Лечение деформирующего артроза
Для него характерны дегенерация суставного хряща и структурные изменения субхондральной кости, а также синовит. Распространенность остеоартроза увеличивается с возрастом, достигая максимальных показателей у людей старше 45 лет (около 15%). Женщины страдают почти в 2 раза чаще мужчин. Один из факторов риска - наследственность.
Предполагаемым фактором развития болезни считается несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его способностями переносить давление. Различают первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз, возникающий после травмы, при врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринопатии, метаболических нарушениях (гемохрома-тоз, подагра), при артрите и других воспалительных ревматических болезнях суставов, инфекционных артритах, асептическом некрозе костей.
Значительная роль в дегенерации суставного хряща принадлежит синовиту. Особое значение имеют также патологические процессы, протекающие в субхондральной кости, где формируются микропереломы, усиление костеобразования, утолщение костных трабекул и остео-фитов. Кроме того, в субхондральной кости и синовиальной оболочке происходят нарушения микроциркуляции с последующей тканевой гипоксией, что в дальнейшем усиливает дегенерацию хряща.
Первичный остеоартроз имеет основные клинические формы: локальный моно- и олигоартроз и генерализованный артроз (полиостеоар-троз), при котором поражены 3 сустава и более.
Выделяют так называемый узелковый остеоартроз, когда имеется поражение дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей. Эта форма генетически опосредованна и передается по женской линии (бабушка - мать -дочь).
Основной клинический симптом остеоартроза - боль в пораженных суставах при нагрузке. Если в начале болезни артралгии периодически появляются после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, то по мере прогрессирования процесса интенсивность боли увеличивается, и она становится длительной, возникает при любом движении, нередко беспокоит ночью. Связана она с патологическими изменениями в нехрящевых структурах сустава. Отмечается также крепитация при движении в пораженном суставе, нередко переходящая в грубый хруст. Артралгии часто сочетаются с утренней скованностью, но только в пораженном суставе.
По мере прогрессирования заболевания движения ограничиваются вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. В поздних стадиях иногда возникает острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение, - так называемая блокада сустава, являющаяся, как правило, следствием нахождения в его полости крупного костного или хрящевого отломка ("суставная мышь").
При синовите клиническая картина несколько иная. Чаще он возникает в коленных суставах, а также в дистальных и проксимальных суставах кисти при наличии узелков Гебердена и Бушара. Для сино-вита коленных суставов характерны умеренная и сильная боль, возникающая сразу после начала ходьбы и не исчезающая в покое;
утренняя скованность не менее 15 минут; локальное повышение кожной температуры; нарастание ограничения объема движений; иногда увеличение коленного сустава в объеме из-за наличия экссудата. Может ускоряться СОЭ и меняться характер синовиальной жидкости, которая приобретает свойства, характерные для хронического воспаления.
Наиболее драматические и инвалидизирующие формы остеоартроза -коксартроз (артроз тазобедренного сустава) и гонартроз (артроз колен
ного сустава). Несколько реже выявляется остеоартроз межфаланговых суставов кистей и первого плюснефалангового сустава и лишь иногда -остеоартроз плечевых и локтевых суставов.
В большинстве случаев диагноз первичного остеоартроза не вызывает затруднений и основывается на его клинико-рентгенологических проявлениях.
Гонартроз чаще развивается у пациентов старше 38 лет. Симптомы:
боль при механической нагрузке, хруст в коленном суставе при движении, примерно получасовая утренняя скованность, Нередки деформация или изменение установки коленных суставов. Рентгенологически находят сужение суставной щели и остеофиты.
Для остеоартроза мелких суставов кисти характерны боль и скованность в суставах, появление твердых узелков на боковых поверхностях мелких суставов, признаки синовита в 3 суставах и менее. Рентгенологически выявляют остеофиты, сужение щелей суставов, реже - деструкцию суставных поверхностей.
Наиболее эффективные методы диагностики: компьютерная томография, остсосццнтиграфия, артроскопия. С помощью этих методик можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов.
Артроскопия позволяет выявить самые ранние изменения - от легкой шероховатости хряща до глубоких эрозий.
Причиной вторичного остеоартроза наиболее часто становятся воспалительные заболевания суставов, травмы (гемартроз), врожденные болезни (болезнь Пертеса), метаболические нарушения, эндокринные болезни (ожирение и акромегалия), артропатия Шарко, болезнь Кашина-Бека. Во всех этих случаях проводится терапия основного заболевания, что достаточно для уменьшения симптомов остеоартроза.
Лечение направлено на прекращение дегенеративных изменений в хряще и субхондральной кости, уменьшение боли и воспаления (синовита), улучшение функции суставов. Как базисные средства используют хондропротекторы плюс НПВС и глюкокортикостероидные препараты.
Улучшению состояния способствуют также иглорефлексотерапия и физиотерапевтические процедуры.
Алгоритм лечения остеоартроза
Артепарон - один из базисных хондропротекторов. При условии хорошей переносимости лечение этим препаратом может бьтть очень длительным.
Артепарон вводят медленно глубоко в ягодицу, под кожу или в соединительные ткани, расположенные рядом с суставом.
Инъекции производят 2 раза в неделю с интервалами от 2 до 4 дней в течение 7-8 недель (на курс 10-15 инъекций). Повторный курс лечения - через 3 месяца в течение нескольких лет.
Для закрепления успеха терапии можно сделать несколько инъекций с интервалами от одной до нескольких недель.
При в/с инъекции участок кожи размером 15х15 см протирают спиртом или другим дезинфицирующим средством.
Инъекцию проводят в стерильных условиях. Начать рекомендуется с пробной дозы - до 0,3 мл. В коленный или тазобедренный сустав вводят l/•^-l ампулу, в мелкие суставы - 1/^ ампулы.
При смешивании с растворами тетракаина (диканна) и других местных анестетиков, а также с суспензией глюкокортикостероидов необходимо учитывать возможность выпадения осадка!
Не рекомендуется превышать максимальную разовую дозу - 1 ампула.
При передозировке вводят антидот — протаминсульфат (около 5 мл 1%-ного раствора на 50 мг артепарона) или протамингидрохлорид.
Показание для назначения - только первичный остеоартроз крупных и мелких суставов.
Препарат не обладает прямым анальгетическим действием. При наличии синовита коленных суставов нельзя вводить артепарон в/с. Необходимо предварительное активное лечение синовита.
Поскольку артепарон хорошо сочетается с НПВС, при показаниях их назначают одновременно.
Систематическим применением артепарона можно добиться исчезновения клинических проявлений артроза.
Румалон вводят в/м с 0,3 мл до 1-2 мл 2-3 раза в неделю; курс, включающий 25 инъекций по 1 мл или 15 инъекций по 2 мл (в течение 6-8 недель), повторяют при условии хорошей переносимости 2—4 раза в год в течение многих лет.
Показания: только первичный остеоартроз.
Фактор риска при назначении этого препарата - индивидуальная непереносимость, однако она проявляется достаточно редко.
Артрон (мукосат) представляет собой 10%-ный раствор натив-ного хондроитинсульфата А и С. Его выпускают в ампулах по 2 мл. На курс требуется 25 инъекций в/м через день. Курс повторяют через 6 месяцев.
Основное показание: гонартроз при давности болезни до 5 лет. Не следует применять препарат при повышенной кровоточивости.
Хондропротективные препараты, назначаемые внутрь (структум) или местно (хондроксид), более удобны для применения, однако их клиническая эффективность еще не доказана.
Очевидно, что для достижения положительного эффекта необходимо начинать терапию на самых ранних стадиях остеоартроза, когда восстановление хряща еще возможно.
Поскольку участие субхондральной кости в возникновении и прогрес-сировании заболевания очень велико, используют лекарственные средства, уменьшающие стаз и улучшающие микроциркуляцию (аналоги ни-федипина, пентоксифиллин, дипиридамол).
НПВС занимают важное место в лечении - они снимают боль, ограничивают воспалительную реакцию.
Назначая терапию с НПВС, следует учесть некоторые особенности:
* применять быстро выводящиеся и короткодействующие препараты (период полувыведения - не более 4-6 часов);
* исключить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые принимает больной;
* выбирать НПВС с наименьшим риском развития побочных реакций.
Кроме того, надо иметь в виду, что с возрастом снижаются элиминирующая и метаболизирующая функции печени и почек, замедляется ток крови, повышается масса тела, что изменяет ряд фармакокинети-ческих параметров лекарств, увеличивает риск развития неблагоприятных токсических реакций. Наибольшее внимание при назначении НПВС должны привлекать лекарственные гастропатии, приводящие к опасным для жизни кровотечениям. Чтобы исключить риск таких побочных реакций, следует в динамике (особенно при длительном назначении НПВС) проводить гастроскопию желудка и двенадцатиперстной кишки для своевременной коррекции возникающих осложнений.
Быстро выводящиеся НПВС: индометацин, ибупрофен, диклофенак натрия (вольтарен), кетопрофен, толметин.
Медленно выводящиеся НПВС: напроксен, фенилбутазон, сулин-дак, дифлунисал, пироксикам и набуметон.
Эффективность индометацина может иметь неожиданные последствия. Так как при его назначении резко уменьшается боль, пациенты увеличивают нагрузку на пораженный сустав, что иногда приводит к усилению деструкции в суставном хряще (так называемая анальгетическая артропатия).
НПВС назначают в терапевтических дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и признаков синовита.
Когда применение НПВС затруднено или невозможно, используют в/с введение глюкокортикостероидов. Основное показание - наличие синовита. Перед этим необходимо удалить синовиальную жидкость, тем самым уменьшив давление в суставе и снизив растяжение капсулы и связок.
Местное назначение глюкокортикостероидов - паллиативный метод лечения. На протяжении года в один сустав можно сделать не более 4 инъекций. Считается, что необходимость двукратного введения глюкокортикостероидов в один сустав на протяжении года свидетельствует о неэффективности терапии, требует пересмотра плана лечения больного и коррекции медикаментозной терапии.
В пересчете на кена.юг доза глюкокортикостероидов колеблется от 20 мг для коленного сустава до 4 мг для проксимальных и дис-тальных межфаланговых суставов кисти. Эффективность зависит от техники в/с введения, выраженности синовита, размера сустава и типа препарата. Наименее эффективен (и к тому же обладает большими побочными реакциями) гидрокортизон.
Глюкокортикостероиды не вводят в тазобедренные суставы из-за риска развития ишемического (аваскулярного) некроза головки бедренной кости и технической сложности процедуры.
Поскольку основная задача лечения остеоартроза -предотвращение прогрессирующей деструкции суставного хряща, следует признать, что НПВС могут быть отнесены к симптоматическим, а не к патогенетическим методам лечения.
Реабилитационные мероприятия
Как известно, механическая нагрузка играет ведущую роль в возникновении и поддержании остеоартроза. Поэтому основная задача реабилитации - максимальная разгрузка пораженного сустава. Это достигается снижением избыточной массы тела больного, уменьшением и урежением механических нагрузок, укреплением связочно-мышечного аппарата суставов и восстановлением нормальной осевой нагрузки. Надо стремиться сохранить функциональную стабильность каждого сустава, зависящую от состояния статических (кость и внутрисуставные связки) и динамических (мускулатура и сухожилия) структур.
Традиционные методы местного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, локальная крио-терапия, ультразвук и др.) способны уменьшить боль, мышечный спазм и скованность в суставах у многих больных. Однако они, так же как, впрочем, иглорефлексотерапия и лазерное облучение суставов, имеют свои противопоказания и остаются сугубо вспомогательными.
Артроскопия как метод ранней диагностики в ряде случаев может быть использована в лечебных целях: промывание сустава в процессе артроскопии (лаваж) способствует удалению ферментов, частичек хря ща и оссификатов, что приводит к временному уменьшению боли и улучшению функции сустава.
Перспективны попытки трансплантации аутологичных хондроцитов, однако данный метод находится на стадии начального изучения.
Эффективность таких препаратов, как поливинилпирролидон, гор-докс и гумизоль, в последние годы подвергается сомнению, и целесообразность их использования нуждается в проверке.
Когда функция сустава резко ограничена и/или болевой синдром крайне резко выражен и рентгенологически определяются значительные изменения в суставах, можно ставить вопрос о хирургическом методе лечения.
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 14.05.2013 08:31:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: деформирующий артроз, остеоартроз, клиника, лечение НПВП
12354567899
