23.02.2017
Рентгеноанатомический анализ сердца и крупных сосудов
Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя и нижняя полые вены) в рентгенов ском изображении представляют единый комплекс, называемый сердечно-сосудистым пучком.
Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя и нижняя полые вены) в рентгенов ском изображении представляют единый комплекс, называемый сердечно-сосудистым пучком.
Анатомические отделы сердечно-сосудистого пучка, занимающие при рентгенологическом исследовании краеобразующее положение, называются дугами. Последние в норме плавно переходят друг в друга. Для определения размеров и протяженности дуг используются костные ориентиры: грудина, ключица, I ребро, грудные позвонки.
Краеобразующие отделы сердца
Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости асимметрично таким образом, что 2/3
ее находятся слева,a 1/3
— справа (рис. 234).
Различают правый и левый контуры сердечно-сосудистой тени. По правому контуру, как правило, дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя — правым предсердием. Верхняя дуга имеет различную интенсивность и форму в зависимости от сосуда, выходящего краеобразующий отдел. Верхняя полая вена, являясь краеобразующей, выступает право от позвоночного столба на 0,5—1,0 см. Четкий и роввный ее контур несколько ниже грудино-ключичного сустава плавно поворачивает кнаружи, образуя вогнутость в месте перехода в правую плечеголовную вену. Изображение последней перестает дифференцироваться на уровне реберного хряща I ребра. Непарная в ена проецируется несколько справа от срединной линии, образуя интенсивную однородную тень округлой или овальной формы диаметром до 12 мм, определяемую в правом трахео-бронхиальном углу на фоне верхней полой вены.
Рис. 234. Рентгенограмма (а), схема (б) и ангиокардиограмма (в) сердца и крупных сосудов в прямой проекции. Краеобразующие дуги: 1 — верхняя полая вена; 2 — правое предсердие; 3 — нижняя полая вена; 4 — аорта; 5—легочный ствол; 6 — левое предсердие; 7 — левый желудочек ;8 - правый желудочек; 9 - перикард
Более отчетливо изображение непарной вены определяется на томограммах, произведенных на уровне трахео-бронхиального слоя. Тень непарной вены не следует принимать за увеличенный трахеобронхиальный узел. Увеличенные трахео-бронхиальные лимфатические узлы образуют тень с бугристыми контурами, перекрывают непарную вену, которая становится не видимой.
Дифференцированное изображение непарной вены на всем протяжении определяют при контрастировании ее путем ведения контрастного вещества в губчатое вещество IX—X ребер справа или слева (рис. 235).
При развороте аорты верхняя дуга правого контура сосудистого пучка на всем протяжении обусловлена восходящей аортой, проекционно перекрывающей верхнюю полую вену (рис. 236). В отличие от последней аорта имеет большую интенсивность, образует выпуклый контур, который, поворачивая влево, плавно переходит в дугу аорты.
Нижняя дуга правого контура, образованная правым предсердием,выпукла, наиболее выступающая точка ее отстоит от правого контура грудных позвонко в до 2,5 с.м.
На месте стыка верхней и нижней дуги правого контура сердечно-сосудистой тени образуется выемка, называемая правым сердечно-сосудистым или атриовазальным углом. У лиц астенической конституции области правого сердечно-диафрагмального угла книзу от дуги правого предсердия, между ним и диафрагмой, на фазе глубокого вдоха может быть видна дополнительная тень, образующая третью дугу, обусловленную нижней полой веной. Контур ее четкий, прямо-линейный или несколько вогнутый.
По левому контуру сердечно-сосудистой тени различают четыре краеобразующих дуги. Последовательно сверху в низ их образуют дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и левый желудочек. Степень выпуклости и протяженность каждой из указанных дуг различны и зависят от возраста и конституции.
Аорта образует верхнюю (первую) дугу, расположенную на 1—2 см ниже грудино-ключичного сустав а и занимает протяженность первого межреберного пространства. С возрастом закругленность контура дуги аорты увеличивается. При этом нередко определяют лентовидную тень нисходящей аорты, которая размещена параллельно позвоночному столбу или дугообразно отклоняется в лев о от него. В св язи с этим наблюдают расширение тени сосудистого пучка.
Легочный ствол вместе с начальным отделом левой легочной артерии образует уплощенную вторую дугу, которая расположена книзу от первой, соответственно II межреберному пространству и верхней долевой части корня легкого.
Левое ушко является краеобразующим примерно в 30% случаев (рис. 237), так как левое предсердие в осноном располагается сзади. Образованная левым ушком третья дуга прямолинейна или несколько вогнута, она самая короткая и занимает протяженность около половины III межреберного пространства.
Рис. 235. Азигограмма (а) и азиготомограмма (б) в прямой задней проекции.
Контрастированы две межреберные вены, непарная вена.
Нередко вторая и третья дуга вместе расположены на уровне II межреберного пространства. Пищевод вплотную прилежит к задней поверхности левого предсердия. В норме тень контрастированного пищевода на уровне прилегания его к левому предсердию располагается почти прямолинейно по срединной линии.
Левый желудочек образует наиболее длинную и выпуклую четвертую дугу, которая проецируется на уровне двух-трех межреберных пространств (IV—VI). Самая выступающая точка левого желудочка в норме располагается на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной линии или на уровне ее. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердца,что соответствует его диафрагмальной поверхности, рентгенологи называют верхушкой сердца. Последняя имеет различную степень закругленности и расположена над диафрагмой. В образовании верхушки сердца принимают участие оба желудочка или при высоком расположении левого купола диафрагмы только левый желудочек. У лиц пикнического телосложения верхушка сердца проецируется на диафрагму и отчетливо определяется на фоне газового пузыря желудка. Диафрагмальная поверхность сердца не имеет дифференцированного изображения, так как сливается с тенью диафрагмы и печени.
Сердце, прилегая к диафрагме, образует с обеих сторон так называемые сердечно-диафрагмальные углы. Учитывая, что у большинства исследуемых перикард повторяет форму сердца, сливается с его тенью и не имеет дифференцированного изображения, указанные углы острые. Иногда перикард широко прикрепляется к диафрагме и не повторяет контуров сердца в области сердечно-диафрагмальных углов. При этом перикард месте с небольшим количеством перикардиальной жидкости образует однородные треугольной формы тени, расположенные кнаружи от тени сердца, преимущественно слева. Указанные треугольные тени перикарда менее интенсивны, чем тень сердца. Наружные контуры их четкие, прямолинейные или несколько вогнутые (рис.238, а). При описанном типе крепления перикарда протяженность краеобразующих дуг левого желудочка и правого предсердия соответственно проекционно укорачивается. Недооценка указанной анатомической особенности перикарда может служить источником диагностических ошибок при определении формы, размеров и тонуса сердца.
1 - аорта; 2 - левое предсердие; 3 - легочные вены
У лиц повышенной упитанности между волокнистой сумкой перикарда и средостенной плеврой откладывается жир, который также создает затемнения в области сердечно-диафрагмальных углов. Жировые наслоения в отличие от перикарда имеют менее однородную, иногда дольчатую структуру, неровные волнистые и несколько выпуклые наружные контуры(рис. 238, б).
Таким образом, знание анатомического расположения краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени способствует распознаванию нормы от патологического увеличения отдельных полостей сердца и крупных сосудов .
Исследование сердца прямой проекции имеет значение при определении размеров обоих желудочков и предсердий, уточнении положения и размеров аорты, а также верхней полой вены.
Признаками увеличения сердца прямой передней проекции является изменение протяженности и выпуклости краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени и смещение границ сердца по отношению к указанным костным ориентирам.
При увеличении левого желудочка отмечают удлинение и закругление его дуги, погружение верхушки сердца в диафрагму и выявление ее на фоне газового пузыря желудка. При нормальном расположении левого купола диафрагмы наружный контур
левого желудочка сердца различной степени смещается кнаружи от левой среднеключичной линии.
Рис 237.Аортограмма в прямой задней проекции
1 - клапаны аорты; 2 - восходящая аорта; 3 - дуга аорты; 4 - нисходящая аорта; 5 - плечеголовный ствол; 6 - общая сонная артерия; 7 - левая подключечная артерия
Увеличение левого предсердия сопровождается удлинением и выбуханием дуги левого ушка по левому контуру сердца.
Нередко левое предсердие может стать краеобразующим по правому контуру сердца, что характеризуется появлением дополнительной выпуклой дуги на уровне правого предсердия и расщеплением его дуги. На переэкспонированных рентгенограммах признак увеличения левого предсердия проявляется усилением интенсивности тени сердца в верхнем ее отделе и отклонением контрастированного пищевода на уровне левого предсердия вправо от срединной линии.
В ряде случаев верхний контур лев ого предсердия, оказывая давление на главные бронхи, особенно левый,отклоняет его
кверху, что способствует увеличению угла раздвоения трахеи (до 100—120°).
Увеличение правого желудочка приводит к образованию более выпуклой правой нижней дуги с подчеркнутым ее закруглением в результате смещения вправо правого предсердия, более высокому расположению предсердно-сосудистого угла, выбуханию и удлинению легочного ствола. Кроме того, может наблюдаться увеличение размеров корней легких вследствие расширения легочных артерий.
Рис. 238. Рентгенограмма сердца в прямой передней проекции. На уровне сердечно-диафрагмальных углов, больше слева,
определяются: а — перикард, б - массивные жировые наслоения.
Увеличение правого предсердия характеризуется смещением кнаружи прав ого контура сердца. В ряде случаев это смещение выражено настолько, что справа от срединной линии располагается половина и даже две трети тени сердца. Правый предсердно-сосудистый угол расположен также выше обычного, тень верхней полой вены расширена.
Правая передняя косая проекция. Сердечно-сосудистая тень в этой проекции приобретает форму косо лежащего удлиненного овала со следующим размещением его отделов .
По переднему контуру сердечно-сосудистой тени различают три дуги. Верхняя из них образована восходящей аортой и частично ее дугой. Средняя дуга соответствует артериальному конусу правого желудочка,верхней части ее на небольшом протяжении — легочному стволу. Нижняя дуга переднего контура образована левым желудочком, частности его верхушкой.
Переход одной дуги в другую происходит плавно. В норме трудно разграничить протяженность каждой из указанных дуг.
Появление резких границ между отдельными дугами, выбухание одной из них свидетельствует об объемном увеличении соответствующего отдела сердечно-сосудистой тени. Наиболее отчетливо определяется выбухание и удлинение дуги артериального конуса и легочного ст ола, как один из признаков гипертрофии правого желудочка.
Задний контур сердечно-сосудистого пучка, обращенный к позвоночному столбу, представлен следующими анатомическими образованиями. Верхняя дуга, образованная верхней полой веной и частично аортой, расположена почти прямолинейно, дифференцируется нечетко с язи с ослаблением тени сосудистого пучка трахеей, а в нижнем отделе — правым главным бронхом и пересечением правой легочной артерией.
Протяженность каждого предсердия в краеобразующем отделе примерно одинакова.
В заднем сердечно-диафрагмальном углу между диафрагмой и правым предсердием часто видна нижняя полая вена, образующая треугольной формы тень меньшей интенсивности, чем тень правого предсердия, с четким, несколько вогнутым, косо расположенным контуром.
Пищевод прилежит к задней поверхности лев ого предсердия и в этой проекции является краеобразующим.
Между задним контуром сердца и позвоночным столбом определяется продольно расположенный прозрачный участок шириною в 2—3 см, обусловленный проекцией легочной ткани, так называемое ретрокардиальное пространство. При увеличении предсердий, особенно левого, определяется различная степень сужения ретрокардиального пространства или исчезновение его. Тень контрастированного пищевода при этом отклоняется и дугообразно смещается кзади, достигая передней поверхности тел позвонков , или проецируется на грудные позвонки.
Таким образом, правой передней косой проекции по заднему контуру сердца расположены оба предсердия,по переднему — оба желудочка. Исследование в данной проекции наиболее целесообразно для уточнения состояния лев ого предсердия и пути оттока прав ого желудочка.
Левая передняя косая проекция. Сердечно-сосудистая тень в этой проекции приобретает вид вертикально расположенного округлого образования (рис. 239). Передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами: верхняя обусловлена восходящей аортой, а нижняя дуга — ушком прав ого предсердия и правым желудочком.
Передний контур восходящей аорты выпуклый и плав но переходит кверху и кзади в дугу и нисходящую аорту, тень которой у лиц молодого и среднего возраста нечетко дифференцируется на фоне позвоночного столба. Ушко правого предсердия и правый желудочек в норме обычно не разграничены и образуют одну плавную выпуклую дугу, выступающую кпереди больше, чем дуга аорты.
Краеобразующая дуга сердца занимает примерно две трети переднего контура сердечно-сосудистой тени.
По заднему контуру сердечно-сосудистой тени краеобразующими сверху в низ являются аорта, легочный ствол, левое предсердие и левый желудочек. Задняя поверхность восходящей аорты и чуть ниже нее расположенный легочный ствол обычно отчетливо не видны, так как на них проекционно наслаиваются трахея, правый главный бронх и частично корень
правого легкого. Оба сосуда образуют вогнутый кпереди контур, который плавно переходит книзу в подчеркнутую выпуклую дугу контура сердца. Последняя образована в верху левым предсердием, снизу — левым желудочком.
Протяженность каждого отдела сердца различна; примерно одну треть дуги верхнем отделе занимает левое предсердие, две трети дуги составляет левый желудочек. На границе прилегания сердца к диафрагме образуются острые сердечно-диафрагмальные углы, из которых задний — более глубокий и острый. Передний сердечно-диафрагмальный угол нередко затемнен перикардом или жировыми наслоениями.
При глубоком дохе ряде случае самом нижнем отделе по контуру дуги левого желудочка определяется небольшая выемка, втяжение, которое как бы разделяет выпуклость двух нижних дуг тени сердца, что соответствует размещению межжелудочковой перегородки в нижнем ее отделе. Сама межжелудочковая перегородка проецируется по вертикали, восстаноленной от указанной выемки и проходящей через середину восходящей аорты.
В данной проекции определяют разв ернутую грудную аорту, расположенную в плоскости, перпендикулярной ходу лучей.
Поэтому восходящая и нисходящая аорта проекционно не наслаиваются друг на друга и видны раздельно, образуя дугообразно расположенную однородную тень до 3—4 см в поперечнике, постепенно теряющуюся у лиц молодого возраста на фоне позвоночного столба. Светлое, овальной или округлой формы пространство, отграниченное спереди восходящей аортой и левым предсердием,сверху дугой и сзади — нисходящей аортой, называется аортальным окном, прозрачность которого обусловлена суммированием проекционного изображения легочной ткани, трахеи и главных бронхов.
На уровне аортального окна под дугой аорты отчетлив о видно раздвоение трахеи. Этот признак может быть ориентиром для уточнения расположения нижнего контура дуги аорты, который не имеет дифференцированного изображения в результате ослабляющего эффекта воздушного столба трахеи. В нижнем отделе аортального окна проецируется ствол и левая легочная артерия, образующая дугообразную тень, почти повторяющую изгиб аорты.
Указанные сосуды отчетливо видны у лиц пожилого возраста, при наличии эмфиземы легких и атеросклероза легочной артерии. Книзу аортальное окно продолжается в прозрачный участок, называемый ретрокардиальным пространством, отграниченный спереди задним контуром левого предсердия и лев ого желудочка, сзади — позвоночным столбом.
Форма его неправильно удлиненная, имеющая вид двух треугольников,вершинами обращенных друг к другу. Наиболее узкий отдел ретрокардиального пространства расположен на границе лев ого предсердия и левого желудочка и составляет 1—1,5 см. Пищевод при его контрастировании виден на уровне ретрокардиального пространства или проецируется на леые отделы сердца.
Таким образом, в левой передней косой проекции каждое предсердие размещено над соответствующим желудочком, переднюю дугу сердца образуют правые полости, более закругленную, подчеркнуто выпуклую заднюю дугу — левые полости сердца. Предсердия и желудочки частично проекционно перекрывают друг друга, с язи с чем норме трудно определить границу между ними. Контрастированный пищевод не является краеобразующим и проецируется на левые полости сердца. К верху от тени сердца и кзади определяется тень в сей грудной аорты. Поэтому левую переднюю косую проекцию применяют для изучения состояния обоих желудочков, левого предсердия, грудной аорты.
При увеличении размеров левого желудочка отмечается сужение или исчезновение ретрокардиального пространства в нижнем его отделе, а значительное объемное увеличение сопровождается проекционным наслоением левого желудочка на
грудные позвонки.
Увеличение левого предсердия характеризуется удлинением его дуги, сужением или исчезновением ретрокардиального про-
странств а в верхнем отделе. Увеличенное левое предсердие при обычных размерах левого желудочка как бы нависает над
ним, на стыке дуг образуется «зарубка».
Изменение размеров, положения и интенсивности восходящей аорты, дуги и грудной нисходящей аорты отчетлив о определя-
ются ле ой передней косой проекции, поскольку отсутствуют проекционные наслоения.
Боковая проекция. Передний контур сердечно-сосудистой тени сверху в низ образуют дуги , обуслов ленные восходящей аортой и правым желудочком. Как и в левой косой проекции, определяется несколько выпуклый контур передней стенки восходящей аорты, которая кверху плавно переходит в дугу и нисходящую аорту.
Отходящие от дуги аорты сосуды (плечеголовной ствол, общая сонная и подключичная артерии), суммируясь с соответствующими венами, образуют единую, в ертикально расположенную тень размерами до 2 см, лежащую кпереди от трахеи и постепенно теряющуюся по направлению к верхнему отв ерстию грудной клетки.
Верхняя полая вена перекрывается в осходящей аортой, не является краеобразующей и не имеет дифференцированного изображения. Нижняя дуга образована правым желудочком, верхний отдел которого представлен его артериальным конусом.
На границе последнего с восходящей аортой образуется угол, открытый кпереди. Правый желудочек в наддиафрагмальной области на протяжении 5—6 см прилежит к грудине. Прозрачный участок между задней поверхностью грудины и передней поверхностью сердечно-сосудистой тени называется ретростернальным пространств ом. Оно имеет форму неправильного треугольника с заостренным нижним углом и обусловлено проекцией передних отделов обоих легких на область переднего средостения.
Задний контур сердечно-сосудистой тени неодинаков о дифференцируется на различном уровне.
Так, задняя поверхность восходящей аорты проекционно перекрывается легочным ств олом и частично сосудами корней легких и, как правило, не имеет дифференцированного изображения. Только книзу от тени корней легких вырисовывается задний контур сердца. Он обусловлен, как и в левой косой проекции, краеобразующим расположением лев ых отделов сердца, причем протяженность дуги левого предсердия в этой проекции несколько больше, чем лев ого желудочка.
Краеобразующая дуга левого желудочка в нижнем отделе укорачивается в результате дифференцированного изображения нижней полой вены. Нижняя полая в ена на уровне заднего сердечно-диафрагмального угла образует треугольной формы тень, менее интенсивную, чем тень сердца, с четким, несколько вогнутым задним контуром, который иногда виден и на уровне купола диафрагмы. Более отчетливо дифференцированное изображение нижней полой вены определяется у лиц астенического телосложения при глубоком вдохе. Диафрагмальная пов рхность сердца, образов нная сзади левым, спереди —правым желудочком, слив ается с тенью диафрагмы и печени. Протяженность диафрагмальной поверхности сердца почти такая же, как и протяженность прилегания правого желудочка к грудине, то есть соотношение этих показателей примерно 1:1.
Аортальное окно и верхний отдел ретрокардиального пространств а не имеют той степени прозрачности,как левой косой проекции, так как проекционно перекрываются корнями легких.
Ретрокардиальное пространство отчетливо прослеживается в нижней своей половине, прозрачность его повышается по мере уменьшения калибра проецирующихся здесь сосудов легких и наиболее значительна над диафрагмой. Тень контрастированного пищевода этой проекции располагается непосредственной близости к задней поверхности сердца, в частности к левому предсердию, и лежит на этом уровне почти прямолинейно.
Между задним контуром левого желудочка и контрастированным пищеводом определяется небольшой светлый участок, где проецируется легочная ткань. Учитывая расположение краеобразующих отделов в левой боковой проекции, ее следует применять для уточнения состояния обоих желудочков , лев ого предсердия, аорты.
При увеличении правого желудочка он более широко прилежит к грудине, его артериальный конус образует подчеркнуто выбухающую дугу, ретростернальное пространств о укорачивается, а нижний угол его становится менее острым. Сужение или исчезновение ретростернального пространства в верхнем отделе отмечается при расширении восходящей аорты.
Расширение легочного ствола и обеих легочных артерий прив одит к полному исчезновению просветления аортального окна, появлению на этом уровне интенсивных округлых или овальной формы теней, обусловленных расширенными ветвями легочной артерии. Они нередко симулируют увеличение лимфатических узло .
Увеличение левого желудочка сопровождается увеличением протяженности диафрагмальной поверхности сердца, которая преобладает над прилеганием правого желудочка к грудине, исчезновением тени нижней полой вены, исчезновением светлого участка кпереди от пище ода, уменьшением размеров ретрокардиального пространств а в нижнем его отделе.
Увеличение лев ого предсердия также приводит к сужению или исчезновению ретрокардиального пространства, но в верхнем его отделе. Увеличенное левое предсердие расчленяет задний контур сердца на две дуги с образованием выемки, «зарубки» на границе левого предсердия и левого желудочка и большей степенью выпуклости дуги левого предсердия. Пищевод на уровне прилегания к увеличенному левому предсердию отклонен и смещен кзади, проецируясь иногда на грудные позвонки.
Значительный объем информации, получаемой боковой проекции, позволяет рекомендовать ее применение при исследовании каждого больного.
Теги: сердце, сосуды, вена, предсердие, желудочек, ангиокардиограмма
234567 Начало активности (дата): 23.02.2017 13:11:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: сердце, сосуды, вена, предсердие, желудочек
12354567899
