23.06.2014
Лечение синдрома плечелопаточного периартрита
Синдром плечелопаточного периартрита протекает с выраженным болевым синдромом, различной степенью ограничения объема движения в суставе и отличается упорным течением.
Синдром плечелопаточного периартрита - полиэтиопатогенетическое заболевание, которое характеризуется стойкими дегенеративными изменениями паракапсулярных тканей плечевого сустава и разнообразными клиническими проявлениями. Это заболевание протекает с выраженным болевым синдромом, различной степенью ограничения объема движения в суставе и отличается упорным течением.
Причинами его возникновения принято считать микротравматические повреждения капсулы, имеющие место при циклических нагрузках, травму плечевого сустава, осложненную разрывом ВМП, при которых развивается синдром акромиально-бугоркового соударения, а также такие заболевания, как ревматоидный артрит и диабетическая артропатия. При этом критерием успешности проведенных лечебных мероприятий является снижение или подавление болевых ощущений, увеличение амплитуды движений.
Введение.
Обычный комплекс мероприятий для лечения этой патологии в поликлинических условиях (назначение средств нестероидной противовоспалительной терапии, лечебная гимнастика, изредка - блокады "по точкам" и некоторые другие неинвазивные методы) часто бывает недостаточен. Болевые ощущения в плече сохраняются примерно у половины больных, способствуя развитию мышечной контрактуры, что в значительной мере нарушает функцию конечности и трудоспособность. В поисках адекватного лечения эти пациенты нередко мигрируют от одного врача к другому. Как правило, круг этих специалистов составляют терапевт, невропатолог, травматолог или хирург при одном постоянном участнике - реабилитологе (врач ЛФК).
К тому же, "чистые" плечелопаточные периартриты в поликлинической практике редки. Часто они сочетаются с шейным остеохондрозом (синдром "шея - плечо", синдром "плечо - кисть", брахиальный плексит) или расцениваются как последствия ушиба плечевого сустава, что еще в большей степени затрудняет поиск эффективных методов воздействия на источник болей и тугоподвижности. В таком случае лечение может длиться неделями и месяцами. В дальнейшем болевая контрактура превращается в десмогенную, т.е. неспецифические воспалительные изменения поражают не только периартикулярную ткань, но и ряд околосуставных сумок, в том числе синовиальную оболочку сустава. Суставная капсула, пораженная спаечным процессом, сокращается и уменьшается в объеме. Развивается так называемое замороженное плечо, или адгезивный капсулит, который характеризуется ночными болями и почти полной утратой движений в плечевом суставе. Боли становятся мучительными, нарушают сон, иррадиируя на наружную поверхность плеча, область локтевого сустава, кисть.
Адгезивный капсулит наиболее тяжело поддается лечению. В тех случаях, когда трудно определить причину, говорят об идиопатическом адгезивном капсулите. Гистологически при этом определяются асептическое воспаление периартикулярных тканей, уплотнение капсулы сустава и ее фиброзное перерождение. Макроскопически отмечается значительное количество спаек, как в самом суставе, так и в околосуставных образованиях и сумках. В результате полость плечевого сустава значительно уменьшается в объеме, суставная капсула становится настолько ригидной и болезненной, что активные и пассивные движения в суставе практически невозможны.
Нередко такие больные направляются на стационарное лечение, которое мало чем отличается от амбулаторного. Слабая эффективность и безуспешность консервативных мероприятий заставляют ортопеда обратиться к поиску более действенных способов преодоления плечелопаточного болевого синдрома и контрактуры.
Для этого иногда применяют насильственную мобилизацию (редрессация) плечевого сустава под наркозом или под проводниковой анестезией. Однако при производстве этой манипуляции существует реальная опасность перелома плечевой кости, разрыва мягкотканных образований, а в постнаркозном периоде наступает рефлекторный спазм мышц и сухожилий, что в значительной мере затрудняет применение лечебной физкультуры и приводит к рецидиву заболевания.
Для лечения синдрома плечелопаточного периартрита следует применять комплекс мероприятий, в основе которых лежит современное понимание патогенеза этого страдания, который в значительной мере обусловлен анатомо-биомеханическими особенностями строения сустава.
Концепция патобиомеханических изменений в плечевом суставе
Смысл этой концепции сводится к тому, что в сухожильно-мышечном и связочном комплексе плечевого сустава происходят дегенеративные изменения, которые определяются возрастом или тяжелой работой. При этом нарушается ось вращения головки плеча в суставной впадине, смещаясь либо выше, либо ниже центра вращения на 2-3 мм, что вполне достаточно для создания препятствий скольжению в подакромиальном пространстве сухожилия надостной, подостной и малой круглой лопаточной мышц (вращательная манжета плеча - ВМП). К тому же внутри - и околосуставные порции длинной головки бицепса подвергаются дегенеративным изменениям, поскольку их анатомическое соседство с ВМП очевидно. В результате продолжающегося механического воздействия в сухожилии ВМП возникает протрузионный тендинит, вплоть до полного дегенеративного разрыва манжеты. Это явление может сопровождаться бурситом не только в подакромиальной, но и в подклювовидной, поддельтовидной, дистальной дельтовидной сумке. В результате снижается стабилизирующая функция сухожильного аппарата. В частности, может также страдать депрессорная функция сухожилия длинной головки бицепса.
Таким образом, повреждение основного динамического центратора - надостной мышцы и уменьшение стабилизирующего действия сухожилия длинной головки бицепса приводят к нарушению динамической конгруэнтности головки плеча в суставной впадине. Последняя оказывается в верхней, реже - в нижней позиции по отношению к центру вращения суставной впадины плечевого сустава. Это является причиной соударения головки плеча в момент движения с различными околосуставными образованиями. В частности, передненаружная часть акромиона вступает в конфликт с местом прикрепления к большому бугорку плечевой кости или с нижненаружной частью клювовидного отростка и некоторыми другими точками сустава. Описанное явление носит название импинджемент-синдрома (impingement-syndrome).
С учетом принятой концепции мы стремимся к снятию болевого синдрома и воспалительных явлений в точках возникновения механических препятствий скольжению сухожильно-мышечных образований в узком околосуставном пространстве, ответственных за вращение головки плеча в суставной впадине. Дальнейшим активным применением ЛФК вновь формируется скользящий механизм ВМП и закрепляется новый динамический стереотип движений.
Устранению болей наилучшим образом соответствует новокаиновая блокада периартикулярных тканей. Новокаин вводится в полость плечевого сустава, околосуставные сумки, сухожильно-мышечные образования, управляющие процессом центрации головки плеча в суставной впадине. При этом новокаин омывает концевые ветви нервов плечевого сустава и их окончания, ответственные за двигательную и чувствительную сферы плечевого сустава. Добавление небольших доз кортикостероидных препаратов во вводимую жидкость способствует подавлению воспалительной и пролиферативной реакции тканей, подвергающихся трению и ударному воздействию.
Цель нашего комплекса мероприятий - достижение наиболее безболезненного объема движений в плечевом суставе с сохранением силы и выносливости при плечелопаточном периартрите.
Клинические формы плечелопаточного периартрита
Пациенты с импинджемент-синдромом редко обращаются к врачу при начальных проявлениях заболевания. Только после того, как они убедятся, что боли со временем и с устранением физической нагрузки не проходят и все попытки преодолеть болевую контрактуру тщетны, следует обращение за медицинской помощью.
Плечелопаточный периартрит на ранних стадиях проявляет себя субъективными ощущениями в виде болей в плечевом суставе, появляющимися при работе с руками, поднятыми вверх (например, у штукатуров), а также ночных болей. На этом этапе определяется симптом "дуги" или "арки болезненного отведения", когда пациент, совершая отведения пораженной конечностью, ощущает боль в амплитуде в пределах от 40-60 до 120-160о активной абдукции. Это указывает на то, что происходит соударение большого бугорка плечевой кости и передненаружного края акромиона и коракоакромиальной связки. Между этими образованиями ущемляется место прикрепления вращательной манжеты плеча, что проявляет себя болезненной пальпацией в зоне проекции большого бугорка. Подобные точки соударения могут наблюдаться в подклювовидной области (подклювовидный импинджемент), в проекции суставной щели по задней поверхности плечевого сустава (задний гленогумеральный импинджемент). Боль также может наблюдаться при крайней наружной ротации, особенно в позиции отведения. Внутренняя ротация может быть болезненной и, в результате этого ограниченной. Лопатка при плечелопаточном периартрите имеет свойство перемещаться вместе с плечом уже при 40-60 абдукции. Нередко, внутренний ее край выступает над окружающими тканями, которые в значительной мере гипотрофичны. При этом определяются болезненные мышечные уплотнения, чаще в области брюшка надостной, подостной и малой круглой мышц.
Вышеописанная симптоматика той или иной степени выраженности наблюдается у большинства пациентов при сохранении активного объема движений. На рентгенограммах, как правило, костных изменений не выявляется за исключением резкого сужения или отсутствия подакромиального пространства. Наличие признаков артроза акромиально-ключичного сочленения - весьма относительный признак неблагополучия в пораженном плечевом суставе.
Причиной плечелопаточного периартрита также может стать дефект вращательной манжеты плеча травматического генеза. Такие разрывы достаточно легко образуются на фоне дегенеративных изменений сухожильной ткани, а также от циклических нагрузок на верхнюю конечность. Для таких пациентов характерен симптом "падающей руки" при абдукции до 90о.
Отсутствие активных и весьма болезненных пассивных движений в плечевом суставе при тех же самых клинических проявлениях указывает на то, что в периартикулярных тканях и в синовиальной оболочке развивается или уже развился адгезивный капсулит - наиболее тяжелая форма этой патологии ("замороженное плечо").
Итак, формы клинических проявлений плечелопаточного периартрита условно можно разделить на две большие группы:
1. Больные с преимущественными проявлениями синдрома акромиально-бугоркового соударения, у которых преобладает боль при сохранении хотя и ограниченных, но активных движений.
2. Больные с устойчивой болевой контрактурой при невозможности совершать пассивные движения, т.е. с признаками адгезивного капсулита ("замороженное плечо")
Плечелопаточный периартрит может протекать у многих больных на фоне выраженных невротических реакций. Возникают ли эти неврозы из-за болевого синдрома, а также снижения трудоспособности? Прямую связь между этими состояниями обнаружить невозможно. Однако несомненно то, что психогенный фактор влияет на усиление мышечной контрактуры. Сочетание невроза и плечелопаточного периартрита у ряда больных дало повод некоторым исследователям использовать такой термин, как "периартритическая личность".
У подавляющего числа пациентов устранения болевого синдрома удается достигнуть применением средств неспецифической противовоспалительной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтическим лечением. Из медикаментозных средств широко используются такие препараты, как аспирин, диклофенак и др., которые подавляют воспалительную реакцию периартикулярных тканей и таким образом воздействуют на болевой синдром. Параллельно должна проводиться лечебная физкультура по специальной программе, направленная на увеличение безболезненного объема движений. В лечении плечелопаточного периартрита также могут быть использованы такие виды физиотерапевтического воздействия, как тепло, холод, массаж, акупунктура, пульсовая электромагнитная терапия. Однако эффективность этих методов, по оценкам многих исследователей, сомнительна. Важно, чтобы эти виды лечения проводились с самого начала и одновременно.
Если проводимое лечение безуспешно в течение 15-20 дней, то полезно прибегнуть к устранению болевой контрактуры плечевого сустава серией новокаиновых блокад в периартикулярные ткани, а при адгезивном капсулите использовать внутрисуставное введение этого анестетика.
Применение кортикостероидов как дополнительная мера может использоваться только опытными специалистами. Наиболее эффективно местное применение этих препаратов в виде инъекций в околосуставные сумки и полости тканей, окружающих сустав, одновременно с производством новокаиновых блокад.
Техника производства периартикулярной новокаиновой блокады
В большинстве случаев, по согласованию с врачом ЛФК, лечение плечелопаточного периартрита начиналось с периартикулярной ("трехточечная") новокаиновой блокады, по разработанной нами методике.
Больной садится на стул с выпрямленным корпусом и опущенными вдоль тела руками. В этом положении определяются места блокирования. Это передненаружный край акромиона и область субакромиальной сумки, а также проекция внесуставной порции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы на передней поверхности плечевого сустава, мышечно-сухожильные части подостной и круглой мышц сзади в области шейки суставного отростка лопатки. Ввиду высокой плотности тканей плечевого сустава лучше пользоваться 5-10-граммовым шприцем для усиления гидравлического воздействия на них. Применяют 0,5-1-проц. новокаин. После обработки кожи первую инъекцию делают в подакромиальное пространство, непосредственно в субакромиальную сумку по наружной или даже задненаружной поверхности акромиона, легко определяемого при помощи пальпации. Ощущение легкого "провала" сигнализирует о том, что кончик иглы находится в сумке. Если у пациента имеется субакромиальный бурсит, что бывает видно клинически или в момент инъекции, в шприце может появиться серозная жидкость с небольшими "хлопьями". В этом случае можно произвести лаваж сумки, введя в нее дополнительно иглу. После лаважа вводят 4-5 мл обезболивающего раствора в смеси с гидрокортизоном или кеналогом.
Вторую инъекцию производят в область биципитальной канавки. Эта зона определяется при наружной ротации плеча и предплечья, на передней поверхности сустава в виде довольно болезненного участка или продолговатого углубления длиной до 3-5 см. Нужно стараться попасть в тесное пространство оболочки сухожилия длинной головки бицепса, а не в само сухожилие во избежание его некроза. Здесь к новокаину также примешивают гидрокортизон или кеналог. Затем верхнюю конечность выводят в вертикальное положение, лучше путем переднего сгибания плеча, поскольку отведение руки вызывает сильную боль. В таком положении пальпируют шейку лопатки и рядом ее наружный край, в области которого производят последнюю инъекцию с остатком кеналога или гидрокортизона в зоне проекции круглой подлопаточной мышцы.
Дополнительные места блокирования периартикулярных тканей плечевого сустава - надлопаточный нерв и болезненное уплотнение брюшка надостной мышцы, подклювовидная и поддельтовидная области.
Однако эти точки введения анестетика с кортикостероидными препаратами мы рассматриваем как дополнительные и обычно прибегаем к этим инъекциям при сохранении болевых ощущений к моменту повторной блокады.
Наши клинические наблюдения показали, что наиболее эффективные результаты в подавлении болевой контрактуры плечевого сустава получены при выполнении двух, максимум трех блокад с кортикостероидными препаратами в течение 30 дней. Повторную блокаду полезней использовать для контрастирования плечевого сустава. Цель рентгенконтрастного исследования - выявление признаков дефекта вращательной манжеты плеча, повреждения Банкарта, т.е. топическое определение источника болей и выработка показаний к хирургическому лечению
Ведение больных после производства новокаиновых блокад
Болевой синдром, уменьшение воспалительных явлений происходят в сроки от 3 до 10 дней. Но уже со 2-го дня после блокады необходимо начинать легкие маятниковые упражнения с наклоном туловища вперед под углом 30о. Это позволяет головке плеча, не соприкасаясь с акромионом, вращаться с определенной амплитудой. Объем вращений ограничивается первыми признаками боли. В этом же положении производятся приводяще-отводящие движения плеча с согнутым локтевым суставом до 90о. Также производится переднее сгибание и разгибание плеча с выпрямленным туловищем. С 3-5-го дня эти же движения отрабатываются уже с грузом от 200 до 500 г.
Плечелопаточный болевой синдром часто сочетается с возрастными изменениями в шейном отделе позвоночника, отмечается наличие болезненных мышечных уплотнений в области шеи, лестничной, ромбовидной, надостной, подостной, и дельтовидной мышц. Это служит показанием к проведению постизометрической релаксации. При помощи приемов мануальной терапии проводится снятие "функциональных блоков" в шейном и грудном отделах, что способствует дополнительному расслаблению сухожильно-мышечного аппарата плечевого пояса.
После этих манипуляций (новокаиновая блокада + ЛФК) у пациентов отмечается заметное улучшение: в значительной мере купируется болевой синдром, исчезают двигательные и чувствительные расстройства в пальцах кисти, наступает достаточная релаксация мышц, что позволяет начать применение программы физической реабилитации, состоящей из активно-пассивных маятниковых и маховых движений пораженного сустава, которые проводятся в течение недели. По достижении увеличения безболезненной амплитуды движений начинаются активные резистивные упражнения для пораженной конечности, цель которых - достижение максимального отведения и наружной ротации плеча. Для увеличения силы мышц больным предлагаются упражнения с отягощением и резиновым бинтом.
Полное восстановление объема движений и подавление болевого синдрома происходит примерно у 70 проц. пациентов в среднем через 4-5 недель.
У некоторых пациентов в той или иной мере могут сохраняться болевой синдром и контрактура и особенно страдать наружная ротация в позиции крайнего отведения (суммарный дефицит объема движений колеблется в пределах от 20 до 80о). Еще у 10-15 проц. больных могут иметь место рецидивы болей и контрактуры в области пролеченного плечевого сустава, как в ранние сроки, так и в течение нескольких лет. При сохранении остаточной контрактуры и резидуальных болей, а также при рецидивирующем течении плечелопаточного периартрита пациентам предлагалось оперативное лечение. В этом случае контрастирование сустава, выполненное одновременно с новокаиновой блокадой, помогает в определении показаний к хирургическому лечению.
Необходимо отметить, что длительная утрата трудовых навыков в быту и на производстве, часто связанная с уменьшением личного дохода наших больных, служит дополнительным стимулом для поиска ими более активных методов лечения "адгезивного" капсулита.
Хирургическое лечение
Развитие концепции акромиально-бугоркового конфликта (импинджемент-синдром), являющегося главным звеном в патогенезе плечелопаточного периартрита (И.Крупко, 1959; О.Прудников, 1988; С.Neer, 1972), позволило шире и успешнее применять хирургическое лечение этой патологии. Смысл этой концепции сводится к возникновению циклического соударения между передненаружной частью акромиона, коракоакромиальной связкой (т.н. коракоакромиальная арка) и большим бугорком плечевой кости, к которому прикрепляется сухожилие ВМП. В результате развиваются дегенеративные изменения в месте прикрепления ВМП, завершающиеся образованием дефектов в тканях, разделяющих подакромиальную сумку с полостью плечевого сустава. При этом возникает асептическое воспаление самой сумки и синовиальной оболочки плечевого сустава, образуются спайки в подакромиальном пространстве с чувствительными нервными окончаниями. Все эти изменения приводят к развитию болевого синдрома и образованию контрактуры плечевого сустава.
Выдвинув концепцию акромиально-бугоркового конфликта, С.Neer в 1972 г. предложил метод хирургического лечения плечелопаточного периартрита - субакромиальную декомпрессию, которая заключается в удалении передненаружного края акромиона и резекции коракоакромиальной связки. Часто она дополняется хирургической обработкой и швом дефекта ВМП (О.Прудников, 1988). Операция предназначена для создания условий свободного скольжения сухожильной части наружных ротаторов в субакромиальном пространстве. Все это способствует подавлению болевого синдрома и устранению контрактуры. Данное оперативное вмешательство получило широкое распространение за рубежом.
Однако не у всех больных хирургическое лечение достигает поставленных целей. У ряда пациентов сохраняется болевой синдром с ограничением отведения и наружной ротации плеча. Причиной этого являются технические ошибки: несостоятельность шва между прикреплением дельтовидной мышцы к краю акромиона, повреждение двигательных ветвей аксиллярного нерва. У отдельных больных операция субакромиальной декомпрессии оказывалась безуспешной из-за ошибочного диагноза. При последующем наблюдении у них выявлялась скрытая нестабильность плечевого сустава.
На результат операции также влияют способ предшествующего консервативного лечения, возраст больного и состояние сухожилий вращательной манжеты плеча. Например, излишнее увлечение местным введением кортикостероидных препаратов может стать причиной некроза сухожильной ткани. В пожилом возрасте также может иметь место жировое перерождение надостной мышцы.
Таким образом, на исход оперативного лечения влияют не только техника операции, но и достоверная диагностика патологического процесса. В связи с этим кафедрой травматологии и ортопедии ВМА разработана система углубленной диагностики и хирургического лечения плечелопаточного периартрита при безуспешности применения консервативных методов.
Показания к оперативному лечению
Кандидатами на хирургическое лечение можно считать пациентов, имеющих следующий анамнез:
1. Сохраняющийся плечелопаточный болевой синдром и контрактура, отсутствие эффекта от серии периартикулярных и внутрисуставных блокад с двух- и даже трехкратным применением кортикостероидов в течение 6-8 недель;
2. Частые рецидивы синдрома плечелопаточного периартрита в течение 6 и более месяцев на фоне проводимого лечения (новокаиновые блокады, лечебная гимнастика и медикаментозная терапия).
3. Дефект вращательной манжеты плеча, подтвержденный рентгенологическим исследованием
При этом учитывается безуспешность выполнения программы лечебной гимнастики у пациентов с хорошей мотивационной установкой.
Необходимо принимать во внимание возраст больного и его профессию, длительность пребывания на больничном листе. Обычно на оперативном лечении настаивают больные в возрасте 40 лет, у которых профессия связана с выполнением работ с поднятыми вверх руками, профессиональные спортсмены.
Итак, при сохраняющемся болевом синдроме и контрактуре плечевого сустава, значительно нарушающих качество жизни и трудоспособность больного, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Послеоперационное ведение
После операции субакромиальной декомпрессии при отсутствии шва дефекта вращательной манжеты плеча назначается лечебная гимнастика в виде пассивных движений и в том объеме, при котором пациента не беспокоит боль в послеоперационной ране. После стихания послеоперационных болей начинаются активные движения верхней конечности по обычной программе лечебной физкультуры. Занятия спортом разрешаются не менее чем через 3 месяца.
После выполнения шва ВМП при небольших дефектах в послеоперационном периоде рука подвешивается на мягкой повязке. При восстановлении больших дефектов нами использовалась мягкая отводящая шина, обеспечивающая абдукцию в 45о, в течение 4 недель. Пассивные начинаются на 4-й день после операции. Через 4-6 недель выполняются активные движения, а также упражнения для изометрического напряжения. В этот период начинаются движения, связанные с бытовой активностью, однако плечо должно находиться в состоянии приведения. Через 12 недель разрешается полная бытовая нагрузка.
У 95-97 проц. больных происходит уменьшение болевого синдрома. Однако восстановление активной абдукции и силы напрямую зависит от размеров дефекта ВМП. При небольших разрывах достижение активной абдукции больше 140-150о можно считать удовлетворительным. При восстановлении массивных разрывов (диаметром больше 5 см) такой результат имеет место примерно у 30 проц. пациентов. Уменьшение же болевых ощущений может быть получено применением консервативных методов описанных нами.
Через 12 недель пациент может начать более активное использование плечевого сустава, избегая больших нагрузок и резких неожиданных усилий. Здесь уместна параллель между восстановлением передней крестообразной связки и ВМП. И та и другая выдерживают большие функциональные нагрузки, которые должны быть устранены на период восстановительного лечения в течение 6-12 месяцев.
При адгезивном капсулите срок восстановления объема движений растягивается до 16-18 недель, зависит от степени повреждения анатомических структур в плечевом суставе. Необходимо добавить, что полное восстановление функции в смысле возращения силы, выносливости верхней конечности при адгезивном капсулите может происходить и в течение более длительного времени.
К сожалению, не все хирургические вмешательства при синдроме плечелопаточного периартрита увенчиваются успехом. Осложнения, проявляющие себя болевым синдромом, ограниченной функцией могут быть обусловлены различными причинами.
Несостоятельность дельтовидноакромиального шва возникает в результате воздействия чрезмерного и неожиданного напряжения на линию послеоперационных швов или при недостаточно прочном восстановлении места прикрепления сухожилия дельтовидной мышцы к передненаружному краю акромиона. Если этот диагноз не вызывает сомнений, необходима срочная повторная фиксация сухожилия ВМП.
Ранее не выявленные переломы акромиальной кости и неадекватная акромиопластика (чрезмерно большое удаление костной массы) также являются причинами болевого синдрома. Переломы акромиального отростка могут возникать во время грубых манипуляций долотом при акромиопластике.
Образование рубцовых спаек в подакромиальном пространстве проявляется признаками остаточного субакромиального конфликта, периартрита, сопровождавшегося контрактурой. Консервативными мероприятиями, главным из которых является лечебная физкультура, это осложнение удается преодолеть
Сращения разрыва ротаторов может не произойти, если шов дефекта ВМП ошибочно выполнен на утолщенных тканях субакромиальной сумки. Также может иметь место рецидив разрыва ротаторов. В обоих случаях необходимо рассмотреть возможность повторного хирургического вмешательства.
Иногда при мобилизации и транспозиции кпереди сухожилия надостной и подостной мышцы с отделением их от капсулы сустава может произойти повреждение надлопаточного нерва, поскольку он находится в непосредственной анатомической близости с суставным отростком лопатки.
Одно из серьезных осложнений хирургического лечения синдрома плечелопаточного периартрита - развитие инфекции послеоперационной раны, которое необходимо подавить как можно быстрее, поскольку оно может перейти в хроническую форму и протекать по типу артрита крупного сустава. Имеющиеся свищи и затеки радикально иссекаются. В этом случае функция сустава зависит от остаточной силы мышц, вовлеченных в воспалительный процесс.
Болевой синдром после выполнения операции субакромиальной декомпрессии может быть также обусловлен цервикальной дископатией, умеренным артрозом плечевого или ключично-акромиального сустава. Тщательная предоперационная диагностика позволяет избежать этих осложнений.
Необходимо помнить, что повторные оперативные вмешательства при плечелопаточном периартрите редко улучшают функциональный результат, достигнутый после первой операции, однако способствуют снижению болевого синдрома.
В целях профилактики осложнений при хирургическом лечении плечелопаточного периартрита, особое внимание, разумеется, следует уделять точной диагностике и рациональному планированию операции таким образом, чтобы не подвергать пациента повторному вмешательству.
Заключение
Итак, синдром плечелопаточного периартрита - это заболевание, сочетающее в себе два постоянных компонента: поражение вращательной манжеты плеча и ударный конфликт, которые являются ответственными за боль и контрактуру плечевого сустава. В основном эта патология поддается консервативному лечению. Но если консервативные мероприятия не приводят к успеху в течение 5-6 недель, то пациенту имеет смысл предложить операцию. Выбор метода оперативного вмешательства определяется преимущественным поражением того или иного анатомического образования, так или иначе влияющего на мобильность плечевого сустава. Планирование оперативного вмешательства требует тщательного рентгенологического обследования пациента, которое подтверждает предположение хирурга о наличии повреждений ВМП и указывает на механические причины, препятствующие их работе. Точный диагноз и соответствующий метод оперативного вмешательства определяют ее результат.
В известной степени на исход операции влияет также возраст больного, анамнез (наличие тяжелой соматической патологии), предшествующее местное применение стероидных препаратов, сила ротаторов.
Активному пациенту при остром разрыве ВМП показано раннее хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить оптимальные мобильность и силу верхней конечности. Однако примерно половину всех хронических разрывов можно успешно лечить и без операции. Если необходимо хирургическое вмешательство, точная идентификация характеристик разрыва определяет выбор простейшего метода восстановления. Сложные методы репарации необходимы лишь в редких случаях, если вообще в них возникает необходимость. После восстановления дефекта сухожилия ВМП, примерно у 95 проц. пациентов происходит уменьшение боли и тугоподвижности. Только отдельные пациенты с массированными разрывами встречают определенные трудности при восстановлении активной мобильности плечевого сустава.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 23.06.2014 12:10:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567
