13.05.2013
Современные препараты при лечении подагры
Это заболевание характеризуется нарушением обмена пуринов, повышением содержания мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов ее в суставах и околосуставных тканях, формированием острого рецидивирующего и хронического артрита. Типично также образование уратных камней в почках и развитие прогрессирующей интерстициальной нефропатии с артериальной гипертонией.
Лечение подагры в связи с этим включает несколько принципиально разных подходов.
1. Применение обезболивающих и противовоспалительных средств при обострении артритов (индометацин, бутадион, колхицин).
2. Применение средств, усиливающих выделение мочевой кислоты (пробенецид, сульфинпиразон).
3. Применение средств, тормозящих синтез мочевой кислоты (аллопуринол, схема 18).
Для лечения острого или обострения хронического артрита помимо НПВС, производных пиразолона и индометацина применяют также колхицин и колхамин в средних дозах.
Кристаллы мочевой кислоты фагоцитируются в суставах нейтрофилами и приводят к их разрушению с высвобождением лизосомных ферментов, которые являются медиаторами острого подагрического воспаления.
Колхицин и колхамин стабилизируют мембраны лизосом, подавляют их способность к хемотаксису и фагоцитозу, что в конце концов приводит к уменьшению высвобождения повреждающих ферментов. Кроме того, они оказывают антимиотическое действие на нейтрофилы, что также снижает интенсивность воспалительного процесса. При этом важное значение имеет также уменьшение продукции молочной кислоты, что предупреждает сдвиг pH в тканевой жидкости и ограничивает тем самым кристаллизацию мочевой кислоты. Стабилизирующее действие колхицина на мембраны лизосом нейтрофилов является основой его лечебного эффекта при так называемой периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), протекающей с приступами полисерозита (перитонита, плеврита) с артритом. Колхицин хорошо всасывается в кишечнике, частично метаболизируется в печени и частично выделяется в неизмененном виде с желчью. Т1/2 препарата составляет около 20 мин.
При остром приступе подагрического артрита назначают по 0,5-1 мг колхицина каждые 2 ч. Общая доза его в течение суток не должна превышать 6 мг. Значительное улучшение достигается в течение первых 12 ч после приема препарата. Однако введение достаточно большой дозы почти у трети больных приводит к побочным действиям, прежде всего в виде гастроэнтерита с болями в животе, рвотой, диареей. Реже возникают протеинурия, цитопении, паралич мышц.
Возможно внутривенное введение колхицина в дозе 2-3 мг, которое весьма эффективно и позволяет избежать желудочно-кишечных расстройств. Для профилактики обострений подагры используют колхицин в дозе 0,5-1 мг/сут длительно.
Нестероидные противовоспалительные средства для купирования приступа подагры применяют в больших дозах. Разовая доза индометацина составляет 75 мг, затем принимают по 50 мг каждые 6 ч, со вторых суток — по 50 мг 3 раза в сутки с дальнейшим уменьшением дозы. Столь же эффективны бутадион и вольтарен. Иногда наблюдается избирательная более высокая чувствительность подагрического артрита к одному НПВС.
При длительном лечении больных подагрой необходимо устранить ряд факторов, способствующих развитию гиперурикемии. Следует ограничить употребление больным продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, бобы), желательно снизить избыточную массу тела больного. Ожирение закономерно сочетается с гиперпродукцией уратов и снижением их экскреции почками. Алкоголь и молочная кислота, являющаяся конечным продуктом его метаболизма, замедляют выделение мочевой кислоты. Ее выделение улучшается при увеличении диуреза до 1500 мл и более в сутки. Следует иметь в виду, что многие больные подагрой страдают артериальной гипертонией, а прием в связи с этим гипотиазида способствует повышению в крови уровня мочевой кислоты. Однако нередко, несмотря на коррекцию указанных факторов, сохраняется гиперурикемия, требующая медикаментозного лечения.
Предполагают, что при выведении из организма за сутки 600 мг (3,6 ммоль) и более мочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1,8 ммоль) и менее — за счет недостаточной экскреции ее почками. Возможно сочетанное действие обоих факторов. По-видимому, при слабом выделении мочевой кислоты целесообразно назначать преимущественно урикозурические средства — пробенецид и сульфинпиразон.
Пробенецид (бенемид) уменьшает реабсорбцию уратов, в меньшей степени влияет на их секрецию. Он хорошо абсорбируется в кишечнике и частично выделяется в неизмененном виде с мочой. Его Т1/2 около 8 ч. Для предупреждения подагры препарат назначают по 0,5 г/сут в течение первой недели с дальнейшим увеличением дозы до 1-2 г/сут. Содержание мочевой кислоты в крови сначала быстро падает, затем несколько приближается к исходному уровню. Во избежание образования кристаллов и камней в моче необходимо увеличить количество выпиваемой за день жидкости до 3 л и стремиться к ощелачиванию мочи с помощью бикарбоната натрия. Препарат не следует применять при пониженном функциональном состоянии почек.
Сульфинпиразон (антуран) приближается по строению к бутадиону. Оказывает урикозурическое и ощелачивающее мочу действие. Необходимо одновременно с его приемом увеличивать количество выпиваемой жидкости. Сульфинпиразон быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимум концентрации в плазме наблюдается через 1-2 ч, Т1/2 составляет 2-4 ч. В крови на 98% находится в связи с белком. В печени образуются гидроксильные метаболиты, которые обладают также урикозурическими свойствами. После приема одной дозы через 4 ч 85% выделяется с мочой и 10% с калом. С мочой экскретируется 50% неизмененного препарата, 9% — гидроксильных и 3% сульфометаболитов, 30% — в виде глюкуронидов. При хронической почечной недостаточности наблюдается удлинение периода полуэлиминации.
Пробенецид, аспирин и другие салицилаты блокируют урикозурический эффект сульфинпиразона. Пробенецид угнетает также почечную экскрецию сульфинпиразона и его метаболитов.
Сулифинпиразон назначают сначала по 0,05 г 2 раза в сутки, повышая в дальнейшем дозу до 0,1 г (1 таблетка с приемом 2-3 раза в сутки) в течение нескольких недель) затем дозу уменьшают вдвое при длительном приеме. Препарат может вызывать желудочно-кишечные расстройства и противопоказан при язвенной болезни. В связи с обнаруженным антиагрегационным действием антурана сделаны успешные попытки длительного приема препарата для вторичной профилактики ИБС.
Аллопуринол — изомер гипоксантина — блокирует продукцию мочевой кислоты путем связывания фермента ксантиноксидазы, который катализирует превращение ксантина и гипоксантина в мочевую кислоту. Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 г. Он хорошо всасывается в кишечнике, метаболизируется частично в печени, выделяется в измененном и неизмененном виде почками. Т1/2 составляет 5 ч. Аллопуринол назначают в разовой дозе 0,3 г, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 0,6 г на один прием.
Препарат показан при поражениях почек, образовании камней, больших тофусах, а также при таких состояниях, как лейкозы, активное лечение которых сопровождается образованием больших количеств мочевой кислоты.
Побочное действие препарата выражается в аллергических реакциях различного рода: цитопении и желудочно-кишечных растройствах.
При длительном лечении подагры лучше избегать назначения салицилатов, так как они конкурируют с урикозурическими средствами.
В целом при этом, особенно при нарушении функции почек, более целесообразно длительное применение аллопуринола, который иногда можно комбинировать с урикозурическими средствами и колхицином в небольших дозах. Следует иметь в виду, что энергичное лечение с быстрым снижением урикемии может спровоцировать приступ подагры за счет поступления в кровь мочевой кислоты из тофусов.
К противоподагрическим средствам другого механизма действия относят бензмарон и хипурик, которые, включаясь в метаболизм мочевой кислоты, выводят ее в большом количестве с мочой. Имеются и комбинированные препараты (алломарон – аллопуринол с бензбромароном).При сочетаниях подагры с ревматоидным артритом может быть назначен препарат лефлуномид (арава).
Теги: подагра
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 13.05.2013 08:31:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: подагра, лечение, Лефлуномид, арава
12354567899
