Запястье

Прямая проекция. На рентгенограмме запястья в прямой (ладонной или тыльной) проекции хорошо дифференцируются все кости запястья за исключением гороховидной, которая проекционно наслаивается на трехгранную кость.

Ладьевидная кость (11) образует наружный отдел суставной головки и имеет неправильно овальную
форму. Структура ее губчатая, более широкопетлистая в наружном участке, где расположен бугорок.

Последний иногда отделен от остальной части ладьевидной кости дугообразной интенсивной линией, являются отображением его проксимальной поверхности (11а).

Полулунная кость (12) занимает центральную часть суставной головки; проксимальная суставная поверхность ее выпуклая. Дистальная суставная поверхность представлена двумя или тремя контурами: вогнутый
четкий контур обусловлен замыкаю ей пластинкой центрального отдела суставной поверхности, а тонкие
выпуклые образованы тыльным (12б) или ладонным рогами (12в), которые нередко проекционно совпадают.

Трехгранная кость (13), образуя внутренний отдел суставной головки, в данной укладке частично проекционно перекрыта гороховидной костью (14). Названные кости имеют губчатую структуру и четкие замыкающие
пластинки.

Дистальный ряд костей запястья представлен костью-трапецией, трапециевидной, головчатой и крючковатой костями. Обычно трапециевидные кости наслаиваются друг на друга. Кость-трапеция (15) расположена
латерально в дистальном ряду. Ее тыльный отдел проецируется в виде выступа на основании I и II пястных
костей. Из всех суставных поверхностей наиболее отчетливо дифференцируется дистальная седловидная суставная поверхность.

Трапециевидная кость (16) — меньших размеров, обрамлена замыкающей пластинкой, которая на проксимальной поверхности ее более интенсивна, так как является суставной впадиной для ладьевидной кости.

В головчатой кости, занимающей центральное место дистального ряда, выделяют головку (17). Головка
сферической формы имеет четкий контур, плавно переходя ий на остальную часть головчатой кости. Структура головчатой кости губчатая, нередко в ней прослеживаются округлые просветления с четкими контурами,являютеся отображением питательных отверстий, которые не следует принимать за деструкцию.

Крючковатая кость (19) несколько короче предыдущей, в дистальном отделе ее имеется овальной формы
интенсивный ободок, который является проекционным отображением основания крючка (20). Верхушка последнего не дифференцируется, так как совпадает с основанием.

В силу индивидуальных особенностей могут встречаться сверхкомплектные кости запястья, которые формируются из непостоянных дополнительных точек окостенения. Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева выделяют три истинные сверхкомплектные кости, располагающиеся вокруг трапециевидной кости: вторая трапециевидная, os trapezoideum secundarium, шиловидная, os styloid, и центральная кость запястья, os centrale carpi. Первая обычно расположена между основанием II пястной кости и трапециевидной, вторая — между основаниями II и III пястных костей с одной стороны и трапециевидной и головчатой с другой, третья — между трапециевидной,головчатой и ладьевидной костями. Сверхкомплектные кости имеют указанную выше локализацию, правильную костную структуру и четкие контуры, что позволяет их отличать от травматических повреждений костей запястья.

На рентгенограмме запястья в прямой ладонной проекции хорошо определяется среднезапястный сустав,
который образован смежными суставными поверхностями проксимального и дистального рядов костей запястья. Рентгеновская суставная щель этого сустава дифференцируется на всем протяжении в виде S-образно изогнутой полосы просветления, которая имеет неравномерную ширину. Она уже в боковых отделах и шире в центральном участке; последний выявляется наиболее отчетливо между интенсивными контурами поверхностей полулунной, ладьевидной костей и головкой головчатой кости. Кроме среднезапястного сустава, доступны для анализа суставные щели межзапястных суставов между костями проксимального ряда, исключая гороховидную кость, и в меньшей мере между основанием головчатой кости и сочленяющимися в ней костями дистального ряда запястья.

Запястно-пястные суставы, образованные дистальным рядом костей запястья и основаниями пястных
костей, дифференцируются хуже. Запястно-пястный, седловидный, сустав большого пальца прослеживается
только в наружном отделе и имеет неравномерной ширины рентгеновскую суставную щель. Запястно-пястные суставы II—V пальцев обычно определяются в виде неравномерной горизонтально ориентированной
ломаной полосы просветления с вертикально направленными ответвлениями, которые проксимально отграничены смежными поверхностями костей дистального ряда запястья, а дистально — сочленяю имися поверхностями оснований пястных костей.

Ввиду анатомических особенностей лучезапястного, межзапястных и среднезапястного суставов необходимо помнить о возможности распространения патологического процесса на всю область запястья за исключением I запястно-пястного — седловидного сустава, сустава гороховидной кости, которые не сообщаются с
остальными суставами.

Боковая проекция. На рентгенограмме запястья в боковой проекции  кости запястья проекционно наслаиваются друг на друга. Однако можно проследить контуры всех костей, зная их анатомическое
расположение. Наиболее проксимально находится полулунная кость (12), сочленяющаяся с головкой головчатой кости (17). Эти кости дают наиболее отчетливое изображение, в связи с этим анализ рентгенограммы костей запястья в боковой проекции целесообразно начинать с них. Полулунная кость (12) в данной проекции имеет вид полулуния с выпуклой проксимальной и вогнутой дистальной поверхностями.

Последняя отграничена сзади большим тыльным (126) и спереди меньшим ладонным (12 в) рогами. Контур дистальной поверхности дугообразно вогнут и интенсивен, так как является суставной впадиной для головки головчатой кости (17). Соответственно ей между рогами полулунной кости располагается головка головчатой кости, контур которой дистально плавно продолжается в ладонный и тыльный контуры ее остальной части (18), являющейся краеобразующей по тыльной поверхности в дистальном ряду костей запястья.

Ладьевидная кость расположена несколько дистальнее полулунной кости и окружена четкой замыкающей
пластинкой; пластинка несколько хуже дифференцируется по тыльной выпуклой ее поверхности, так как
этот отдел проекционно совпадает с трехгранной, головчатой и крючковатой костями. По ладонной вогнутой
поверхности в краеобразующий отдел выходит бугорок (11а) ладьевидной кости, который на границе с телом
частично перекрыт гороховидной костью (14). Последняя имеет вид овального образования с уплощенной задней поверхностью, сочленяющейся с трехгранной костью (13). Трехгранная кость представлена крупным
вертикально ориентированным овалом с четкими контурами; он является краеобразую им по тыльной поверхности в проксимальном ряду костей запястья.

Передний отдел трехгранной кости проекционно наслаивается на головчатую, крючковатую, ладьевидную и
полулунную кости; при этом проксимальный контур трехгранной кости располагается на одном уровне с проксимальным контуром ладьевидной кости (11). Указанный ориентир облегчает рентгенологический анализ.

В дистальном ряду костей запястья хорошо дифференцируется описанная выше головчатая кость, на которую почти полностью наслаивается более дистально расположенная крючковатая кость (19). По ладонной
поверхности ее в дистальном отделе краеобразую им является крючок прямоугольной формы; верхушка крючка проецируется на трапециевидные кости и основания пястных костей.

Кость-трапеция (75) имеет форму четырехугольника с широким основанием, обращенным дистально. Дистальная поверхность ее хорошо прослеживается и участвует в образовании седловидного запястно-пястного сустава, рентгеновская суставная щель которого дугообразной формы и равномерной ширины.

Ладонная поверхность кости-трапеции двухконтурна, что обусловлено выходом в краеобразующий отдел ее бугорка;тыльный отдел проекционно суммируется с трапециевидной, крючком крючковатой и частично с головчатой костями, на фоне которых прослеживается ее тыльный контур.

Как указывалось выше, трапециевидная кость наслаивается на кость-трапецию, крючок крючковатой и основание головчатой костей и дифференцированного изображения не дает.

На рентгенограмме в боковой проекции доступна для анализа только та часть рентгеновской суставной ще-
ли среднезапястного сустава, которая образована головчатой и полулунной костями. Она имеет вид короткого
равномерного дугообразного просветления, отграниченного тонким четким выпуклым контуром головки головчатой кости и вогнутым интенсивным контуром суставной впадины полулунной кости.

При правильном соотношении между полулунной и головчатой костями продольная ось дистального мета-
эпифиза лучевой кости, продолжаясь на область запястья, делит полулунную кость на две равные части и
совпадает с продольной осью головчатой кости. При подвывихе и вывихе полулунной кости она смещается в ладонном направлении, нарушается ее соотношение с указанной осью и не прослеживается рентгеновская суставная ель среднезапястного сустава.

На рентгенограмме в боковой проекции запястно-пястные суставы находятся в неодинаковых проекционных условиях: I запястно-пястный сустав дифференцируется наиболее отчетливо, его рентгеновская суставная
щель дает выпуклую в проксимальном направлении полоску просветления с четкими контурами.

Остальные запястно-пястные суставы проекционно совпадают с дистальным рядом костей запястья и основаниями II—V пястных костей и образуют расположенные друг над другом линейные просветления; наиболее проксимальное из них обусловлено рентгеновской суставной елью II запястно-пястного сустава, наиболее дистальное — III, между ними прослеживается полоска просветления, являющаяся изображением IV—V запястно-пястных суставов.

Рис. 139. Рентгенограммы кисти в косой ладонной (а) и косой тыльной (б) проекциях.

  11- ладьевидная кость;На бугарок ладьевидной кости; 13-трехгранная кость; 14- гороховидная кость;

15 -кость трапеция;16- трапециевидная кость;19- крючковатая кость; 23а-головка пястной кости;

23б- оснонание пястной кости; 23а- мозговая полость; 26- проксимальная фаланга; 27-средняя фаланга;

28- дистальная фалаша; 29- бугристость дистальной фаланги; 30-сесамонидные кости; 31- гребни фаланг.

Стрелкой обозначена рентеновская суставная  щель сустава гороховидной кости.

Косая тыльная проекция. На рентгенограмме запястья косой тыльной проекции (рис. 139б) наиболее четко выявляется гороховидная (14), трехгранная (13) и крючок крючковатой кости. Остальные кости запястья наслаиваются друг на друга и плохо дифференцируются.

Гороховидная и трехгранная кости окаймлены тонким корковым слоем. Отчетливо прослеживаются интенсивные контуры их суставных поверхностей. Последние имеют разную протяженность. Суставная фасетка гороховидной кости меньших размеров и расположена проксимальнее по отношению к суставной площадке трехгранной кости. Подобное соотношение создает видимость кажущегося подвывиха.

Рентгеновская суставная щель представлена равномерной полоской просветления.

Косая ладонная проекция. На рентгенограмме запястья в косой ладонной проекции (рис. 139а) обычно
прослеживаются кость-трапеция (15), ладьевидная (11) и трапециевидная (16) кости. Все они имеют выраженные контуры и губчатую структуру. В ладьевидной кости и кости-трапеции отчетливо определяются их бугорки.

В указанной проекции хорошо дифференцируется в виде дугообразной полосы просветления рентгеновская
суставная щель наружного отдела среднезапястного сустава, образованного ладьевидной, костью-трапецией и
трапециевидной костями. Кроме того, отчетливо прослеживается суставная щель I запястно-пястного сустава.