25.01.2017
Рентгеноанатомический анализ височной кости
Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее , соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса — вогнутая.
Анализ височной кости на рентгенограммах в основных и дополнительных обзорных проекциях черепа представлен в соответствующих разделах.Косая проекция. Правильность укладки на прицельной рентгенограмме в косой проекции (рис. 49) контролируют по совпадению наружного и внутреннего слуховых отверстий исследуемой стороны.
Определяется проекционно-укороченная каменистая часть исследуемой стороны. Спереди и несколько ниже ее проецируется височно-нижнечелюстной сустав (44), сзади — сосцевидный отросток (21).
Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее (15), соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса (20).— вогнутая.
Рис. 49. Рентгенограмма и схема височной кости в косой проекции (по Шюллеру). 15 — передняя поверхность каменистой части височной кости; 16 — угол Чителли; 19 — наружное и внутреннее слуховые отверстия; 20 — борозда сигмовидного синуса; 21 — сосцевидный отросток; 44 — височно-нижнечелюстной сустав; 45 — «ядро» костного лабиринта: 46 — верхушка каменистой части. Воздухоносные ячейки; 47 — сосцевидная пещера; 48 — сосцевидные ячейки; 49 - барабанные ячейки
В месте перехода передней поверхности в заднюю образуется острый угол, являющийся проекцией наружного отдела верхнего края каменистой части височной кости (угол Чителли — 16). Верхушка каменистой части (46)распознается с трудом, так как проекционно совпадает с височно-нижнечелюстным суставом.
Последний, как располагающийся ближе к кассете, дает четкое изображение (44). Хорошо прослеживаются его головка, впадина и суставная щель между ними (рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава рассмотрена ниже). Центральный отдел каменистой части височной кости дает интенсивную тень , обусловленную плотным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха и получившим, как указывалось выше, название «ядра» костного лабиринта (45). При правильной укладке в центральном отделе «ядра» костного лабиринта проецируется круглой формы просветление, представляющее суммарное изображение наружного и внутреннего слуховых проходов (19), а также барабанной полости. Вокруг «ядра» костного лабиринта проецируются воздухоносные ячейки, расположенные преимущественно в верхнезаднем отделе каменистой части височной кости. Наиболее крупная воздухоносная ячейка лежит непосредственно за «ядром» костного лабиринта и носит название сосцевидной пещеры (47). Кзади и книзу от «ядра» лабиринта располагается сосцевидный отросток (21).
Рис. 50. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Варианты пневматизации сосцевидного отростка:
а — пневматизированный; б — частично пневматизированный;в —не пневматизированный (склерозированный). Одиночными стрелками указано дугообразное возвышение, двойными — барабанная крыша.
Варианты пневматизации височной кости наиболее полно можно проанализировать на рентгенограмме в косой проекции (рис. 50). Большое разнообразие пневматизации сосцевидного отростка и других отделов височной кости затрудняет ее оценку. Для характеристики степени пневматизации височной кости разработаны различные классификационные схемы. Наибольшее распространение в нашей стране получило предложенное Д. Г. Рохлиным деление по степени пневматизации сосцевидных отростков. Различают полностью пневматизированные (а), частично пневматизированные (б) и не пневматизированные (склерозированные), сосцевидные отростки. Считают, что степень пневматизации зависит от особенностей развития сосцевидного отростка.
Возрастные особенности. Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни развивается пневматизация надбарабанного кармана и сосцевидной пещеры путем врастания в них слизистой оболочки, покрывающей стенки барабанной полости. В дальнейшем разрастание слизистой оболочки распространяется и на костномозговые полости губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих к нему других отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток уже пневматизораван.
Рис. 51. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру).
Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены:
а — предлежание синуса; б — латеропозиция синуса; в — высокое стояние луковицы яремной вены.
Стрелками указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмовидного синуса, тройной стрелкой обозначен канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками — яремная яма при высоком стоянии луковицы яремной вены.
Однако развитие его пневматических полостей продолжается в течение всей жизни человека. Возникновение воспалительного процесса среднего уха в раннем детском возрасте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка. Поэтому в настоящее время считают, что полностью пневматизированный отросток отображает нормальный процесс развития пневматизации,а частично пневматизированный и не пневматизированный свидетельствуют о нарушении его течения. Рентгенологическое определение пневматической структуры сосцевидного отростка имеет клиническое значение. Так, в пневматизированных отростках отмечено острое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в не пневматизированных — хроническое.
На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции рентгенолог имеет возможность сделать сравнительный анализ структуры, прозрачности, а следовательно, и пневматизации ячеек височной кости правой и левой стороны. Нечеткость расположенных между ячейками перегородок и затенение ячеек характерны для острого воспалительного процесса.
При изучении вариантов строения каменистой части височной кости для отоларингологической клиники важен анализ ее передней (15) и задней поверхностей. Как указывалось выше, передний выпуклый контур каменистой части обусловлен изображением дугообразного возвышения (рис. 50 б, в; указано одиночной стрелкой), которое обычно проекционно совпадает с контуром барабанной крыши. При значител ном развитии дугообразного возвышения оно не совпадает с проекцией барабанной крыши (обозначено одиночными
стрелками) и образует дополнительный контур, расположенный выше и параллельно контуру барабанной крыши (обозначено двойной стрелкой, рис. 50б). В норме расстояние между барабанной крышей и верхним краем наружного слухового прохода составляет 4— 5 мм. Определение отклонений этого расстояния от среднего варианта нормы имеет значение при составлении плана оперативного вмешательства.
Для определения отклонений от обычного расположения борозды сигмовидного синуса и яремной ямы необходим анализ контура задней поверхности каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного синуса может дать лентовидное равномерное просветление шириной 8—10 мм, расположенное позади каменистой части (см. рис. 49 ). Это просветление четко выявляется при не полностью пневматизированном сосцевидном отростке. При выраженной пневматизации отростка просветление, обусловленное бороздой сигмовидного синуса, четко не дифференцируется на фоне сосцевидных ячеек.
Независимо от пневматизации отростка задняя поверхность каменистой части четко контурируется; в наружном отделе она является передней стенкой борозды сигмовидного синуса. Глубокая, вдающаяся в каменистую часть борозда сигмовидного синуса дает на ее фоне дополнительный интенсивный контур.
При планировании операции на сосцевидном отростке необходимо уточнит минимальное расстояние от барабанной полости до передней стенки борозды сигмовидного синуса. На рентгенограмме височной кости в косой проекции барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым отверстием, поэтому расстояние измеряется между задним контуром последнего и передним контуром борозды; обычно оно достигает 12— 14 мм (рис. 51). Расстояние менее 10 мм расценивается как предлежание синуса (рис. 51 а). Хирург должен учитывать предлежание синуса из-за опасности его повреждения при операции и возможности распространения инфекции со среднего уха, осложняющегося развитием синус-тромбоза.
Менее достоверные данные могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования при определении другого варианта положения борозды сигмовидного синуса — латеропозиции (рис. 51б). Под лате-ропозицией синуса понимают значительное внедрение его борозды в боковую стенку черепа. Глубокая борозда на рентгенограмме дает более отчетливое лентовидное просветление, однако степень его, как и при средних вариантах глубины борозды, может быть уменьшена суммацией с резко пневматизированными барабанными и сосцевидными ячейками. Кроме того, клиническое и анатомо-рентгенологическое понятие латеро- позиции не полностью совпадает. Клиницисты под латеропозицией синуса подразумевают два варианта: первый, когда глубокая борозда приводит к значительному истончению кости соответственно дну борозды, второй, когда плоская мелкая борозда расположена на кости малой толщины. При этих вариантах, из которых тол ко первый рассматривается анатомами и рентгенологами как латеропозиция, опасность прободения дна борозды синуса при операции одинакова. Поэтому оба указанных варианта в отоларингологии расцениваются как латеропозиция синуса.
Рис. 52. Схематическая зарисовка распила височной кости (а). Рентгенограмма (б) и схема (в) височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу).
19 — наружный слуховой проход; 21 — сосцевидный отросток; 23 — верхний край каменистой части височной кости; 24— отверстие и канал внутреннего слухового прохода; 24а — лицевой нерв; 24б— преддверно-улитковый нерв: 37 — каменисто-затылочный синхондроз; 45 — «ядро» костного лабиринта; 46 — верхушка каменистой части височной кости; 47 — сосцевидная пещера; 54 —барабанная полость со слуховыми косточками; 55 — барабанная крыша; 56 — дугообразное возвышение; 57 — тройничное вдавление; 58 — полукружные каналы; 58а — передний;, 58б—латеральный; 59 — улитка; 60 — сонный канал; 60а — вертикальная часть сонного канала; 61 —слуховая труба. Канал лицевого нерва обозначен штриховыми линиями, преддверье — обозначено звездочкой.
На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции нередко определяется канал сосцевидной вены-выпускника (рис. 51 а;обозначен тройной стрелкой), имеющий вид изогнутого с четкими, интенсивными контурами лентовидного просветления. Внутреннее отверстие канала сосцевидной вены-выпускника обычно обнаруживается в средней трети борозды сигмовидного синуса. Возможно и более высокое расположение внутреннего отверстия на границе с бороздой поперечного синуса. Это необходимо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный канал сосцевидной вены-выпускника может
попасть в операционное поле, в связи с чем возможно его ранение.
Наружное сосцевидное отверстие канала сосцевидной вены-выпускника,открывающееся у основания сосцевидного отростка или в области затылочно-сосцевидного шва, выявляется на рентгенограммах менее четко.
На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции при высоком стоянии луковицы яремной вены яремная яма, в которой она залегает, определяется в виде просветления с четким выпуклым верхним контуром, расположенным под проекцией слуховых проходов (рис. 51 в). Высокое стояние луковицы яремной вены учитывается хирургом при планировании операции.
В этой же проекции отчетливо дифференцируется височно-нижнечелюстной сустав.
Поперечная проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в поперечной проекции (рис. 52б) каменистая часть дает интенсивную неоднородную тень и видна на всем протяжении от верхушки до основания без проекционных наслоений и искажений. По верхнему краю каменистой части височной кости (23) прослеживается: у основания — уплощение, соответствующее барабанной крыше (55), медиальнее — дугообразное возвышение (56), у верхушки — тройничное вдавление (57). Под барабанной крышей видны барабанные ячейки каменистой части, а еще ниже, при выходе в краеобразующий отдел, под затылочной чешуей располагается сосцевидный отросток с воздухоносными клетками (21). Под дугообразным возвышением отчетливо определяется «ядро» костного лабиринта (45), на фоне которого хорошо прослеживаются линейные просветления двух полукружных каналов (58): переднего (вертикального) и латерального (горизонталь ного), сливающихся в области преддверия. Медиально и книзу от преддверия имеется просветление спираль ного канала улитки (59), а медиально и кверху прямолинейное лентовидное просветление внутреннего слухового прохода (24), которое не достигает верхушки каменистой части. В области верхушки, ниже внутреннего слухового прохода, расположено менее четкое, но более широкое просветление сонного канала (60), а еще ниже — узкое, четко очерченное лентовидное просветление каменисто-затылочного синхондроза (37), заканчивающегося у рваного отверстия.
Височно-нижнечелюстной сустав, проецирующийся ниже каменистой части кпереди от сосцевидного отростка, значительно проекционно искажается и поэтому не подлежит рентгеноанатомии.
Рис. 53. Рентгенограмма и схема височной кости в осевой проекции (по Майеру). 15 — передний контур каменистой части височной кости; го — задний контур каменистой части височной кости; 24 — внутренний слуховой проход; 46 — верхушка каменистой части; 47 — сосцевидная пещера; 54 — суммированное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками; во — сонный канал.
Осевая проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в осевой проекции (рис. 53) правильность укладки проверяют по проекционному совпадению изображения барабанной полости с наружным слуховым проходом исследуемой стороны. Каменистая часть значительно проекционно удлинена и дает интенсивную неоднородную тень с четкими контурами на границе средней и задней ямок черепа (15, 20). В области задней ямки черепа определяются лямбдовидный, теменно-сосцевидный и затылочно-сосцевидный швы. В области основания каменистой части к заднему контуру прилежит лентовидное просветление, обусловленное бороздой сигмовидного синуса.
На основание каменистой части проекционно наслаиваются воздухоносные сосцевидные ячейки, под которыми прослеживается более крупное неправильной формы просветление, соответствующее сосцевидной пещере (47).
Книзу и кпереди от сосцевидной пещеры, на уровне «ядра» костного лабиринта дифференцируется неоднородное просветление овал ной формы с четкими ровными контурами, представляющее собой суммарное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками (54).
В области верхушки каменистой части, ближе к ее переднему контуру, прослеживается продолговатой формы четко очерченное просветление, обусловленное сонным каналом (60). Над ним, ближе к заднему контуру, определяется аналогичное просветление, являющееся отображением внутреннего слухового прохода (24). Несколько кпереди от верхушки каменистой части височной кости располагается проекционно увеличенный височно-нижнечелюстной сустав.
Теги: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения, каменистая часть
234567 Начало активности (дата): 25.01.2017 09:54:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения
12354567899
