МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Целеустремленное и методически правильно выполненное рентгенологическое исследование пищевода — залог успешной диагностики как органических, так и функциональных его заболеваний. Оно является частью исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и должно проводиться только после тщательного изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей. Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством бариевой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследование грудной клетки и брюшной полости, при котором оценивают состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных полей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищевода, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка. Далее с помощью одного — двух глотков бариевой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта глотания и пищевода.
В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл воды), однородность и мелкую дисперсность которой обеспечивают путем тщательного перемешивания механическими смесителями типа «Воронеж» или кипячением. Регулируя содержание воды, получают бариевую взвесь другой консистенции: жидкую, более густую или бариевую пасту. Применение каждой из них определяется диагностическими задачами. Жидкая бариевая взвесь в нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, либо о нарушении пропульсивной способности пищевода [Каган Е. М., 1968; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. Вследствие этого жидкую бариевую взвесь используют для определения проходимости пищевода и состояния его тонуса.
Стандартная бариевая взвесь имеет консистенцию негустой сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продвижение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому такую взвесь можно использовать для изучения как морфологии, так и двигательной активности пищевода. При полутугом заполнении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бороздах между складками и способствует получению их прямого изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой оболочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол [Грановская Ф. М. и др., 1967] или минеральные масла [Zaino С, Beneventano Т., 1977].
Гусгая бариевая взвесь, или паста, неравномерно контрастирует пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и грубое усиление моторики. При этом невозможно выявить тонкие анатомические изменения, затруднено исследование рельефа слизистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета бариевая взвесь такой концентрации может вызвать неприятные ощущения у больного и помешать проведению полноценного исследования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого заполнения глотки и верхнего отдела пищевода с целью обеспечить лучшую визуализацию этих быстро опорожняющихся отделов, предварительно убедившись в отсутствии выраженных сужений или нарушений акта глотания.
Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного опухолью, инородным телом или спазмом, применяют желатиновые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие другое контрастное вещество (холевид, телепак и др.), а также смоченные бариевой взвесью кусочки алтейного корня. Контрастное вещество при этом недолго задерживается над сужением и после растворения капсулы или таблетки обычно проходит суженный участок, не причиняя особых беспокойств больному.
Применение водорастворимых контрастных веществ на основе диатризоатов (гастрографин, урографин, верографин и др.) ограничено из-за малой интенсивности даваемой ими тени, быстрого прохождения но пищеводу и низких адгезивных свойств, в связи с чем затруднено изучение рельефа. Они показаны при обтурации пищевода или ого перфорации [Щербатенко М. К. и др., 1983]. При попадании этих препаратов в бронхиальное дерево могут возникнуть химические пневмонии и отек легкого. Из-за гиперос мотического эффекта их обычно не назначают детям.
При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Маллори — Вейсса, распадающаяся опухоль, изъязвления) в барий добавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно во время просвечивания [Ominsky S., Margulis A., 1981]. При загрудинных болях неясной природы для установления связи выявленной дискинезии с эзофагитом определяют чувствительность нижнего отдела пищевода к кислоте. Для этого к 15 мл стандартуой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к 1/3 стакана бариевой взвеси — 1/2 чайной ложки лимонной кислоты [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контрастной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе возникают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных препаратов (гидрокарбонат натрия).
Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ингаляции или инсуффляции, а используя катетер, им можно контрастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Используют также пасту, состоящую из равных количеств танталового порошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество, не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно задерживаясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет произвести тщательное изучение стенок и контуров.
Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными маслами или водой. Существует много способов получения пневморельефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой бариевой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960; Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов [Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение «шипучих» смесей или введение воздуха через зонд. С этой же целью используют последовательное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды [Goldstein Н. et al., 1976].
Рентгенологическое исследование пищевода включает просвечивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ различных моментов исследования с помощью разнообразных методик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ведущей методикой исследования является рентгеноскопия, поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и постоянно меняющуюся картину функционирующего пищевода в условиях, максимально приближенных к физиологическим, и судить не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, но и, что не менее важно, о функции органа. Во многих случаях диагноз может быть установлен уже на основании результатов просвечивания. Его возможности значительно возрастают при использовании усилителей рентгеновского изображения и рентгенотелевидения. Рентгенография (обзорная и с помощью прицельных снимков) позволяет зафиксировать и детально проаналидировать изменения, обнаруженные при просвечивании, уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невидимых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, структура поверхности патологического образования, небольшое варикозное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения (кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.). С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки, диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глубокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку.
Применение рентгенокинематографии, которая является ценной дополнительной методикой изучения как функции, так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических трудностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных. Этих недостатков лишена видеомагнитная запись, которую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечиванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не заменяют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгенографии.
Компьютерная томография на основе рентгеновского излучения или ядерно-магнитного резонанса открывает дополнительные возможности в исследовании пищевода. Главным достоинством этой новой методики является возможность с ее помощью уточнить характер роста и распространенность опухолей пищевода, а также разграничить патологические изменения в окружающих тканях.
При рентгенологическом исследовании пищевода следует учитывать, что его изображение зависит от многих причин: функциональных и анатомических особенностей окружающих тканей, положения больного и проекции, в которой проводят исследование, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая, косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно использовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюллера и др.) и фармакологические препараты.
Оценку морфологического состояния пищевода следует производить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И., 1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячивания, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию. По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя изображение пищевода при разной степени заполнения, получают представление о функциональных характеристиках пищевода и его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинктеров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пищеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положении снижается скорость продвижения контрастного вещества, происходит более равномерное заполнение пищевода на большом протяжении, что способствует выявлению тонких морфологических изменений. Состояние физиологической кардии также более наглядно выявляется при исследовании в горизонтальном положении в косых проекциях.
При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вертикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. Последовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, форму и ширину его просвета, состояние контуров, характер спадения стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропустить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оценить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболочки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной бариевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пищевода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентгенограммах.
При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо продолжить исследование в горизонтальном положении в косых проекциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-желудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пассажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявленные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгенограммах, флюорограммах или другим способом.
Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических сужений пищевода широко используют фармакологические пробы. При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты (ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пищевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода [Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и основывается дифференциальная диагностика этого вида патологии и органических сужений дистального конца пищевода. Холинолитические препараты (атропин, метацин, бускопан) оказывают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышечный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, снимают спазмы [Гребнев А. Л., 1967; Моргенштерн А. 3., 1968; Рабухина Н. А., 1971; Niemann H. et al., 1970, и др.]. В связи с этим данные препараты применяют для уточнения характера двигательных расстройств в различных отделах пищевода, распространенности опухолевого процесса, при диагностике варикозно расширенных вен. При кардиоспазме наиболее эффективны миорелаксанты прямого нейротропного действия: нитроглицерин, но-шпа, папаверин [Власов П. В., и др., 1979, и др.].
В связи с анатомо-функциональными особенностями различных отделов пищевода и развивающихся в них патологических процессов необходим дифференцированный подход к применению методик рентгенологического исследования [Власов П. В. и др., 1976, и др. . Выбор методики исследования верхней трети пищевода определяется высокой двигательной активностью, в этих случаях следует применять специальные средства регистрации быстротекущих динамических процессов, адекватные особенностям моторики: видеомагнитную запись в условиях рентгенотелевидения, программированную флюорографию с использованием фотопленки шириной 70 и 100 мм. Хорошие результаты дает релаксационная фарингоэзофагография [Грановская Ф. М., 1965; Holtz S. et al., 1963, и др.]. В средней трети пищевода бариевая взвесь продвигается более медленно, поэтому при исследовании этого отдела эффективны стандартные методики исследования, двойное контрастирование и париетография. При исследовании нижней сфинктерной зоны большое значение имеют фармакологические и функциональные пробы, а также различные положения больного. При проведении рентгенологического исследования пищевода следует учитывать возрастные особенности больного.
Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 07.04.2013 12:17:00
234567 Кем создан (ID): 630
234567 Ключевые слова: рентген
12354567899
