретает шаровидную форму с почти одинаков ой степенью закругленности передней и задней краеобразующих поверхностей. Сердце прилежит к диафрагме на небольшом протяжении, поэтому сердечно-диафрагмальные углы острые и глубокие. Этот наиболее часто встречающийся тип положения сердца наблюдают обычно у лиц нормостенического телосложения.
Вертикальное положение сердца отличается большим углом наклонения, достигающим 49—60°. Вертикальное положение сочетается с митральной формой и отличается наименьшим поперечным размером и большим длинником сердца;отношение Mr к Ml — 1 : 1,8. Легочносердечный коэффициент составляет 2,2.
Рис. 245. Рентгенограммы сердца. Варианты положения: а—косое, б—вертикальное, в—горизонтальное.
Вертикально расположенное сердце соприкасается с диафрагмой на небольшом протяжении, в силу чего сердечно-диафрагмальные углы подчеркнуто острые и глубокие, особенно слева. Вертикальное положение сердца встречают преимущественно у астеников, у лиц высокого роста, при опущении куполов диафрагмы.
Горизонталъное положение сердца характеризуется углом наклонения 30—42°. При этом преобладает поперечный размер над длинником. Отношение Mr : Ml как 1 : 2,3; легочно-сердечный коэффициент равен отношению 1 : 1,9. Форма сердца аортальная, верхушка приподнята над диафрагмой, сердце широко прилежит к диафрагме, сердечно-диафрагмальные углы менее заострены. При исследовании в левой передней косой проекции горизонтально расположенное сердце приобретает форму асимметричного овала с большей закругленностью задней поверхности сердца. В связи с этим переднезадний размер сердца преобладает над высотой.
Среди крайних индивидуальных вариантов формы, размеров и положения сердца особое место занимает так называемое капельное или висячее сердце (рис. 245, б). Капельное сердце имеет малые размеры, в силу чего легочно-сердечный коэффициент увеличен, положение сердца подчеркнуто вертикальное, угол наклонения приближается к 60 . форма митральная в результате выбухания и удлинения дуги легочного ствола. Капельное сердце является конституциональной особенностью лиц крайне астенического телосложения. Однако резкая выраженность капельного сердца граничит с патологией, так как в функциональном отношении такое сердце неполноценно.
Положение сердца в полости грудной клетки зависит также от положения тела и фазы дыхания. При переводе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное отмечают приподнимание куполов диафрагмы.Это способствует более горизонтальному расположению сердца в полости грудной клетки и увеличению его по- перечного размера в результате поворота сердца и смещения верхушки кверху.
При исследовании в вертикальном положении с наклоном туловища вправо или влево, а также при исследовании больных латеропозиции на боку отмечается смещение сердечно-сосудистой тени сторону от срединной линии на 2—3 см.
Кроме изменения положения сердца полости грудной клетки, обусло ленного различным положением тела исследуемого, отмечают смещение сердца и сосудо при многообразных патологических процессах легких и деформациях грудной клетки.
Например, при одностороннем процессе в легких, сопровождающемся объемным уменьшением (ателектаз, цирроз, состояние после пульмонэктомии), наблюдают перемещение сердечно-сосудистого пучка сторону поражения, а при экссудативном плеврите — здоровую сторону. Следует учитывать тот факт, что при различных патологических процессах,характеризующихся большой интенсивностью тени, сердечно-сосудистая тень полностью теряет дифференцированное изображение на стороне патологического процесса, в связи с тем бесконтрастные методики исследования не позволяют получить представление о со-
стоянии сердца и крупных сосудов .
Распространенные средостенно-перикардиальные сращения приводят к фиксации сердца в средостении и ограничивают его смещаемость при дыхании и изменении положения исследуемого.
Теги: клапаны, аорта, эндокардит, митральный клапан, трехстворчатый клапан
234567 Начало активности (дата): 24.02.2017 20:48:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: клапаны, аорта, эндокардит, митральный клапан
12354567899
